Complex beam diagnostics of nephroptosis in adults

Abstract

The informativity of the ultrasonic examination, intravenous excretory urography, radioisotopic renography in the diagnosis of nephroptosis is studied. It is shown that the combined use of radiation methods makes it possible to establish the nephroptosis degree, to reveal the disorders of uro- and hemodynamics and to determine the choice of treatment tactics.

Full Text

По литературным данным, частота нефроптоза I—II степени у взрослых составляет 65,7%, III степени — 34,3% [6]. Эта патология встречается преиму­щественно в зрелом возрасте и, с года­ми прогрессируя, ведет к потере трудо­способности. Патологически подвижная почка является многосимптомным забо­леванием.

Вопросы патогенеза до настоящего времени окончательно не изучены. До сих пор нет единой принятой класси­фикации нефроптоза, которая бы учи­тывала не только степень смещения, но и функциональные расстройства, нару­шения уродинамики и кровообращения.

Целью настоящего исследования яв­лялось изучение разрешающей способ­ности УЗИ, ультразвуковой допплеро­графии с цветным картированием кровотока (ЦДК), внутривенной экск­реторной урографии (ВЭУ), радиоизо­топной ренографии в диагностике сте­пени нефроптоза, нарушений уродинамики и функциональных расстройств почек у взрослых.

Нами проведен анализ данных комп­лексного клинико-лабораторного иссле­дования с использованием УЗИ, УЗИ с ЦДК, ВЭУ, радиоизотопной реногра­фии 165 больных с нефроптозом в воз­расте от 15 до 65 лет, находившихся на лечении в урологическом и нефрологи­ческом отделениях РКБ М3 РТ. Мужчин было 80, женщин — 85. Смещаемость почек определяли по данным УЗИ, ЦДК и ВЭУ, исходя из нормальной физио­логической смещаемости почек, равной расстоянию R (или высоте тела пояс­ничного позвонка), где R — длинник почки. Нефроптозом I степени считали смещение почки в ортостазе больше R, II степени — 2 R, III степени — 3 R и более.

Нефроптоз I степени установлен нами у 105 (63,6%) больных, II — у 47 (28,5%), III -у 13 (7,9%). При нефроптозе I степени правосторонний процесс был выявлен у 65 (61%), левосторон­ний— у 15 (14%), двусторонний — у 25 (22%). При нефроптозе II степени — соответственно у 29 (61%), у 6 (12%), у 12 (25%), при нефроптозе III степени — у 7 (53%), у 3 (23%), у 3 (23%).

Острый пиелоуретеральный угол при I степени нефроптоза установлен нами у 25 (23%) больных в клиностазе и у 99 (94%) — в ортостазе, при II степени нефроптоза — соответственно у 15 (31%) в клиностазе и у всех больных в орто­стазе, по данным ВЭУ. У всех больных с нефроптозом II степени при ВЭУ отме­чалась пиелоэктазия различной степени в ортостазе. У больных нефроптозом III сте­пени была выявлена гидронефротичес­кая трансформация различной степени. У 10 больных с нефроптозом III степе­ни при аортографии и УЗИ с ЦДК были обнаружены изменения почечных арте­рий (сужение, удлинение, патологичес­кий изгиб почечных артерий даже в кли­ностазе). УЗИ с ЦДК позволило установить нарушения кровотока в кор­тикальном и мозговом слоях.

Основными рентгенологическими признаками нефроптоза, по данным ВЭУ, были низкое расположение поч­ки (почек) в клиностазе. Лоханочно-мо­четочниковый сегмент (ЛМС) распола­гался ниже поперечного отростка Л2 у 62 больных, ниже ЛЗ — у 54, ниже гребешковой линии — у 27, в малом тазу — у 11. Мочеточники образовывали коле­нообразные изгибы. Имело место нали­чие на снимках в клиностазе симпто­мов линейных дефектов наполнения шеек малых чашечек, лоханки, мочеточ­ников, которые наиболее четко выяв­лялись в ортостазе и зависели от степе­ни смещения почки (удлинение, ротация сосудов). Эти симптомы объясняются на­ложением на почку резко удлиненных собственных сосудов сосудистой ножки почки и соответствуют симптому “мет­лы”, выявляемому при аортографии [3]. Их следует дифференцировать от доба­вочных сосудов (артерий и вен), сопро­вождающихся синдромом Фралея (синдром верхней и нижней чашечки — поперечные дефекты шеек верхних или нижних малых чашечек, обусловленные давлением добавочных артерий). В орто­стазе характерным признаком нефроптоза является симптом “увядающего цветка” — резкий перегиб и запрокиды­вание чашечно-лоханочной системы кни­зу из-за образования острого пиелоуретерального угла (ПУУ) с нарушением пассажа мочи вследствие механическо­го препятствия.

Рис. 1. Внутривенная экскреторная урография больного М., 43 лет., в клиностазе: пиелоэкта­зия, линейные дефекты наполнения лоханки, мочеточника справа, коленообразные перегибы мочеточника. Нефроптоз II степени справа.

Рис. 2. Внутривенная экскреторная урография больной Н., 34 лет, в клиностазе: двусторонний нефроптоз, гидронефротическая трансформация, коленообразные перегибы мочеточников. Нефро­птоз III степени в ортостазе

Кроме того, мы вычисляли относи­тельное сужение и удлинение почечной артерии (рис.3). В норме ПУУ равен 110— 130°. В ортостазе он уменьшается на 10— 20°. При нефроптозе он становится ост­рым в зависимости от степени смещения. Но величина этого угла не всегда соот­ветствует степени смещения почки: при небольшом смещении вниз возможна более выраженная ее ротация, и наобо­рот. По разнице ПУУ на ВЭУ в клино­стазе и ортостазе можно вычислить по­ворот почки вокруг продольной оси. Для вычисления поворота почки вокруг по­перечной оси и определения степени нефроптоза, по данным ВЭУ, опреде­ляли длинник почки в положении боль­ного лежа и стоя. По разнице длинни- ков почек вычисляли искомый угол по формуле (1/2R : 1/2 R1) = cosа. Относитель­ное сужение почечной артерии при нефроптозе, по данным ВЭУ, опреде­ляют следующим образом: на урограм­ме в клиностазе по левому краю остис­тых отростков позвоночника проводят вертикальную линию (при нефроптозе справа — соответствующую правому краю аорты). Место отхождения почеч­ной артерии соответствует пересечению го­ризонтали от шейки верхней малой ча­шечки к краю аорты, h — длина почечной артерии в клиностазе и h1 — в ортостазе. Сужение почечной артерии вычисляли по формуле: V= Пr2h (лежа); Ѵ= Пг21h1; r2h= г1 2h1. Относительное сужение почеч­ной артерии r1=√h/h1 х 100г, где (в %) г/г = √h/h. В настоящее время наруше­ние кровообращения, диаметры почеч­ной артерии и вены можно определить используя УЗИ с ЦДК.При патологической подвижности почка не только смещается в каудаль­ном направлении, но и поворачивается вокруг продольной и фронтальной (по­перечной) осей. Как известно, в норме в ортостазе ротация почки не превыша­ет 19°. Формальная степень смещения не полностью отражает характер и тяжесть нарушения механизма фиксации почек. Важно установить ортостатические на­рушения функции почек (нарушение кровообращения, уродинамики, функ­циональные расстройства почек). Рота­цию почек в ортостазе мы определяли по А.И. Радавичус, Ч.А. Синкевичус [4] (рис.1, 2).

Рис. 3. Внутривенная экскреторная урография больной Ш., 39 лет. Даже в клиностазе выявля­ются низкое расположение почек, острый пиело-уретеральный угол (симптом “увядающего цветка”), коленообразные перегибы мочеточни­ков, обусловленные двусторонним нефроптозом II—III степени

Согласно нашим данным, ротация почки по продольной оси при нефро­птозе I степени составила 23°, при II— III степени— 29,1°, ротация почки по поперечной оси — соответственно 22,9° и 30,1°. Относительное (в %) сужение просвета почечной артерии: при I сте­пени нефроптоза диаметр артерии в по­ложении стоя в среднем составил 82,3% от диаметра в клиностазе, почечная ар­терия удлинялась на 1,0 — 5,5 см.

Как известно, удлинение, сужение, перекручивание сосудистой ножки при нефроптозах приводит к венозной ги­пертензии и гипоксии почки [3].

При смещении почки на расстояние, равное длиннику почки, почечная ар­терия, по нашим расчетам, удлиняется вдвое, что согласуется с эксперимен­тальными данными А.А. Соловьева [5]. При нефроптозе III степени выделение контрастного вещества в ортостазе из лоханки происходило в 3—5 раз медлен­нее, чем из интактной почки, что чет­ко регистрировалось при пиелоскопии с помощью рентгентелевидения и на отсроченных урограммах.

Вазоренальная гипертония при нефроптозе I степени отмечена нами у 13% больных, II -у 19%, III -у 15%. О гипертоническом синдроме при не­фроптозах свидетельствуют данные и других авторов [7].

В первой стадии нефроптоза артери­альная гипертония носила транзиторный характер (ортостатическая гипертония), а во II и, особенно, в III стадиях нефро­птоза гипертония объясняется органи­ческими изменениями почечной арте­рии, что согласуется с данными других авторов [2]. Гипоксия верхних мочевых путей, обусловленная трофическими на­рушениями (расстройства микроцирку­ляции), приводит к уродинамическим изменениям, особенно при II — III сте­пени нефроптоза. Вследствие перегиба мочеточника в ортостазе нарушается пассаж мочи, повышается внутрилоха­ночное давление, возникают пиелоренальные рефлюксы, выявляемые при ВЭУ. Дисфункция ЛМС при нефроптозе обусловлена его длительным спазмом (после спазмолитиков восстанавливает­ся пассаж мочи). Длительный спазм ве­дет к возникновению склеротических изменений в стенках ЛМС [3], поэтому помимо нефропексии часто показана резекция ЛMC.

Таким образом, при нефроптозе пер­воначально весьма часто возникает рас­стройство гемодинамики, что приводит к нарушению уродинамики верхних мо­чевых путей, усугубляемому перегибом мочеточника в ортостазе (“шпора”). Ишемия почки, нарушения пассажа мочи ведут к развитию хронического пиелонефрита. Последний у больных с нефроптозами обнаружен нами в 80% случаев, особенно при II—III степени нефроптоза. Таким образом, функцио­нальные и органические изменения Л MC в сочетании с перегибом мочеточника приводят к нарушениям тонуса верхних мочевых путей, при нефроптозе III сте­пени — к гидронефротической транс­формации, которая установлена нами у всех больных этой группы.

Расширение чашечно-лоханочной системы и в клиностазе, и в ортостазе свидетельствует об органических изме­нениях стенки ЛМС. В 70% наблюдений нами установлен гипертонус верхних мочевых путей, в 20% — гипотония и в 10% — атония. Гематурия была выявле­на у 37% больных с нефроптозами. Ос­новным механизмом гематурии являет­ся форникальное кровотечение (венозный стаз, разрывы форникальных вен). Мо­чекаменная болезнь установлена у 8% больных с нефроптозами.

Функциональные расстройства почек при нефроптозе при внутривенной и инфузионной урографии выражались замедлением контрастирования, значи­тельным снижением контрастности изображения чашечно-лоханочной сис­темы. В фазе нефрограммы (снимки про­изводились сразу же после окончания инфузии контрастного вещества), на зонограммах отмечались негомогенность и снижение плотности паренхимы почек. Это свидетельствует о замедлении экс­креции контрастного вещества почками, снижении концентрационной способно­сти. На цистограммах отмечалось значи­тельное снижение контрастности изоб­ражения мочевого пузыря, что подтверждалось при определении плот­ности контрастированной мочи и дан­ными лабораторных анализов мочи у этих больных.

ВЭУ является информативной в диаг­ностике нефроптоза: чувствительность — 98± 1 %, специфичность — 91%, точность — 97%.

В оценке функциональных нарушений почки большую роль играют радиоизо­топные методы диагностики [2, 3].

Установлено, что нарушение функ­ции почек при нефроптозе I степени, по результатам ВЭУ, имело место у 3% больных, а расстройство уродинамики, по данным ренографии, — у 24,3%, снижение функциональной активности паренхимы — у 19,1%. При нефроптозе II степени нарушение функции почек, по данным ВЭУ, обнаружено у 8,4%, рас­стройство уродинамики, по данным ре­нографии, — у 57,5%, снижение функ­ции почек — у 20,2%. При III степени нефроптоза дисфункция почек обнару­жена у 32% больных, расстройство уро­динамики — у всех больных, снижение функции почек, по результатам реног­рафии, — у 90%, нарушение уродина­мики — у 75%.

Гамма-сцинтиграфия — высокоин­формативный метод в оценке наруше­ния функции почек. Чувствительность составляет 100%, однако специфичность в выявлении нефроптоза довольно низ­ка. Радиоизотопная ренография — так­же высокоинформативный метод, но показания ренограммы не зависят от степени опущения почки. Неясно: изме­нение какого параметра кривой считать патогномоничным для нефроптоза — увеличение Т1/2  Тмакс или то и другое вместе [1]. Очевидно, правильнее ее вы­полнять вместе с ВЭУ. Проведенное нами сопоставление показало, что ра­диоизотопная ренография отражает функ­циональные нарушения патологически подвижной почки в более ранней ста­дии развития нефроптоза. Однако ввиду односторонности информации, получа­емой при радиоизотопной ренографии, достаточно полное представление о со­стоянии патологически подвижной поч­ки может дать лишь сочетанное приме­нение методов лучевой диагностики.

Мы придерживаемся тактики ранней нефропексии у больных с нефроптозом.

ВЫВОДЫ

1. ВЭУ позволяет установить степень нефроптоза, сужение и удлинение по­чечной артерии, ротацию по продоль­ной и поперечной осям, характер нару­шения уродинамики. Ее чувствитель­ность — 98%, точность — 97%, специфич­ность—91%.
2. По данным радиоизотопной рено­графии, при нефроптозе I степени на­рушение уродинамики имеет место у 24,3% больных, снижение функциональ­ной активности — у 19,1%, при нефро­птозе III степени — соответственно у 75% и 90%. Чувствительность метода в установлении функциональных наруше­ний — 100%.
3. УЗИ является скринингом для про­ведения радиоизотопной ренографии и ВЭУ у больных нефроптозом. В диагнос­тике нарушения почечного кровотока высокоинформативно УЗИ с ЦДК.
4. Комплексное (УЗИ, УЗИ с ЦДК, радиоизотопная ренография, динами­ческая сцинтиграфия, ВЭУ) лучевое ис­следование позволяет установить степень нефроптоза, нарушений урогемодина­мики и с учетом клинико-лабораторных данных определить показания к нефропексии.