On the issue of surgical tactics in acute pancreatitis

Full Text

Неудовлетворенность конечными результата­ми лечения больных острым панкреатитом по­буждает к поиску новых методов диагностики и терапии этого заболевания. Имея опыт хирурги­ческого лечения 201 больного с различными фор­мами панкреанекроза, мы пришли к заключению, что в классификации должно быть отражено со­стояние парапанкреатического клетчаточного пространства. Это связано со следующими момен­тами. Во-первых, обширное гнойно-некротичес­кое поражение забрюшинной клетчатки считает­ся одной из основных причин развития синдро­ма эндогенной интоксикации, ведущей к плюривисцеральному синдрому, что в ряде случаев заканчивается летальным исходом. Во-вторых, рас­пространенный воспалительный инфильтрат парапанкреатического пространства может иметь благоприятное (рассасывание) и неблагоприят­ное (абсцедирование) течение, что требует от врача проведения своевременных диагностичес­ких мероприятий по верификации осложнений послеоперационного периода. В-третьих, гнойное или инфильтративное (в виде плотного инфиль­трата) поражение может определять объемы хи­рургического вмешательства.

Предлагаем выделять следующие воспалитель­ные изменения парапанкреатической клетчатки.

По характеру поражения:

1. Инфильтративный парапанкреатит.
2. Серозный (геморрагический) парапанкре­атит.
3. Гнойный (некротический) парапанкреатит.

По распространенности:

1. Местный парапанкреатит (краниальнее на 2 см верхнего края железы, каудальнее — рас­пространяется не доходя до корня брыжейки по­перечной ободочной кишки).
2. Диффузный парапанкреатит (краниально — на уровне основного ствола левой желудочной артерии, каудально — распространяется на всю толщу корня брыжейки поперечной ободочной кишки).
3. Тотальный парапанкреатит (поражение па­рапанкреатической клетчатки от головки железы с захватом ретродуоденального пространства до области хвоста железы, а также распространение воспаления до диафрагмы и каудальнее корня брыжейки поперечной ободочной кишки с по­ражением параколической клетчатки).

Характер поражения забрюшинного простран­ства влияет на объем оперативного вмешатель­ства. Так, при местном инфильтративном пара­панкреатите достаточно обкалывание новокаино­во-антибактериальной смесью; кроме того, дре­нирование сальниковой сумки (при отсутствии гнойного поражения железы) можно выполнить с помощью 1—2 дренажей.

При серозном или гнойном поражении клет­чатки хирургические манипуляции должны быть направлены на эвакуацию патологической жид­кости. В этом случае характер дренирования зави­сит от степени распространенности деструктив­ного процесса. При местном или диффузном по­ражении дренирование осуществляют через эпи­гастральную лапаростому, при этом достаточно 4—6 дренажей, места подведения дренажей долж­ны соответствовать локализации деструктивного процесса. В случае тотального парапанкреатита дренируют не только сальниковую сумку, но и ретрогастральное пространство через левую аксиллярную контрапертуру, ретродуоденальное и ретропанкреатическое — через правую аксиллярную контрапертуру; при необходимости мобили­зуют правый или левый фланг ободочной киш­ки, а в последующем дренируют позадитолсто-кишечную клетчатку восходящей или нисходя­щей ободочной кишки.

Кроме того, под корень брыжейки попереч­ной ободочной кишки подводят дренаж через контрапертуру левой боковой стенки. Такое дре­нирование (в некоторых случаях дренаж вынуж­денно проводят впереди нисходящей ободочной кишки, что может вызвать интрамуральное нару­шение кровообращения с последующей перфо­рацией) обусловлено тем, что прорыв гнойника из корня брыжейки поперечной ободочной киш­ки происходит в правый или левый брыжеечный синус. В такой ситуации развивается перитоните последующим формированием остаточных меж­петельных гнойников. Установленный дренаж позволит, с одной стороны, своевременно диаг­ностировать момент прорыва гнойной жидкости в брюшную полость, а с другой — в оптималь­ной степени эвакуировать гной из брюшной по­лости, предотвратив развитие перитонита.

Одной из особенностей тотального гнойного парапанкреатита является выполнение програм­мированной релапаротомии через 24—48 часов, так как однократной некрэктомии бывает недо­статочно. В ряде случаев операцию целесообразно заканчивать вшиванием в срединную рану сетки, создавая тем самым более благоприятные усло­вия для выздоровления: с одной стороны, лапаростомия приводит к дополнительной аэрации брюшной полости и забрюшинного пространства, а с другой — увеличение объема брюшной по­лости при отечности тканей внутренних органов, особенно стенки кишечника, способствует нор­мализации микроциркуляции висцеральных органов.

В одном наблюдении при первичной лапаро­томии было обнаружено инфильтративное тоталь­ное поражение парапанкреатической клетчатки. Операция была закончена дренированием саль­никовой сумки, холецистостомией и обкалыва­нием новокаином забрюшинного пространства. Через 10 дней по дренажам появилось серозно­гнойное отделяемое, а еще через 15 дней была выполнена вынужденная релапаротомия в связи с нарастающей интоксикацией, увеличением ко­личества гнойного отделяемого из сальниковой сумки с примесью некротических масс. Обнару­женное абсцедирование забрюшинного инфиль­трата потребовало дренирования пораженных клетчаточных пространств. В последующем при по­добной интраоперационной ситуации ведение больного было более активным в плане раннего выявления абсцедирования забрюшинного про­странства, выполнения своевременной ревизии сальниковой сумки и релапаротомии.

Нами не обнаружено зависимости распрост­раненности поражения парапанкреатической клетчатки от состояния самой железы. В случаях тотального гнойного парапанкреатита поджелу­дочная железа оставалась жизнеспособной, не­обходимости в каких-либо дополнительных ма­нипуляциях не возникало. В то же время в 3 слу­чаях, когда железа была черного цвета, потребо­валась корпоро-каудальная резекция; в парапан­креатической клетчатке был выявлен невыражен­ный отек.

Таким образом, отражение в диагнозе степе­ни поражения парапанкреатического простран­ства, с одной стороны, является прогностичес­ким методом в течении заболевания, а с другой — предопределяет объем и характер оперативного вмешательства.

About the authors

A. S. Ivachev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References