Features of preoperative preparation of patients with locally advanced lung cancer in the presence of concomitant bronchopulmonary pathology

Full Text

Организация и проведение предопе­рационной подготовки у больных, стра­дающих местно распространенным ра­ком легкого, играют очень важную роль. Ошибки в рациональном дооперационном лечении больных данной группы оборачиваются впоследствии серьезны­ми послеоперационными осложнения­ми и ростом частоты периоперативной летальности. Абсолютное большинство больных местно распространенным ра­ком легкого страдают сопутствующими хроническими обструктивными заболе­ваниями легких (ХОЗЛ) в различных их вариантах, с разной степенью активнос­ти воспалительного процесса, выра­женности бронхиальной обструкции, тя­жести дыхательной недостаточности [1].

При широком внедрении в практику хирургического и коминированного ле­чения местно распространенных форм рака легкого мы столкнулись с весьма значительным ростом числа послеопе­рационных пневмоний, лечение кото­рых требовало длительного времени, больших затрат дорогостоящих лекар­ственных препаратов и не всегда при­водило к своевременному и успешному излечению пациентов [2]. Особенно серьезную проблему представляют со­бой послеоперационные пневмонии единственного легкого, так как у боль­ных этой группы сложность лечения вос­палительного процесса усугубляется зна­чительной дыхательной недостаточ­ностью и нарушениями гемодинамики вследствие возможной дислокации ор­ганов средостения [3, 4].

Проанализировав случаи возникно­вения перечисленных выше осложнений, мы пришли к выводу, что причиной развития воспалительных осложнений после операций при местно распрост­раненном раке легкого является недо­статочная или неполноценная подготовка больных к оперативному вмешательству. Это являлось, в частности, следствием того, что врачи отделения ограничены сроками предоперационного периода: полноценная подготовка к операции требует в среднем 7—14 дней пребыва­ния больного на койке в дорогостоящем торакальном хирургическом стационаре. Задача проведения адекватного пред­операционного лечения перекладыва­лась также на плечи районных врачей, которые в связи с отсутствием опыта ле­чения больных данной группы не были вполне компетентны в этом вопросе, и больные поступали на операцию недо­статочно подготовленными. В связи с этим врачами торакального отделения была разработана рациональная и дос­таточно простая схема подготовки боль­ных к операции в зависимости от выра­женности сопутствующего ХОЗЛ (см. схему). Такое упрощение давало возмож­ность провести полноценную предопе­рационную подготовку больных этой группы в условиях районных больниц. В основу группировки пациентов были положены данные клинического и ла­бораторного обследований с учетом ди­агностических возможностей лаборатор­ной службы районных больниц.

Схема была составлена из двух час­тей. В первую — включены мероприятия, необходимые для всех больных с сопут­ствующим ХОЗЛ (своего рода профи­лактические мероприятия), во вторую — собственно предоперационное лечение тех больных, которым это требуется. В зависимости от выраженности воспа­лительного процесса врачи назначают необходимый набор лечебных меропри­ятий в соответствии с предложенной схемой.

Схема предоперационной подготовки больных при наличии сопутствующей бронхолегочной патологии

1. Мероприятия, необходимые всем больным:

1. запрещение курения;
2. ЭКГ, ФВД, осмотр терапевта;
3. общий анализ мокроты и анализ мокроты на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, посев смыва с бронхов при проведении диагностической брон­хоскопии;
4. общий и биохимический анализ крови;
5. анализы крови на состояние системы гемокоагуляции;
6. ЛФК.

1. Собственно предоперационное лечение:

1. при хроническом обструктивном бронхите вне обострения кашель со слизистой мокротой       

— средства, стимулирующие отхаркива­ние и муколитики внутрь и ингаляционно;

кашель со слизистои мокротой в сочетании с одышкой 

—  средства, стимулирующие отхаркивание и муколитики внутрь и ингаляционно, бронхолитики в ингаляциях, внутрь и в/в;

    2. при хроническом обструктивном бронхите в стадии обострения (кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка)

а)    кашель со слизисто-гнойной мок­ротой в сочетании с одышкой, уско­рением СОЭ, лейкоцитозом

отхаркивающие средства всех групп внутрь и ингаляционно, ингаляции протеолитических ферментов, брон­холитиков, антибактериальных средств;назо-трахеальные ингаляции гидро­карбоната натрия, антисептиков; лечебно-диагностическая бронхоско­пия;

б)    гнойная мокрота в большом коли­честве, повышение температуры тела, воспалительная реакция крови все мероприятия предыдущей груп­пы + хлористый кальций в/в, сульфаниламиды, антибиотики в/м и в/в, витамины группы В, С и их аналоги, микротрахеостомия или санацион­ные бронхоскопии.

Проведен анализ историй болезни 64 пациентов, прооперированных по по­воду местно распространенного рака легкого с 1994 по 1998 г. Всем больным были выполнены расширенные и рас­ширенные комбинированные пневмон­эктомии. При этом мы умышленно ис­ключили истории болезни 3 пациен­тов, перенесших расширенные комбини­рованные лобэктомии, несмотря на то что данным больным мы также прово­дили предоперационную подготовку по разработанной нами схеме. Это было сделано потому, что расширение типич­ной лобэктомии, согласно нашим на­блюдениям, не приводило к заметному росту числа послеоперационных воспа­лительных осложнений.

О характере проведенных оператив­ных пособий можно судить по следую­щим данным. Расширенная пневмонэк­томия была произведена у 64 больных, в том числе с резекцией перикарда (у 29), грудной стенки (у 3), диафрагмы (у 2), предсердия (у 1), аорты (у 1). Показа­нием к расширенной типичной пневмонэктомии было распространение опу­холи на прилежащие органы и ткани (врастание периферического рака в клет­чатку средостения и врастание опухоли в другие органы).

Рапределение оперированных больных по форме сопутствующей бронхолегочной патологии

Из данной группы больных 61 (95,3%) человек страдал сопутствующи­ми ХОЗЛ. В 3 случаях серьезной сопут­ствующей патологии выявлено не было. Из обследованных нами больных с ХОЗЛ 43 пациента (1-я группа) полу­чили лечение в полном объеме, причем 22 человека — по месту жительства. 2-ю группу составили больные, предопера­ционная подготовка которых проводи­лась до внедрения указанной выше схе­мы. Распределение больных в зависимо­сти от формы сопутствующей патологии трахеобронхиального дерева представ­лена в таблице.

В 1-й группе было отмечено лишь 3 (6,97%) случая послеоперационных пневмоний единственного легкого. Пос­ле проведения больных выписали из ста­ционара в удовлетворительном состоя­нии на 12— 18-е сутки после операции. Во 2-й группе аналогичные осложне­ния возникли у 7 (33,3%) из 21 больно­го, из которых двое умерли в раннем послеоперационном периоде. Причиной смерти в обоих случаях была прогресси­рующая легочная недостаточность на фоне острой пневмонии. Таким образом, смертность в результате острой пневмо­нии во 2-й группе составила 9,5%.

Применение стандартного подхода к предоперационной подготовке больных, страдающих сопутствующей бронхоле­гочной патологией, не противоречит принципам индивидуального подхода к каждому пациенту и при необходимос­ти позволяет провести лечебные мероп­риятия с учетом других сопутствующих болезней. Использование описанной схемы является удобным инструментом в руках лечащего врача.

ВЫВОДЫ

1. В хирургическом и комбинирован­ном лечении больных местно распрост­раненным раком легкого большое зна­чение имеет рациональное проведение предоперационной подготовки с учетом сопутствующей бронхолегочной патоло­гии.
2. Стандартизация предоперационной подготовки и применение разработан­ной нами схемы ее проведения дает воз­можность уменьшить сроки пребывания больного на койке в специализирован­ном отделении до операции за счет орга­низации его лечения в условиях район­ной больницы без ущерба для результа­тов означенного лечения.
3. Применение разработанной нами схемы предоперационной подготовки позволяет существенно снизить коли­чество воспалительных послеоперацион­ных осложнений и таким образом умень­шить периоперативную летальность у больных данной тяжелой группы.

About the authors

A. Yu. Vorontsov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files