Long-term results of surgical and conservative treatment of chronic renal tuberculosis

Full Text

Открытие и успешное внедрение в урологическую практику противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов (стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тибон, салюзид и др.) отразились на методах и результатах лечения туберкулеза мочевой системы.

Если до стрептомициновой эры единственным методом лечения одностороннего туберкулеза почки считалась нефрэктомия, то за последние 10 лет в связи с широким применением антибиотиков и противотуберкулезных химиопрепаратов оказалось возможным с успехом производить органосохраняющие операции — резекцию полюса почки (А. П. Фрумкин), кавернотомию (В. Е. Миловидов). Эти операции могут быть произведены даже и на единственной почке. Показаниями же к удалению пораженной туберкулезом почки (при одностороннем процессе) в настоящее время следует считать лишь пионефроз туберкулезной этиологии, множественно-кавернозную форму туберкулеза почки. Эта операция показана также и в тех. случаях, когда противотуберкулезная терапия оказывается неэффективной, а расположенные в средней части почки очаги деструкции не поддаются резецированию.

За 10 лет (1947—1956 гг.) по поводу туберкулеза мочевой и мочеполовой систем в нашей клинике находилось на лечении 304 больных. Подробному изучению были подвергнуты истории болезни 160 больных (со сроком наблюдения от 1 года до 10 лет), из них 30 повторно обследованы в стационаре, 57 — амбулаторно и 73 — путем анкетного опроса и полученных лабораторных данных. Мужчин было 98 (61,2%) и женщин — 62 (38,8%). До 15 лет — 6, от 15 до 20 — 16, от 20 до 40 — 109, старше — 29 чел.

Заболевание туберкулезом правой почки имело место в 43,9% случаев, левой — в 35% и двустороннее поражение — в 21,1%. Сочетание поражения мочевых и половых путей наблюдалось в 21,9% случаев, причем в одном случае — у женщины.

Туберкулез почки в сочетании с туберкулезом легких наблюдался в 9,3%, с туберкулезным спондилитом — в 3,9%, с костно-суставным туберкулезом — в 2,3%, с туберкулезом лимфатических узлов — в 0,6% случаев.

Точно установить давность заболевания больных не представлялось возможным, так как большинство их исчисляло давность своей болезни только с момента появления тяжелых дизурических явлений.

37 считали себя больными до 6 мес., 55 — до 12 мес., 27 — до 2 лет, 13 — до 3 лет, 18 — до 5 лет, а остальные 10 чел. — до 10 лет.

В 20,5% случаев больные поступили в клинику с диагнозом хронического цистита или хронического пиелоцистита после длительного безуспешного лечения в других лечебных учреждениях.

В 71,8% случаев больные предъявляли жалобы на постоянные тупые боли в пояснице на стороне поражения почки. Эти боли в большинстве случаев сопровождались дизурическими явлениями, в 5% — микрогематурией, в 16,1% — тотальной гематурией и в 21,8% — терминальной гематурией.

В 7,7% случаев боли начались внезапно и носили приступообразный характер. В одном случае туберкулез почки сочетался с мочекаменной болезнью, в одном — на высоте приступа острых болей справа диагностирован и оперирован острый аппендицит.

Изменения со стороны мочи сводились в большинстве случаев к асептической пиурии при кислой реакции мочи, в 20,5% случаев бактериоскопически обнаружены туберкулезные палочки; в 12,2% — туберкулезные палочки в моче обнаружены только бактериологическим методом. В 67,3% случаев туберкулезные палочки в моче обнаружены не были.

При хромоцистоскопии туберкулезные бугорки найдены у 8 больных, язвы — у 7, очаговая гиперемия — у 22, диффузная гиперемия — у 15, гиперемия в области мочеточникового устья — у 3, буллезный отек — у 13, изъязвления и рубцовые изменения — у 24.

У 37 больных имелся микроцистит, почему цистоскопия была невозможна. У 48 больных цистоскопическая картина оказалась нормальной.

Нормальная функция почек установлена у 15 больных, умеренное запаздывание — у 41 и у 47 больных — отсутствие выделения индигокармина на стороне пораженной почки.

При ретроградной пиелографии у 32 больных установлены множественные каверны, у 10 — пионефроз, у 14 — изъеденность контуров чашечек и у 5 — дефекты наполнения лоханки.

На экскреторной урограмме у 23 найдены каверны пораженной почки и стриктуры мочеточников; у 13 — неясные изображения.

Исходя из клинического течения туберкулеза почек и рентгенолабораторных данных, мы сочли возможным разделить больных по формам поражения на четыре группы (в соответствии с классификацией С. П. Федорова).

К первой отнесены больные с начальной формой поражения почек без деструктивных изменений (56 чел.), ко второй — с явлениями незначительной деструкции (59 чел.), к «третьей — с одностороннекавернозной формой туберкулеза почек (35 чел.). В четвертую (10 чел.) выделены больные туберкулезным пионефрозом, то есть конечной стадией туберкулеза почек.

Больным первой и второй групп проводилась антибактериальная терапия, а больные 2 последних групп подверглись также и оперативному лечению.

В процессе антибактериальной терапии течение болезни контролировалось повторными систематическими исследованиями мочи, определением функционального состояния почек и рентгенологическими исследованиями.

Мы вполне разделяем мнения А. М. Гаспаряна и И. М. Эпштейн, что успех лечения больных мочеполовым туберкулезом химиотерапевтическими средствами и антибиотиками зависит не только от дозы этих препаратов, а в большей степени — от характера и тяжести инфекции, длительности процесса, фазы заболевания и сопротивляемости организма. Следует отметить, что туберкулез мочевой системы в смысле эффективности лечения противотуберкулезными препаратами находится в более благоприятных условиях, чем туберкулез легких и других органов, ибо в почечной паренхиме концентрация антибактериальных препаратов выше, чем в крови (М. Н. Жукова). Этим до некоторой степени и можно объяснить эффективность консервативной терапии противотуберкулезными препаратами при туберкулезе мочевой системы даже при наличии деструктивных изменений в почках, если они умеренно выражены.

Больным начальной формой туберкулеза почек мы назначали 40—60,0 стрептомицина в сочетании с ПАСК или фтивазидом; больным второй группы — 60—90,0 стрептомицина также в комбинации с фтивазидом. Ежедневно внутримышечно вводилось стрептомицина по 250 тыс. ME 2 раза и по 0,3 фтивазида три раза в сутки. Лечение проводилось непрерывно в течение 4 месяцев. В дальнейшем применялся прерывистый курс лечения, причем для больных первой группы назначалось стрептомицина на курс по 15—20,0, для больных второй группы — по 20—30,0 с перерывами между курсами в 2—3 месяца. Лечение продолжалось 2—3 года. Комбинированная стрептомицинотерапия с фтивазидом, по нашим впечатлениям, более эффективна, чем сочетание стрептомицина с ПАСК.

Отдаленные результаты антибактериальной терапии больных туберкулезом почек таковы. Из 56 больных, страдавших туберкулезом почек без деструктивных изменений, стрептомицинотерапия в сочетании с фтивазидом у 35 (62,5%) в сроки от 1 года до 10 лет дала хорошие результаты. У этих больных и при дальнейшем исследовании установлена нормализация мочи (отсутствие пиурии, микрогематурии), исчезновение болей в поясничной области, прекращение дизурических явлений. У 12 больных отмечено улучшение, то есть лишь периодическое появление пиурии и учащенного мочеиспускания. В 8 случаях (при несистематическом применении антибиотиков и химиопрепаратов) по-прежнему оставались пиурия, учащенные позывы на мочеиспускание, боли в поясничной области пораженной стороны. Один больной из этой группы спустя 14 мес. после выписки, умер вследствие двустороннего кавернозного туберкулеза легких.

Из второй группы у 26 получены хорошие результаты (44%), у 12 удовлетворительные, у 8 наступило ухудшение, и 13 умерло.

Таким образом, из 115 больных обеих групп у 61 (53%) установлено стойкое исчезновение симптомов туберкулеза почек; умерло 14 человек (12,2%), из которых 5 — от недостаточности функции почек (один — через 6 мес., двое — через год, один — через 2 года 3 мес. и один — спустя 4 года) и 9 — от генерализованного туберкулезного процесса.

За 10 лет в клинике были произведены нефрэктомии и геминефрэктомии 45 больным (28,1%). Из них геминефрэктомия применена в одном случае подковообразной почки и в 10 случаях — по поводу туберкулезного пионефроза. Операции производились под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Применялся косой поясничный разрез Бергмана — Израэля. Одновременно с почкой удалялся мочеточник до мочевого пузыря. Больным, подлежавшим оперативному лечению, до операции и после нее проводилась комбинированная стрептомицинотерапия с фтивазидом. После операции ни одного летального исхода не было.

Из оперированных больных 35 (77,7%) чувствуют себя практически здоровыми (от 2 до 10 лет) и возвратились к труду. У 10 периодически отмечаются пиурия, учащенное мочеиспускание. У одного из них около 3 лет не закрывался свищ поясничной области (эмпиема культи мочеточника). Двое больных имеют инвалидность третьей группы. Один больной умер спустя 7 лет 8 мес. после операции от туберкулеза оставшейся почки.

About the authors

A. A. Aydarov

Kazan State Pedagogical University named after V.I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Candidate of Medical Sciences, Department of Urology

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files