On the issue of surgical tactics in acute pancreatitis
- Authors: Ivachev A.S.
- Issue: Vol 81, No 6 (2000)
- Pages: 512-513
- Section: Short articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96182
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96182
Cite item
Full Text
Abstract
Dissatisfaction with the final results of treatment of patients with acute pancreatitis prompts the search for new methods of diagnosis and therapy of this disease. Having experience in surgical treatment of 201 patients with various forms of pancreatic necrosis, we came to the conclusion that the classification should reflect the state of the parapancreatic cellular space. This is due to the following points. First, an extensive purulent-necrotic lesion of the retroperitoneal tissue is considered one of the main reasons for the development of the syndrome of endogenous intoxication, leading to plurivisceral syndrome, which in some cases is fatal. Secondly, the widespread inflammatory infiltrate of the parapancreatic space can have a favorable (resorption) and unfavorable (abscess formation) course, which requires the doctor to carry out timely diagnostic measures to verify the complications of the postoperative period. Thirdly, a purulent or infiltrative (in the form of a dense infiltrate) lesion can determine the volume of surgical intervention.
Keywords
Full Text
Неудовлетворенность конечными результатами лечения больных острым панкреатитом побуждает к поиску новых методов диагностики и терапии этого заболевания. Имея опыт хирургического лечения 201 больного с различными формами панкреанекроза, мы пришли к заключению, что в классификации должно быть отражено состояние парапанкреатического клетчаточного пространства. Это связано со следующими моментами. Во-первых, обширное гнойно-некротическое поражение забрюшинной клетчатки считается одной из основных причин развития синдрома эндогенной интоксикации, ведущей к плюривисцеральному синдрому, что в ряде случаев заканчивается летальным исходом. Во-вторых, распространенный воспалительный инфильтрат парапанкреатического пространства может иметь благоприятное (рассасывание) и неблагоприятное (абсцедирование) течение, что требует от врача проведения своевременных диагностических мероприятий по верификации осложнений послеоперационного периода. В-третьих, гнойное или инфильтративное (в виде плотного инфильтрата) поражение может определять объемы хирургического вмешательства.
Предлагаем выделять следующие воспалительные изменения парапанкреатической клетчатки.
По характеру поражения:
- Инфильтративный парапанкреатит.
- Серозный (геморрагический) парапанкреатит.
- Гнойный (некротический) парапанкреатит.
По распространенности:
- Местный парапанкреатит (краниальнее на 2 см верхнего края железы, каудальнее — распространяется не доходя до корня брыжейки поперечной ободочной кишки).
- Диффузный парапанкреатит (краниально — на уровне основного ствола левой желудочной артерии, каудально — распространяется на всю толщу корня брыжейки поперечной ободочной кишки).
- Тотальный парапанкреатит (поражение парапанкреатической клетчатки от головки железы с захватом ретродуоденального пространства до области хвоста железы, а также распространение воспаления до диафрагмы и каудальнее корня брыжейки поперечной ободочной кишки с поражением параколической клетчатки).
Характер поражения забрюшинного пространства влияет на объем оперативного вмешательства. Так, при местном инфильтративном парапанкреатите достаточно обкалывание новокаиново-антибактериальной смесью; кроме того, дренирование сальниковой сумки (при отсутствии гнойного поражения железы) можно выполнить с помощью 1—2 дренажей.
При серозном или гнойном поражении клетчатки хирургические манипуляции должны быть направлены на эвакуацию патологической жидкости. В этом случае характер дренирования зависит от степени распространенности деструктивного процесса. При местном или диффузном поражении дренирование осуществляют через эпигастральную лапаростому, при этом достаточно 4—6 дренажей, места подведения дренажей должны соответствовать локализации деструктивного процесса. В случае тотального парапанкреатита дренируют не только сальниковую сумку, но и ретрогастральное пространство через левую аксиллярную контрапертуру, ретродуоденальное и ретропанкреатическое — через правую аксиллярную контрапертуру; при необходимости мобилизуют правый или левый фланг ободочной кишки, а в последующем дренируют позадитолсто-кишечную клетчатку восходящей или нисходящей ободочной кишки.
Кроме того, под корень брыжейки поперечной ободочной кишки подводят дренаж через контрапертуру левой боковой стенки. Такое дренирование (в некоторых случаях дренаж вынужденно проводят впереди нисходящей ободочной кишки, что может вызвать интрамуральное нарушение кровообращения с последующей перфорацией) обусловлено тем, что прорыв гнойника из корня брыжейки поперечной ободочной кишки происходит в правый или левый брыжеечный синус. В такой ситуации развивается перитоните последующим формированием остаточных межпетельных гнойников. Установленный дренаж позволит, с одной стороны, своевременно диагностировать момент прорыва гнойной жидкости в брюшную полость, а с другой — в оптимальной степени эвакуировать гной из брюшной полости, предотвратив развитие перитонита.
Одной из особенностей тотального гнойного парапанкреатита является выполнение программированной релапаротомии через 24—48 часов, так как однократной некрэктомии бывает недостаточно. В ряде случаев операцию целесообразно заканчивать вшиванием в срединную рану сетки, создавая тем самым более благоприятные условия для выздоровления: с одной стороны, лапаростомия приводит к дополнительной аэрации брюшной полости и забрюшинного пространства, а с другой — увеличение объема брюшной полости при отечности тканей внутренних органов, особенно стенки кишечника, способствует нормализации микроциркуляции висцеральных органов.
В одном наблюдении при первичной лапаротомии было обнаружено инфильтративное тотальное поражение парапанкреатической клетчатки. Операция была закончена дренированием сальниковой сумки, холецистостомией и обкалыванием новокаином забрюшинного пространства. Через 10 дней по дренажам появилось серозногнойное отделяемое, а еще через 15 дней была выполнена вынужденная релапаротомия в связи с нарастающей интоксикацией, увеличением количества гнойного отделяемого из сальниковой сумки с примесью некротических масс. Обнаруженное абсцедирование забрюшинного инфильтрата потребовало дренирования пораженных клетчаточных пространств. В последующем при подобной интраоперационной ситуации ведение больного было более активным в плане раннего выявления абсцедирования забрюшинного пространства, выполнения своевременной ревизии сальниковой сумки и релапаротомии.
Нами не обнаружено зависимости распространенности поражения парапанкреатической клетчатки от состояния самой железы. В случаях тотального гнойного парапанкреатита поджелудочная железа оставалась жизнеспособной, необходимости в каких-либо дополнительных манипуляциях не возникало. В то же время в 3 случаях, когда железа была черного цвета, потребовалась корпоро-каудальная резекция; в парапанкреатической клетчатке был выявлен невыраженный отек.
Таким образом, отражение в диагнозе степени поражения парапанкреатического пространства, с одной стороны, является прогностическим методом в течении заболевания, а с другой — предопределяет объем и характер оперативного вмешательства.
About the authors
A. S. Ivachev
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
References
