Computer processing technologies in the programmed hemodialysis

Full Text

Гемодиализ, используемый при лечении пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), имеет достаточно высокую стоимость. Поэтому первым требованием, выдвигаемым к этому виду лечения, является уменьшение диализного времени при сохранении его адекватности. Последнее клинически подтверждается стабильностью удовлетворительного состояния больного, его стойкой психологической реабилитацией и сохранением активного образа жизни. Обоснованное сокращение продолжительности процедуры гемодиализа позволяет соответственно увеличить число пациентов, получающих такое лечение.

В течение последних двух десятилетий было разработано достаточно много методов оценки адекватности диализного лечения. Так, некоторыми исследователями [2] еще в 1975 г. был предложен диализный индекс — отношение недельного клиренса диализа к минимально необходимому для сохранения жизни пациента клиренсу мочевины и/ средним молекулам (500— 1500 дальтон). Индекс рассчитывают у стабильных больных по клиренсу «средних молекул, числу диализов в неделю, клиренсу диализатора по средним молекулам, продолжительности каждой процедуры, общему диализному времени в неделю, резидуальному клиренсу у больного.

Эффективность диализа повышали также за счет увеличения площади массопереноса на диализаторах с поверхностью 1 и 2 м² [8]. Качество процедуры улучшали и за счет конвекционной добавки [5]. Одним из путей интенсификации рассматривался перевод пациента с ацетатного на бикарбонатный диализ [3, 9].

Адекватность диализного лечения определяли по уровню мочевины [6]. Принимали во внимание междиализный уровень мочевины и его взаимосвязь с развитием осложнений уремии и частотой госпитализаций больного (исследование проводили при стандартном уровне поступления протеина с пищей). Было показано, что при содержании мочевины более 30 ммоль/л частота госпитализаций значительно возрастает.

Установлена важность учета скорости генерации и объема распределен ния мочевины, а также скорости ее выведения. Стабилизация состояния больного на субуремическом уровне, без развития осложнений, возможна только при соответствии скорости генерации и выведения мочевины. Простейший вариант теории основан на однокомпонентной кинетической модели мочевины, критерием которой считается индекс Готча [4]. По мнению некоторых авторов [1, 7], диализ можно считать адекватным при оптимальном коэффициенте kt/v и уменьшении общего диализного времени.

В целях оптимизации лечебного процесса у больных с терминальной стадией ХПН, его научной организации и повышения экономической эффективности нами создана локальная компьютерная сеть из 9 ІВМ-386, Novell 3, 11. Моделирование индивидуальных параметров проводили с помощью компьютерной информационной технологии «Диализный центр», разработанной в нашем отделении и не имеющей аналогов в России. Апробация технологии выполнена при лечении 112 пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе 2—3 раза в неделю с применением аппаратов А2008С (FRESENIUS AG, BRD), диализаторов F5 и F6 (полисульфон) и MCA-180, CD-4000 (ацетатцеллюлоза), бикарбонатного концентрата.

Динамику азотемии оценивали по основным ее параметрам (уровню мочевины и креатинина в плазме крови) на основе компьютерного варианта однокомпонентной кинетической модели мочевины [4]; адекватность лечения определяли по индексу Готча.

Процедуру диализа считали адекватной при удовлетворительном состоянии больного, стабилизации или прибавке массы тела, отсутствии осложнений в лечении, междиализном уровне мочевины от 20 до 30 ммоль/л, креатинина от 0,4 до 0,8 ммоль/л, гематокрита от 27 до 35%, калия от 5 до 5,5 ммоль/л, стабильном состоянии в режиме ультрафильтрации, достаточном питании.

Индивидуальные параметры гемодиализа рассчитывали по однокомпонентной модели мочевины (индексу Готча): $\frac{\mathrm{KT}}{\mathrm{V}}$

 

где К — клиренс диализатора по мочевине (зависит от скорости кровотока), Т — продолжительность процедуры диализа, V — объем распределения мочевины (зависит от массы тела больного).

Итоговое значение индекса Готча, подтвержденное клинически, представляет собой время, в течение которого пациент должен получить лечение на данном типе диализатора и при данном кровотоке для того, чтобы индекс равнялся 1,2 за одну процедуру или был не менее 3,6 в неделю.

 

Расчет недельного клиренса креатинина производился нами с учетом следующих параметров: недельного времени в минутах, резидуального уровня клубочковой фильтрации, объема распределения креатинина и соответствия его индексу Готча за одну процедуру диализа. Оптимальный вариант диализного режима складывается тогда, когда недельный клиренс креатинина выше 1,2 в перерасчете на индекс Готча, а совокупный индекс за неделю выше 3,6 — это позволяет сократить недельную диализную программу на один диализ и компенсировать его остаточным диурезом.

Профилирование натрия проводили для оптимизации процесса ультрафильтрации у пациентов с исходной нормо- и гипотонией по следующим параметрам: содержанию натрия у больного до диализа и в диализирующем растворе, объему междиализной прибавки массы тела, продолжительности диализа.

Процедура состояла из трех этапов: на первом — объем забираемой жидкости составлял 40% от величины прибавки массы тела, на втором — 35%, на третьем — 25%. На первом этапе уровень натрия в диализате и у пациента доводили до предельной величины— 160 ммоль/л. На этом фоне осуществляли максимальную ультрафильтрацию, что позволяло производить забор жидкости из сосудистого русла без риска развития гипотензивного состояния. Затем уровень натрия снижали до 125 ммоль/л (ниже аналогичного показателя в плазме пациента) и забирали из плазмы избыточный натрий, введенный на первом этапе. На последнем этапе уровень натрия плазмы и в диализате устанавливался в пределах индивидуальных физиологических норм.

В результате средняя продолжительность диализа для одного больного уменьшилась на 45—90 минут, при этом индекс адекватности увеличился на 0,2—0,4 за одну процедуру. Такие итоги — следствие того, что в течение всей процедуры не возникает каких- либо осложнений, требующих устранений и соответственно способных сократить полезное время диализа. Уменьшилась до 27% и частота осложнений, возникающих у больных

при рутинном диализе (ацетатная интоксикация, гипо- и гипертонические реакции и др.). Интервал между диализными сменами составляет 10—12 минут, что при трехсменном режиме работы отделения сокращает продолжительность рабочего дня до 10 часов.

Применение высокопоточного диализа с индексом адекватности 1,2—1,3 за процедуру и сокращение времени работы аппарата вхолостую (с экономией моторесурса, воды и солевого концентрата) позволили уменьшить затраты и увеличить полезное время эксплуатации аппарата на 10—17%. В конечном итоге при тех же расходах число больных, находящихся на программном гемодиализе, было увеличено до 6 на один аппарат, а количество диализов — до 700—750 на аппарат в год.

Таким образом, предлагаемая технология компьютерного моделирования индивидуальных параметров диализного лечения с учетом индекса Готча уменьшает продолжительность диализного времени без снижения качества лечения, позволяет стабилизировать артериальное давление у пациентов с синдромом стойкой гипотензии на приемлемых цифрах, уменьшает риск углубления гипотензии на диализе, оптимизирует качество лечения и жизни пациентов.

About the authors

I. S. Mukhametzyanov

Center for Extrarenal Methods of Cleansing the Body at the City Clinical Hospital No. 6; Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Doctors of the Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Nephrology and Hemodialysis

Russian Federation, Kazan; Moscow

V. M. Ermolenko

Center for Extrarenal Methods of Cleansing the Body at the City Clinical Hospital No. 6; Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Doctors of the Ministry of Health of Russia

Email: info@eco-vector.com

Department of Nephrology and Hemodialysis

Russian Federation, Kazan; Moscow

References

Supplementary files