Surgical treatment and methods of pain relief in patients with thyrotoxicosis

Abstract

From the time of N. I. Pirogov to the present day, in the treatment of patients with severe forms of thyrotoxicosis, who have unsuccessfully experienced conservative therapy, the method of choice is surgery. In our clinic for 23 years more than 850 patients with simple and thyrotoxic goiter have been operated on. Of these, 467 underwent surgery for thyrotoxicosis. There were 12.6 times more women than men. Most of the patients were middle-aged. In recent years, operations have been performed much more often in patients with thyrotoxicosis, much less often in patients with simple goiter.

Full Text

Еще со времен Н. И. Пирогова и до наших дней при лечении больных выраженными формами тиреотоксикоза, безуспешно испытавших консервативную терапию, методом выбора является операция.

В нашей клинике за 23 года оперировано более 850 больных простым и тиреотоксическим зобом. Из них 467 подвергнуто оперативному вмешательству по поводу тиреотоксикоза. Женщин было в 12,6 раза больше, чем мужчин. Большинство больных было среднего возраста. В последние годы заметно чаще проводились операции у больных тиреотоксикозом, значительно реже — у пациентов с простым зобом.

В настоящей работе дан анализ результатов хирургического лечения 200 больных, оперированных по методике О. В. Николаева с применением трех способов обезболивания (табл. 1).

Таблица 1. Способ обезболивания

Степень тяжести заболеваний перед операцией	Местная анестезия	Местная анестезия + потенцирование	Гипотермия	Всего
Легкие	50	14	—	64
Средние	54	35	—	89
Тяжелые	17	10	10	37
Угрожающие	2	1	7	10
Всего:	123	60	17	200

Мы придерживаемся 4-степенной классификации по тяжести заболевания. К последней, IV степени тиреотоксикоза, угрожающей, относились больные с резким похуданием, тахикардией (более 140), основным обменом выше+60%, с большими нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. В зависимости от стойкости основных симптомов выделены устойчивые и неустойчивые формы. Больше половины (116 чел.) имели при поступлении тяжелую и угрожающую степень тиреотоксикоза.

При предоперационной подготовке, особенно при выраженных тиреотоксикозах, мы стремились к соблюдению принципа, выдвинутого в хирургии еще Н. И. Пироговым, о щажении психики больных. Для больных отводились отдельные палаты, обеспечивалось соответствующее обслуживание.

Из медикаментозных средств применялись микродозы йода, часто в сочетании с метилтиоурацилом, глюкоза в сочетании с инсулином, сердечные, бромиды, снотворные; при устойчивых формах у тяжелобольных производились переливания крови. У некоторых применялись препараты коры надпочечников, витамины; при выраженной тахикардии — новокаин-амид. Почти у половины больных картина болезни оказалась устойчивой по отношению к медикаментозному лечению, а 47 больных даже не удалось вывести из тяжелого состояния.

До 1956 г. в нашей клинике при струмэктомиях применялась только местная инфильтрационная анестезия.

При анализе течения операции под местной анестезией выявилось, что при легкой и средней тяжести заболевания, при небольшом зобе, легко доступном в техническом отношении, колебания гемодинамики и дыхания незначительны. При тяжелых и угрожающих степенях тиреотоксикоза, при больших зобах, особенно у лиц с резкими нервно-психическими нарушениями, появлялись те или другие отклонения. Нередко с самого начала операции наблюдалось возбуждение больного, у других это возникало при вывихивании долей железы в рану, при отделении от трахеи, при обработке более крупных сосудов. Замечено, что на указанных этапах учащаются дыхание, пульс; повышается АД.

У одной больной гемодинамика нарушилась до такой степени, что возникла необходимость сделать перерыв в операции для принятия мер к выведению ее из этого состояния.

Как видно, местная анестезия не может во всех случаях обеспечить хорошее обезболивание.

Поэтому для нейровегетативной блокады мы применяли следующую методику: 2% раствор аминазина — 2,0; 2% димедрола — 2,0; 2% промедола — 1,0 — внутримышечно; люминал — 0,2 — внутрь. Смесь назначалась не менее двух раз перед операцией, у некоторых больных в течение 2—3 дней. У многих инъекции продолжались и после вмешательства в течение 2—3 суток.

Через 40—50 мин. после инъекций больные становились сонливыми, спокойными, безразличными к окружающему, до некоторой степени и к предстоящей операции. У большинства снижалось АД, в среднем на І0—15 мм, основной обмен — на 15—20%. Отрицательным было учащение пульса на 4—12 уд. Но эта нежелательная реакция компенсировалась тем, что не наблюдалось колебаний его ритма во время операции; гемодинамика и дыхание оставались устойчивыми.

У двух пациентов после инъекции аминазина появились резкая тахикардия и значительное понижение АД, в связи с чем операция на несколько дней была отложена. По-видимому, это объясняется повышенной чувствительностью к аминазину. Поэтому дозировка его в каждом отдельном случае должна быть строго индивидуальной.

Нами применялась и гипотермия. Показанием к ней была тяжелая и угрожающая степень тиреотоксикоза с высоким основным обменом, с ничем не снимаемой тахикардией, резким похуданием. На фоне потенцированного интратрахеального наркоза больные охлаждались в ледяной ванне в среднем до +32 — +33°. На операционном столе температура понижалась в среднем до 29—30°. Характерной особенностью является способность больных тиреотоксикозом быстро терять температуру тела; из расчета на 1 кг веса — в 4 раза быстрее, чем у детей с пороками сердца, также оперированными у нас под гипотермией.

Вмешательство проходило при выгодных гемодинамических условиях, при пониженном АД (105/60—80/55), замедленном пульсе (88— 60). АД на височных артериях падало до нуля. Соответственно оно понижалось в сосудах щитовидной железы, поэтому кровопотеря во время операции была ничтожной. Основной обмен снижался до нормального или близкого к нему. Все показатели изменялись параллельно и при охлаждении, и при согревании. По достижении нормальной температуры тела после операции они достигали исходного уровня. Осложнений во время операции и в процессе гипотермии не было.

В послеоперационном периоде тиреотоксическая реакция наблюдалась у больных во всех трех группах, но при использовании литической смеси состояние больных было более спокойное, не наблюдалось возбуждения, отмечалось хорошее самочувствие. Отрицательным было то, что пульс у этих больных был несколько чаще, чем у тех, у которых не применялся аминазин. Но из послеоперационного тиреотоксикоза они, так же как и оперированные под гипотермией, выходили быстрее. Послеоперационные тиреотоксические кризы и близкие к ним состояния преимущественно встретились среди оперированных только под местной анестезией (у 9 из 11). Из 60 оперированных под потенцированной местной анестезией у 2 наблюдался тиреотоксический криз с преобладанием гипертермической реакции. У оперированных под гипотермией кризов не наблюдалось.

Хороший эффект при выведении этих пациентов из тиреотоксического криза получен от литической смеси, больших доз 40% раствора глюкозы (до 500 мл внутривенно), пирамидона и обкладывания льдом.

Более 75% оперированных под гипотермией и с применением ганглиоблокирующих средств выписалось в эутиреоидном состоянии; при «чистом» местном обезболивании — 56,9%. Остальные выписывались с легкими остаточными явлениями тиреотоксикоза. Из последней группы больных 4 человека (3,4%) выписаны с тиреотоксикозом средней тяжести.

Осложнения, наблюдавшиеся во время операции и вскоре после нее, встретились преимущественно у оперированных под местной анестезией. Заслуживают внимания следующие осложнения: а) асфиксия после удаления зоба больших размеров, вследствие спадения стенок трахеи; больные спасены трахеостомией (у 2); б) кровотечение из различных сосудов щитовидной железы (у 3); в) парез истинных голосовых связок (у 5); г) нарушение сердечно-сосудистой деятельности, шок (у 1); д) гемотрансфузионный шок от переливания резус-несовместимой крови (у 1); е) резко выраженное психическое и двигательное возбуждение (у 5).

За последнее время, по данным О. В. Николаева, А. Т. Лидского и др., летальность при струмэктомиях снизилась до 0—1,7%. По данным Б. В. Петровского и В. С. Семенова, в нашей стране она колеблется от 0 до 5,94%, а в странах народной демократии — от 0 до 9,6%.

Всякая операционная смертность будет тем меньше, чем уже ставятся показания к операции. А. К. Горчаков, Гес не рекомендуют оперировать больных в состоянии выраженного тиреотоксикоза. Мы разделяем взгляд ряда других хирургов (Б. В. Петровский, М. Г. Рудицкий и др.), которые не отказываются оперировать больных с тяжелыми формами тиреотоксикоза, если настойчивая предоперационная подготовка не дает хорошего результата.

На 375 оперированных больных по поводу тиреотоксикоза мы имели за 8 лет 12 умерших (3,2%); в том числе смертность за период 1951—54 гг. составила 8,2%, за 1955—58 гг. — 2,2%. Половина больных умерла от тиреотоксического криза; 4 — от пневмонии, развившейся на фоне выраженного послеоперационного тиреотоксикоза; 1 — от асфиксии, вызванной кровотечением на второй день после операции; 1 — от инфаркта миокарда. Имеется прямая зависимость смертности от тяжести исходного тиреотоксикоза.

Из 123 больных, которые оперированы только под местной анестезией, умерло 5 (4,06%), из 60 оперированных под местной анестезией в сочетании с ганглиоблокирующими средствами умерла 1 больная, наконец, из 17 оперированных под гипотермией умерла одна.