Лапароскопическая холедоходуоденостомия при осложненном холецистите (первый клинический опыт)

Полный текст

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время получила широкое распространение в большинстве развитых стран, являясь операцией выбора при лечении желчнокаменной болезни. Исключение представляют осложненные формы острого холецистита [1, 2, 4, 6, 7]. Так, холедохолитиаз и протяженные стриктуры терминального отдела общего желчного протока, которые не могут быть устранены эндоскопически, служат одним из противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии [2, 3]. Если указанные осложнения желчнокаменной болезни выявляются иптраоперационно (во время лапароскопической холангиографии), то это обосновывает переход к открытой операции [5].

В 1994 г. лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в нашей клинике у 86 больных с калькулезным холециститом, что составило 41% от всех случаев хирургического лечения данной патологии. В 5 (5,8%) случаях мы были вынуждены перейти на лапаротомию в связи с техническими трудностями (2) и холедохолитиазом с протяженной структурой общего желчного протока (у 3), выявленным интраоперационно. Поиски оптимального метода лечения осложненных форм холецистита привели к разработке лапароскопической холедоходуоденостомии, которая была выполнена в нашей клинике.

Приводим выписку из истории болезни. Ф., 23 лет, поступила в клинику 30.01.1995 г. в экстренном порядке с жалобами на резкие боли в эпигастрии, иррадирующие в спину, и на тошноту. Больна в течение 2 суток. Подобные болевые приступы, но меньшей интенсивности отмечала и ранее после погрешности в диете.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые иктеричные. Частота пульса — 104 уд. в 1 мин, АД— 12,1/7,7 кПа. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий во всех отделах, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Ортнера и Кера положительны.

Лабораторные анализы крови выявили лейкоцитоз (17,0-10⁹/л), п.— 5%, с — 79%, мон.— 1%, лимф.— 15%, повышение уровня общего билирубина до 101,6 мкмоль/л (прямой — 81,6 мкмоль/л, непрямой — 20,0 мкмоль/л).

Данные УЗИ: печень — паренхима не изменена, изоэхогенная, не увеличена. Желчный пузырь (32-10 мм) — стенки гиперэхогенные, утолщенные с двойным контуром; содержимое негомогенное, имеются конкременты диаметром до 4 мм. Диаметр общего желчного протока — 9 мм. Поджелудочная железа — границы четкие, контуры ровные, эхоструктура однородная, гиперэхогенная; размер головки — 23 мм.

Диагноз: острый калькулезный холецистопанкреатнт; механическая желтуха.

После проведенной консервативной терапии достигнут положительный эффект, уменьшились боли, а также проявления желтухи. При фибродуоденоскопии в просвете двенадцатиперстной кишки выявлена желчь. Провести ЭРХПГ не удалось в связи с деформацией БСДК. Контрольное УЗИ от 14.02.1995 г. установило отсутствие инфильтративных изменений в шейке желчного пузыря. Диаметр общего желчного протока — 10 мм.

Релаксационная дуоденография: дуоденит.

Биохимические анализы крови: содержание общего билирубина — 10,0 мкмоль/л, активность амилазы — 20,0 г/л.

15.02.1995 г. проведены лапароскопическая холецистэктомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия по Юрашу. Брюшная полость дренирована. Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена лапароскопия, на которой установлено, что желчный пузырь спаян с большим сальником в области дна, стенка его утолщена. После введения инструментов через дополнительные троакары спайки были рассечены, выделен пузырный проток, через который произведена холангиография. Диаметр общего желчного протока— 15 мм, в терминальном отделе стриктура достигает 20 мм. Проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку сохранена. Выполнены мобилизация ретродуоденальной части протока, супрадуоденальная холедохотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу. Желчный пузырь удален субсерозно от шейки. Операция закончена дренированием правого подпеченочного пространства и малого таза, трансназальной интубацией двенадцатиперстной кишки.

Макропрепарат: размеры желчного пузыря — 50X15 мм, стенки его утолщены, в просвете — множественные мелкие конкременты диаметром до 4 мм.

Патогистологический диагноз: хронический холецистит в стадии обострения.

Послеоперационное течение гладкое. Дренажи удалены на 3-и сутки. УЗИ показало удовлетворительную функцию анастомоза и отсутствие билиарной гипертензии. Больную выписали на 8-е сутки после операции. Осмотрена через 3 недели. На контрольном УЗИ диаметр общего желчного протока — 6 мм, на фибродуоденоскопии. диаметр анастомоза — 5 мм, функция: его удовлетворительна.

Данное наблюдение подтверждает целесообразность проведения подобных эндохирургических вмешательств при осложненных формах желчнокаменной болезни и диагностическую ценность лапароскопической холангиографии.

Об авторах

И. С. Малков

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра общей и неотложной хирургии

Россия, Казань

Р. Ш. Шаймарданов

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра общей и неотложной хирургии, зав.— доц.

Россия, Казань

Р. М. Минабутдинов

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра общей и неотложной хирургии

Россия, Казань

В. Н. Коробков

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра общей и неотложной хирургии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы