Ozena distribution in the Tatrespublika

Abstract

Despite the millennia that separate us from the first mentions of the lake, despite the abundance of work done by researchers from different countries of the world, the lake has been and remains a mysterious disease.

Full Text

Несмотря на тысячелетия, отделяющие нас от первых упоминаний об озене, несмотря на обилие работ, проделанных исследователями разных стран мира, озена была и остается загадочной болезнью.

Только во 2-й половине XIX столетия озена выделена Fгаеnке Рем в самостоятельное хроническое заболевание, характеризующееся атрофией слизистой и костного скелета носа, корками и резким запахом. Т. о., с тех пор из понятия озены был исключен целый ряд заболеваний носа, этиология коих была ясна, осталась истинная озена—ozaena vera sen genuina—с ясной клинической картиной, но далеко неясной этиологией.

Неясность этиологии озены породила массу всевозможных теорий,которые частично отпали, частично остались жизненными до наших дней.

В настоящее время заслуживают внимания, главным образом, 4 теории: 1) очаговая теория, 2) теория конституции или широкого носа, 3) инфекционная теория и 4) теория трофоневроза.

1. Самая старая теория—это очаговая, трактующая озену, как вторичное заболевание, вызванное поражением придаточных полостей носа. Впервые эта теория была высказана Nobel-Lbhnber g’oM, но особенно тщательно потом разработана Gгiinwаl'ом.

Теория встретила массу серьезных возражений. Во-первых, клиника показала, что поражение придаточных полостей носа при озене далеко необязательно. Hinsberg из 54 случаев только в 17 сл. нашел поражение слизистой придаточных полостей. К аналогичным выводам пришли Halle, Chiari, Alexander, Wertheim, Паутов и др. Во-вторых, в случаях, где имеется сопутствую щий озене синусит, трудно решить,что здесь является причиной и что следствием. Одно несомненно: что изменения, находимые при операциях в придаточных полостях, незначительны по сравнению с изменениями в носу; что картина хронического синусита совершенно иная, чем озены; что эта теория совершенно не объясняет такие факты, как сравнительно с синуситом ничтожное распространение озены, преимущественное поражение озеной женщин, поражение озеной трахеи. Наконец, оперативное вмешательство на придаточных полостях носа по наблюдениям большинства дает совершенно ничтожные результаты.

1. Сторонники теории конституции или широкого носа видят причину озены во врожденной ширине носовых ходов (Zaufal, Wаlb)или укорочении носовой перегородки . в сагитальном диаметре (Hoppmann, Gerber, Siebenman). Благодаря слабости выдыхаемого воздуха выделения частично в носу задерживаются, застаиваются, разлагаются, образуют корки, а последние своим давлением вызывают атрофию слизистой, а затем и костного скелета.

Однако, измерения черепов (Zuckerkandl, Cisler) у здоровых и больных озеной не дали существенной разницы в построении черепа у тех и других.

Измерения носовой перегородки в сагитальном направлении у здоровых и больных тоже не дают существенной разницы (Grund wald). Эти исследования опровергают сущность теории и доказывают, что ширина носовых ходов при озене— явление не первичное, а вторичное-следствие озены.

Результаты лечения, проводимого рядом авторов и заключающегося в разных операциях, способствующих сужению носовых ходов, оказались далеко неудовлетворительными (Рутенбург, Паутов, Воячек, Самойленко, и т. д.).

Весьма видное место в этиологии озены занимает инфекционная теория. Мысль о специфическом возбудителе озены была высказана еще в конце прошлого столетия, и вот уже на протяжении 50 лет виднейшие представители ринологии и бактериологии бьются над разрешением этого вопроса, но все же до сего времени истинного возбудителя озены не найдено.

В настоящее время в центре внимания исследователей находятся два микроорганизма, как наиболее часто встречающиеся при озене: это впервые выдвинутый Lowenberg’oM (1884 г.) и точно описанный Abel ’ем (1893 г.) сумчатый бацилл—bacil. mucosus ozaenae Lowenberg-Abеl'а, и найденный в 1889 г. Регеz’om—coccobacil. foetidus ozaenae.

Несмотря на то, что слизистая палочка Abe Fa является почти постоянным спутником озены (по Abe Ру в 87%, Perez’y в 80%, Hofer’y 8%, Благовещенскому в 95%, Дубровинский находил почти во всех случаях озены), все же немногие авторы признают ее истинным возбудителем озены.

Прежде всего, этот микроб чрезвычайно часто встречается при других хронических процессах в носу, а также в носу совершенно здоровых людей. Попытки прививки его животным вели к септицемии, не вызывая озенозного процесса в носу.

То же следует сказать в отношении зловонного микроба Perez’а. Этот микроб выделяется у больных всего в 6—37% случаев. Встречается в носу собак, никогда не болеющих озеной. Опыты прививки у животных дают у разных авторов различные результаты. Сам Perez, экспериментируя на кроликах, получал в носу этих животных изменения, подобные озенозным у человека. Через несколько часов уже у кроликов появлялись обильные густые выделения из носа, общая реакция организма: повышенная 1°, постепенно развивающаяся худоба. На секционном столе Perez находил гнойное воспаление слизистой носа с последующей атрофией передних раковин. На основании этих опытов Perez видит в своем coccobacill. истинного возбудителя озены. Опыты Регеz’a были повторены Но Гег’ом с положительным результатом.

Между тем, большинство авторов (Gradenigo, Grunwald, Blanc, Р a igalos, Благовещенский) своими исследованиями не подтвердили выводов Регеz’a-Hоfег’а.

Так, Blanc и Pangalos, проводя в 1925г. аналогичные опыты на кроликах, ни разу не получали каких-либо изменений, похожих на озену, в носу кроликов.

Благовещенский в 1927 г., экспериментируя на молодых кроликах, каких-либо изменений в носу не нашел.

Вакцинотерапия, предложенная в 1914 г. Hofer’oM и КоПег’ом, дает лишь временное улучшение—уменьшение корок и запаха, но атрофия оставалась. А m е гsbach в 1917 г. провел лечение вакциной 43 озенозных больных, причем получал также временное улучшение. Последующие работы дают разноречивые результаты (S аргапе к, Трутнев, Фельдман, Lautenschlager, Корда т о в а).

Таким образом, инфекционная теория, считающаяся классической, поддерживаемая до сего времени рядом авторов, не может пока разрешить вопроса этиологии озены.

Попутно уместно здесь остановиться на господствовавшем когда-то мнении, что наследственный сифилис является причиной озены (Sloe г k, Gerber, Elmig е г). Однако, отрицательная реакция Вассермана у озенозных больных опровергает это мнение (Hofer, Alexander, Sobernheim, Фельдман).

Несостоятельность предыдущих теорий заставила искать новые пути к разгадке этиологии озены, и тут клинические наблюдения подсказали несомненное участие в возникновении озенозного процесса нервной системы. В настоящее время литература имеет целый ряд подобных наблюдений. Worms наблюдал 2 случая атрофического ринита при параличе n. trigemini. Веуегсhоn и Worm’s наблюдали перфорацию носовой перегородки и озенозный процесс на пораженной стороне спустя 18 м. после ранения лицевой части черепа, наличия костного осколка в fossa pterygomaxill. и поражения gangl. sphenopalat Worms видел явления атрофического ринита с образованием корок после трещины основания черепа с повреждением многих черепных нервов. HebsmortelnBogaert наблюдали развитие односторонней озены спустя две недели после перелома основания черепа и исчезновение таковой по излечении перелома. Rebatty и РгоЩу на войне проследили случай поражения gangl.sphenopalatin. и верхне-челюстного нерва с развитием через 6 месяцев односторонней озены. Проф. Зак описал наблюдаемый им случай развития односторонней озены вследствие паралича возвратного нерва после операции струмектомии. Duverger наблюдал у мальчика 8 лет одностороннюю озену после перелома основания черепа и повреждения трофических нервов. А. М. Рейиус упоминает о двух случаях одностороннего атрофического ринита у больных с бульбарным параличем.

Все эти клинические наблюдения послужили основанием для создания нейрогенной теории трофоневроза, впервые сформулированной Xагniко.

Естественно, появилась необходимость научного обоснования этой теории. II вот, мы видим ряд экспериментальных работ, правда, не дающих еще права делать твердых выводов. Так, Aschenbrandt и Работнов. иссекая gang!, sphenopalatin. у собак, a Rebatty иРгоЬу у кроликов, получали в соответствующей половине носа резкую атрофию и корки. Между тем, другим экспериментаторам не удалось вызвать подобных изменений. Caldera, после перерезки у кроликов и. maxillaris, не нашел озеноподобных изменений в носу.

Таким образом, эксперименты на животных пока не дают единого мнения. Более ценными в этом отношении являются данные экспериментальной физиологии на больных, говорящие о трофическом расстройстве вследствие несомненного понижения тонуса вегетативной нервной системы. В этом отношении особенно интересны данные исследований наших соотечественников Гальперина, Фру мина и Рейнуса.

Наконец, следует еще остановиться на успешном лечении озенозных больных, проводимом сторонниками нейрогенной теории. Целый ряд авторов (Портман, Bergis, Tasso, Halp hen, Schulman), разрывая сплетения симпатической нервной системы вокруг a. carotis, получал исчезновение корок и запаха у озенозных больных. Gastегап удалял первый шейный узел симпатической нервной системы. Консервативное лечение разными медикаментами и препаратами (инсулин, рыбий жир, адреналин, ихтиол, Hepatopson, Sasozaen разные раздражающие нюхательные порошки и . д.), направленными на восстановление нервной системы и деятельности эндокринного аппарата, дали ободряющие результаты.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные данные и лечение говорят за несомненное участие в возникновении озенозного процесса нервной системы, заведующей кровообращением, питанием и функцией желез. Такими нервами для носовой полости являются задние носовые верхние и нижние нервы, отходящие от gangl. sphenopalat.

Наш материал обнимает 230 случаев озены, прошедших через клиники Казанского медицинского ин-та и Казанского ин-та для усовершенствования врачей в период 1925—26 уч. г. по 1931—32 г., т. е. за 7 лет. Количество озенозных больных 230 ч. составляют 0,6% к общему количеству первичных больных, прошедших через амбулатории клиник (39.250 ч.). Полученный % сзенозных больных (0,6) сравнительно ниже % других авторов.

Так, по статистике Шнейдера—2,9%, Фельдмана—2,9%, Дайхеса—3%, Лихачева—1,1%.

Из 202 озенозных больных (не включены 28 случаев 1932 т.)—46 мужчин, т. е. 22,7% и 156 женщин, т. е. 77,3%.

Таким образом, женщин по сравнению с мужчинами заболело озеной больше, чем в три раза. Такое же соотношение видим и по литературным данным: по Perez’y—30% мужч. и 70% жен., по Заку—20,7% муж. и 79,3% жен., по Ф е льдману—23,5% муж. и 76,3% жен., Кардатовой—20% муж. и 80% женщин.

По возрасту наши больные распределяются:

До 10 лет—5 чел., т. е. 0,2%

10—20 лет— 78 ч., т. е. 1% 

20—35 лет—104 ч., т. е. 0,7%

35—50 лет— 12 ч., т. е. 0,1% „ 

Старше 50 лет всего 3 чел.

Из этой таблицы видно., что больший процент заболеваемости озеной падает на возраст от 10 до 20 лет, далее от 25—35 лет. В возрасте моложе 3-х лет в нашем материале не было ни одного случая озены. Возрастной состав наших больных вполне совпадает с таковым др. авторов. Так, Sendziak отмечает, что озена чаще всего поражает в возрасте от 10 до 30 лет; Дайхес—от 8 до 15 лет, Лихачев—от 15 до 25 лет. По статистике Фельдмана и Зака большее количество случаев падает на возраст 10—20 лет; по статистике Кардатовой от 15 до 20 лет.

Здесь же необходимо отметить продолжительность процесса. Последняя показана в анамнезе 152 больных:

Продолжительность процесса от 1 до 5 лет у 73 больных, от 1 до 10 лет у 48 больных, свыше 10 лет у 31 больного.

По национальному составу больные распределяются:

Русских—145 чел., т. е. 0,5% к общ. к-ву б-ных данной национальн.Татар — 47 чел., т.е. 0,9% Прочих— 10 чел.

Таким образом, заболевание озеной среди татар встречается почти вдвое чаще, чем у русских. К такому же заключению пришел Дайхес, анализируя свою статистику.

По социальному положению:

Из данной таблицы явствует, что больший процент озенозных больных относится к рабочему классу и крестьянству. Среди рабочих процент озены втрое выше по сравнению со служащими. Этим наша статистика подтверждает общее мнение, что озена распространена больше среди малообеспеченного населения.

По месту жительства большинство озенозных больных относится к Татреспублике—173 чел., остальные 27 чел. происходят из соседних с ТР областей и республик.

Больные из Татреспублики распределяются:

Г. Казань—86 ч.; по районам —Арский—12 ч., Казанский—8 чел., Лаишевский—7 чел., Чистопольский—7 чел., Тетюшский—6 ч., Спасский—5 ч., Буинский—4 ч., В.-Услонский—4 ч., Зелено-Дольский-4 ч., Камско-Устьинск.—3 чел., Челнинский—3 ч., Рыбно-Слободский—2 ч., Кукморский—1 ч., Алексеевский—1 ч., Дубъязовский—1 ч., Бугульминский—1 ч. Не удалось распределить по районам ТР—17 чел. (не указано точно района). Остальные 27 чел. из соседних с ТР областей и республик происходят: Чувашреспублика—9 чел., Вотобласть—6 чел., Средне-Волжский край—6 ч., Маробласть—3 ч., Горьковский край—2 ч., Уралобласть—1 ч., Тверь —1 ч., Рязань—1 ч. Из этих данных можно сделать только один вывод, что из 173 озенозных больных, проживающих в ТР, большее количество падает на районы, расположенные по рекам Волге и Каме, но здесь, вероятно имеют значение более лучшие и дешевые пути сообщения, позволяющие жителям этих мест в большей степени пользоваться помощью клиники.

Реакция Вассермана проделана у 22 больных, у всех с отрицательным результатом. У остальных больных RW не производилась.

Результаты рентгенографии придат. полостей носа озенозных больных зафиксированы в 85 историях болезни. У 59 больных обнаружены рентгенологически те или иные изменения гайморовых пазух, и у 28 больных получен отрицательный результат. Изменения со стороны лобных пазух отмечены в 15 случаях.

Микрофлора озенозных больных была обследована у 35 чел., по преимуществу случаи несвежие, при чем капсульный микроб был выделен в 75% случаев; coccobacilus—10% случаев; стафилококки—в 40%, стрептококки—в 15%.

Большой процент нахождения капсульного микроба у озенозных больных побудил клинику проводить лечение озены вакцино-терапией (Лавринович и Трутнев) и антивирусом по способу Без редка. Результаты последнего лечения описаны в работе д-ра Груздковой.

Вскрытие гайморовой пазухи по способу Luс-Саldwеlrа произведено у 19 озенозных больных; оперативное вмешательство желаемого эффекта не давало:— атрофия, корки н запах не исчезали.

При очень широких носовых ходах производилось вспрыскивание под слизистую раковин и носовой перегородки парафина. Эта манипуляция давала временное, быстро проходящее улучшение.

При разборе материала большой интерес представляют 4 случая односторонней озены и особого внимания заслуживает наблюдаемый нами случай озеноподобного одностороннего процесса, возникшего на почве травмы верхне-челюстного нерва.

29/XI 32 г. в нашу клинику по направлению Одонтологической клиники поступил больной А., 64 лет, татарин, по профессии банщик, с жалобами на корки и запах из правой половины носа и затрудненное носовое дыхание справа. В неправлении сообщалось, что около 2-х месяцев тому назад больному по поводу навралгии п. maxill. dex. была произведена инъекция алкоголя в нервный ствол. В результате инъекции образовался местный некроз с отхождением секверстра. Вскоре больной стал замечать сухость в правой половине носа, скопление корок, запах и затруднение носового дыхания. Ранее подобным заболеванием не страдал. Исследование ринолога и рентгенография придаточных полостей носа, относящиеся к 1930 г., особых изменений со стороны носа и его придаточных полостей не обнаружили. Lues и ТВС больной отрицает. В 1923 г. перенес сыпной тиф.

Stat, praesens: Нос.—Вся правая половина носа забита гнойными корками, издающими довольно резкий запах. Носовое дыхание отсутствует. В левой половине носа незначительная сухость слизистой.

Глотка.—Рубчик на твердом небе справа; в I и II миндаликах глубокие лакуны; сухость слизистой задней стенки глотки; в носоглотке свободно; утолщение заднего края сошника. Гортань:—незначительная гиперемия и инфильтрация истинных голосовых связок. ADS—помутнение барабанных перепонок.

Рентгенография—затемнение правой гайморовой полости; лобные, решетчатые и левая гайморова пузухи без изменений. RW—отрицательная. Терапевтом со стороны легких особых изменений не найдено. Мазок, взятый из правой половины носа и исследованный в Казанском микробиологическом институте, ни капсульного микроба, ни coccobacillus’a не содержал.

6/XI1 32 г. Под местной анэстезией произведена радикальная операция на правой гайморовой полости по Luс-Саldwеll’у. В полости обнаружена полипозно измененная слизистая, гноя и полипов не найдено Послеоперационное лечение протекло гладко. С 10/ХП отмечается уменьшение корок . в носу, исчезновение запаха 19/XIJL корок почти нет, ни исключением переднего конца правой нижней носовой раковины. Запаха нет. 7/1 33 г.—Самочувствие хорошее, носом дышит свободно. Слизистая носа чиста, свободна от корок, слегка гиперемирована, влажна.

Случай заслуживает безусловно серьезного внимания и изучения. Атрофический процесс в носу разыгрывается после того, как функция верхне-челюстного нерва, снабжающего носовую полость трофическими и чувствительными волокнами, нарушается вследствие травмы и вновь затухает, как только регенерируется нерв. Этот случай должен быть присоединен к тем, теперь уже многичисленным наблюдениям, которые проливают свет на истинную этнологию озены. Участие нервной системы в возникновении озенозного процесса несомненно.

¹) Доложено в рино-ляринго-отиатрической секции Краевой научно-медицинской ассоциации Татреспублики, 23 января 1933 г.