К клинике поддиафрагмальных нарывов

Аннотация

Хотя к настоящему времени имеется значительное количество работ, посвященных вопросу о поддиафрагмальных нарывах, однако далеко не все стороны данного заболевания могут считаться еще вполне изученными.

Полный текст

Патогенез поддиафрагмальных нагноений, обычно возникающих вторично при наличии первичного фокуса в каком-либо из органов живота, имеет непосредственное отношение к весьма важному, в теоретическом и практическом отношениях, вопросу, о распространении инфекции в органах брюшной полости. Сложная симптомология данного заболевания, определяющая трудность диагностики, затрудняет в отдельных случаях своевременную хирургическую терапию. Указанные обстоятельства обуславливают необходимость накопления клинического опыта и оправдывают до сих пор опубликование относящихся сюда наблюдений, на что было указано Савковым на XVII съезде российских хирургов.

В Г. X. к-ке Каз. мед. ин-та за последние годы было 6 случаев поддафрагмальных нарывов, краткие истории болезни которых мы здесь приводим.

Случай 1. Б-ой Г-ов, 25 л., кр-н русский, поступил в к-ку 4/XI1 30 г. с жалобами на затруднение дыхания, на боли в левом подреберья и подложечной области. В 1921 г.—брюшной тиф. В течение полугода страдает болями в подложечной области, изжогой и рвотой, которые наступают обычно после еды. Заболел внезапно 2 нед. тому назад, t—39,6°, пульс 112. Язык обложен. Дыхание учащенное, поверхностное. Перкуторно: притупление звука по 1. axillar. ant. s. от 6 ребра книзу на 4 поперечных пальца от реберной дуги, по 1. mamill. s.—книзу от 6 ребра, по 1. scapul. s. книзу от 8 ребра; заглушение полулунного пространства Траубе. При аускультации: отсутствие дыхательных шумов в пределах тупости, ослабленное дыхание выше зоны притупления. В верхнем отделе левой половины живота—defense musculairae. Пальпация здесь резко болезненна, симптом Блюмберга—положителен. Перкуторно: притупленно-тимпанический звук в левом иодреберьи. Лейкоцитарная формула: Sg—69о/₀, St —23%, L—11%, Мп—1%. Рентгеноскопия: затемнение слева от 6 ребра до пупка; верхняя граница почти горизонтальна, диафрагма растянута, мало подвижна. При наблюдении до 11/XII 30 г.: 1° гектического типа, ознобы, поты, состояние остается тяжелым. 11/XII 30 г.операция (проф. Боголюбов). Пункция в 9 межреберьи слева дала жидкий гной (в культуре—-золотистый стафилококк). Под местной инфильтрационной анэстезией (sol. novocaini 7%) разрезом по краю левой реберной дуги вскрыта полость, из которой выделился зловонный гной. Глубокая гнойная полость распространяется под диафрагму, вверх и влево: справа видна доля печени. В последующем течении ухудшение общего состояния б-го, пролежни в ягодичной области, нарастание сердечной слабости. 21/XII—кашель с большим количеством гнойной мокроты. 22/ХП—exitus letalis.

Результаты вскрытия (проф. Васильев). Слева—плотное сращение плевральных листков вдоль позвоночника и нижней поверхности легкого с куполом диафрагмы. Нижняя доля легкого—плотна. Диафрагмальная поверхность легочной ткани, величиною с мандарин, представляет собою грязно расползающуюся, дурнопахнущую массу; поверхность разреза нижней доли легкого желатинозного вида. Правое легкое не изменено. Брюшина в области селезенки—маркая, серо-грязного цвета. Сальник в большей своей массе приращен к левой доле печени и желудку. Капсула селезенки и подкапсулярный слой селезеночной паренхимы превращены в грязно-расползающуюся массу. Малая кривизна и передняя поверхность желудка рубцово изменены и сращены с нижней поверхностью левой доли печени. Этот отдел желудка хрящевой плотности и со стороны слизистой оболочки представляет большую язвенную поверхность. Микроскопически: carcin. ventric. simplex.

Случай 2. Б-ой К-ов, 41 г., поступил в Терапевтическую к-ку мед. ин-та с жалобами на общую слабость, тошноту, болезненную отрыжку, а также сильные боли в области желудка и левом боку, иррадиирующие в поясницу и левую лопатку, Считает себя больным с мая м-ца с. г., когда после еды, минут через 30—40' стала появляться тошнота, иногда рвота. Кровь в рвоте и в испражнениях—отрицает. При исследовании желудочного сока—пониженное содержание НС1. В 1925 г.— плевриг, в 1927 г. TBC-pulm., в 1929 г.—воспаление седалищного нерва; болел гОнорреей. Пьет, курит. Объективно; резко пониженное питание, t—38,4°, пульс 88^г. В подложечной области болезненность, здесь же defense musculairae; влево от средней линии—ограниченное выпячивание брюшной стенки, резко-болезненное при. пальпации. Перкуторно: притупление в области припухания. Лейкоцитарная формула: Sg—58°/о, St —33%, J—3%, L—8%, Мп—1%, лейкоцитов 9920. Предположен гнойник печени. 3/VIII под местной инфильтрационной анэстезией (sol novoc. ¹/4°/о) д-ром Сызгановым вскрыт гнойник разрезом, проникающим через m-s rectus abd. sin. Выделилось до стакана густого гноя с резко-гнилостным запахом, желтушной окраски. Гнойная полость между передней поверхностью пе° чени и диафрагмой. 14/VIII б-ой выписался для амбулаторного лечения с небольшой грануляционной поверхностью и свищем в средней трети раны. 26/Х б-ной снова поступил в хир-ую к-ку. Объективно: края свища в области раны имеют вид грибовидного, очень плотного вала с распадом тканей. Перкуторно: ^окружность рубца—тупость, пальпация болезненна. 5/XI, под местной анэстезией свищ немного расширен, из раны выделилось 2—3 столовых ложки серозно-желтой жидкости с каловым запахом и пузырьки газа. Повязка. 9/XI перевязка, в ране пищевая кашица. В последующем, из свища—обильное выделение желудочного содержимого. Рентгеноскопия: стойкие перетяжки в области тела желудка; наблюдается разрастание и распад плотного вала, придающего желудку форму песочных часов. Пилорическая часть резко деформирована; имеется дефект наполнения привратника, очертание которого носит неправильный зубчатый характер. Bulbus duodeni заполняется очень медленно, через значительные промежутки времени. Клинически—картина рака желудка. 28/XI кровавая рвота и выделение крови через свищ; сделано переливание 300 к. с. цитратной крови. Через 5 дней повторено переливание такого же количества крови. В последующее время состояние б-го резко ухудшилось. 26/XII в тяжелом состоянии б-ной выписался по собственному желанию.

Случай 3. Тр-ий, 36 л., 22/III-28 г. доставлен в Г. X. к-ку с жалобами на резкую боль в верхней части живота и отсутствие стула. Заболел 21/111 вечером внезапно; болел малярией. Объективно: питание удовлетворительное, язык обложен. Мышцы передней брюшной стенки в дыхании не участвуют. Пальпаторно: живот сильно напряжен, болезнен. Симптом Блюмберг а—положителен. Печеночная тупость сглажена. С предположительным диагнозом—перфоративная язва желудка, б-ной взят на операционный стол (проф. Соколов). В брюшной полости—жидкость, фибрин. В препилорической части желудка язвенное перфоративное отверстие с поперечником в карандаш. Наложены швы и произведена задняя гастроэнтеростомия по Петерсену. Брюшная полость зашита наглухо. На 3 день температура стала повышаться. Озноб. Жалобы на боль в правом подреберья и болезненный кашель. Пульс 80', удовлетворительного наполнения. Перкуторно: по 1. axill. dextr. тупость с 8 ребра, переходящая в печеночную тупость. Пальпаторно: резкая болезненность правого подреберья, мышцы напряжены. К 9 дню обозначилось ясное выпячивание правого подреберия. Распознан поддиафрагмзльный нарыв. 2/IV под местной инфильтрационной анэстезией (sol. novoc. V%) произведена операция разрезом, параллельным правой реберной дуги. Вскрыта гнойная полость величиною с кулак, располагающаяся между задней поверхностью иечени и диафрагмой. Послеоперационное течение осложнилось тромбофлебитом вен левой конечности. Заживление раны per granulationem. 3/VI выписан в удовлетворительном состоянии.

Случай 4. Б-ой М-н, 35 л., поступил в Терапевтическое отделение обл. сов. б-цы 1/Х-32 г. с жалобами на боли в правой половине груди и правом подреберьи, на болезненный кашель, жар и сильную слабость. Заболел внезапно 25/1Х, когда появились озноб, жар, острая боль в подреберьи. В январе и феврале 1925 г. была желтуха. Курит, пьет умеренно. Объективно: питание пониженно, кожа сухая и горячая. Язык сильно обложен, t 38,9°, пульс 80^z. Facies abdominalis. Речь вялая,, слова выговаривает медленно. При дыхании щадит правую половину грудной клетки. Со стороны легких перкуторно особых изменений не отмечается. При аускультации—ослабленное дыхание в нижнем отделе правого легкого. Со стороны сердца—глуховатые тоны. При дыхании -ослабление дыхательных экскурсий правого отдела живота, при пальпации эта область крайне болезненна, напряжена. Симптом Блюмберг а положителен. Перкуторно: в правом подреберьи тупость на три поперечных пальца ниже реберной дуги. Стул задержан. Моча—следы уробилина, осадок—N. Лейкоцитарная, формула: Sg—36°/о, St—34°/о, .1—1,5°/о, Мп-5,5, Eos-l°/o, Rg—1%. 6/Х жалобы те же. При аускультации правого легкого в передне-боковой поверхности—шум трения плевры. 14/Х жалобы на затрудненное дыхание и сильную общую слабость. Определяется притупление звука справа ниже угла лопатки, здесь же резко ослабленное дыхание, в глубине влажные хрипы и шум трения плевры; притупление от реберной дуги распространяется кверху по передне-боковой стороне груди, достигая по I. mamill. d. до 4 ребра и спускаясь сбоку по 1. mamill. до 8 ребра. Рентгеноскопия: затемнение справа от 4 ребра и ниже реберной дуги на 3 поперечных пальца, диафрагма сильно растянута, стоит конусообразно, в дыхательных экскурсиях участвует мало. Температура носит характер гектической кривой. С диагнозом поддиафрагмального нарыва 15/Х б-ой кладется на операционный стол, перед операцией (д-р Гулевич) производится пункция в правом подреберьи по 1. mamill., получен гной. Под местной инфильтрационной анэстезией (sol. novoc.,) разрезом, параллельным реберной дуге, вскрыта гнойная полость величиною с кулак взрослого. При обследовании полости палец оператора проникает (в глубине ее) в отверстие, имеющееся в диафрагме (?). Полость дренирована марлевыми тампонами. С 28/Х состояние б-го ухудшатся. Кашель с гнойной мокротой (до стакана). 7/XI б-ой вял, на вопросы отвечает односложно, иногда проявляет беспричинное беспокойство, бессонница. 12/XI у б-го эпилептоидного типа припадки в течение нескольких минут. В последующие дни вяло реагируют на окружающее. 22/XI несколько припадков с потерей сознания. При консультации с невропатологом (д-р Молчанова) высказано предположение об абсцессе мозга в лобных долях. 23-24-25/XI бессознательное состояние, 26/XI б-ой приходит в сознание, временами галлюцинации. 29/XI—exitus letalis.

Результаты вскрытия (проф. Васильев). Твердая мозговая оболочка напряжена, суховата: мягкая оболочка с сильно расширенными сосудами. Спереди полушария имеется абсцесс величиною со сливу с membr. pyogenica. Еще 4 абсцесса приблизительно такого же размера имеются: 1) в белом веществе затылочной доли, 2 и 3) в правой лобной доли и 4) в области правого thalamus opticus, все абсцессы имеют выраженную membr. pyogenica. Купол диафрагмы слева-на уровне 5 межреберья, справа—4 межреберья. Плевральная полость справа, содержит до 100 к. с. жидкого гноя с примесью крови. Плевральные листки справа по заднему краю имеют' плотные спайки. Нижний край правого легкого спаян с диафрагмой, края легкого в состоянии гангрены; через диафрагму имеется сообщение гангренозного очага с печенью. Миндалевидные.железы увеличены, в глубине содержат очаги желтоватого гноя. В брюшной полости до 300 к. с. прозрачной жидкости, соломенно-желтоватого цвета. Печень неправильного очертания, увеличена, сквозь капсулу просвечивают 6 беловатых узлов, при разрезе оказавшихся абсцессами, Заполненными гноем; величина абсцесса колеблется от яблока до кулака; каждый из них имеет membr. pyogenica. Один из абсцессов сообщается с поддиафрагмальным пространством, являясь, таким образом, поддиафрагмальным абсцессом. Желчный пузырь спавшийся, слизистая его не изменена. Селезенка равномерно увеличена.

Случай 5. Б-ой К-ов, 22 л., поступил в Г. X. к-ку 19/111 33 г. с жалобами на ознобы и боль в правом подреберьи. Заболел 3 недели тому назад, когда ночью б-ой проснулся внезапно от появившейся резкой боли в правом подреберьи, сопровождающейся затруднением дыхания и вздутием живота. В 7-летнем возрасте— желтуха. Объективно: пониженное питание. Общее состояние тяжелое, 1—39,4°, пульс 106'. Язык обложен. Перкуторно: притупление справа по 1. axill. d. от 7 межреберья к низу на 3 поперечных пальца от реберной дуги. Верхний отдел правой половины живота—в состоянии напряжения, которое наиболее резко выражено в правом подреберьи. Пальпация этой области резко болезненна. Лейкоцитарная формула Sg—23%, St—52%, L—2О%, Мп-2%, Eos-3%. Рентгеноскопия: купол диафрагмы приподнят, в дыхательных движениях участвует слабо, печень резко увеличена. Предположен абсцесс печени. 23/111 под местной инфильтрационной анэстезией (sol. novoc. %%) д-ром Гулевичем разрезом, параллельным краю правой реберной дуги, вскрыта брюшная полость; пункцией в печень—добыт гной. Печень фиксирована к брюшине и термокаутером вскрыт гнойник, содержащий желтоватого цвета, с гнилостным запахом гной. В рану введена дренажная трубка. Повязка. В последующем отделение гноя уменьшилось. Общее состояние тяжелое. 4/IV при явлении сердечной слабости—б-ой умер.

Результаты вскрытия (проф. Васильев). Границы купола диафрагмы справа, из-за обильных сращений, точно определить не удалось; слева—в 5 межреберьи. Правая плевральная полость содержит до 150 к, с. геморрагической жидкости. Плевральные листки не спаяны. В средней доле правого легкого—уплотненный участок (в 2Q коп. монету). На разрезе по всему легкому набухающие красные узелки, величиною до горошины. Пространство в брюшной полости между правой долей печени и диафрагмой—содержит осумкованный гнойник величиною с куриное яйцо с выраженной membr. pyogenica. Второй гнойник расположен на передней поверхности правой доли печени, также с выраженной membr. pyogenica, величиною с кулак, сообщающейся с хирургической раной. Желчный пузырь спаян с окружающими органами. Передний край печени притуплен. Паренхима дряблая, буро-красного цвета.

Случай 6. Б-ая Ф-на, 25 л. 1/XI 32 г. поступила в Г. X. к-ку с жалобами на боли в правом подреберьи, появившиеся 3 недели тому назад. Боль усиливалась постепенно. В 1929 г.—малярия, имела 5 нормальных беременностей. Слева по 1. axill. ant. на уровне 7 ребра тупость, которая продолжается вниз на два поперечных пальца ниже реберной дуги. Справа везикулярное дыхание. Левый реберный край выпячен. Пальпация брюшной стенки очень болезненна. Перкуторно: в левой верхней половине живота тупость. С. Блюмберга положителен. Мыщцы в левом подреберьи напряжены 5/XI слева границы тупости увеличились, дыхание в пределах тупости ослабленное, t—не превышает 37,8°, давая ремиссии от 1°— 0,5. Лейкоцитарная формула: Sg—64%, St—13%, L—19%, Мп— 3%, Eos—1%. Лейкоцитов 9500, эритроцитов 3940000. Предположен левосторонний поддиафрагмальный абсцесс. 10/XI пробная субкостальная пункция, получен густой слжвкообразный гной. Под местной инфильтрационной анэстезией (sol. novoc.) разрезом, параллельным левой реберной дуги (д-ром Гулевич), вскрыт гнойник величиною с кулак взрослого. Выделилось около стакана густого гноя. Послеоперационное течение протекало без осложнений. 4/ХП выписана с небольшой, хорошогранулирующей, раной.

Поддиафрагмальные абсцессы являются не частым заболеванием. Описанные 6 случаев наблюдались в к-ке за последние 6 лет на 8212 всех стационарных больных. В русской литературе описано около 520 случаев. Поддиафрагмальные абсцессы развиваются обычно вторично—при наличии первичного воспалительного фокуса в одном из органов живота или грудной полости. По классификации Fifild и Love они располагаются: 1) внебрюшинно: а) справа между диафрагмой и задне-верхним краем печени, б) слева, когда гной, скопившийся над верхним полюсом почки, распространяется кверху, отслаивая брюшину, покрывающую диафрагму. 2) Внутрибрюшинно: а) между верхней и передней поверхностью печени и диафрагмой (передняя интраперитонеальная область), б) между желчным пузырем, верхней половиной правой почки, поперечно-ободочной кишкой и диафрагмой (задняя интраперитонеальная область), в) между левой долей печени, малым сальником, передней поверхностью печени (левая интраперитонеальная область), г) в bursa omentalis под малым сальником.

Внебрюшинные гнойники встречаются значительно реже внутрибрюшинных; по данным Libich’a и Weber’a они встречаются в 2—3%, по Puquand’y в 17%.

Частота возникновения поддиафрагмальных абсцессов при различных заболеваниях приводится в сборной таблице по материалам Ланга, Финкельштейна, Korte и Савкова.

Поддиафрагмальные абсцессы, возникшие вследствие заболевания органов	Ланг 176 случ.	Финскельштейн 252 случ.	Korte 60 случ.	Савков 20 случ.	Всего
1. Желудок с 12 п. к	52	67	10	3	132
2. Caecum с appendix’ow	26	45	27	2	100
3. Печень с желчи, пузырь	26	23	5	3	57
4. Вследств. заболев, кишек	15	27			42
5. Почка с околопоч. клетч.	3	5	4	3	15
6. Селезенка	6	-	5	1	12
7. Органы грудн. полости .	6	6	-	1	13
8. Женские полов, органы	4	5	-	-	9
9. Травма	11	23	-	-	34
10. Бугорчатка	3	10	-	-	13
11. Метастазы	-	11	-	-	11
12. Неопределен. причины	24	30	9	7	70
Всего					508

Таблица показывает, что болезни желудка, 12-п. к. и слепой кишки с червеобразным отростком являются наиболее частой причиной возникновения поддиафрагмальных абсцессов. Относительно реже нарывы возникают при заболеваниях печени, желчного пузыря, кишечника и др. ©рганов в нисходящем порядке по указанной таблице.

Среди наших случаев в I и II случ. поддиафр. абсцессы возникли вследствие распада -раковой язвы, в III сл.—вследствие перфоративной язвы желудка. Интересным представляется по своему возникновению и клиническому течению случай IV. Случай этот патолого-анатомически характеризуется множественными абспессами головного мозга и печени. Один из абсцессов печени распространился в поддиафрагмальное пространство справа, что и нашло себе выражение в клинической картине иоддиафрагм. абсцесса. V случай также развился вследствие абсцесса печени, но при жизни не был распознан. В VI случае первичное поражение органа установить не удалось.

Способы развития поддиафрагмальных абсцессов различны, в зависимости от локализации первичного исходного воспалительного очага. Наряду с теми случаями, когда поддиафрагмальный абсцесс развился из иервичного очага в верхнем отделе живота, наблюдаются случаи развития абсцессов при патологическом изменении органов нижнего отдела живота и таза. Последние случаи интересны с точки зрения распространения инфекции в поддиафрагмальное пространство. Ряд авторов (Muscat е 11 о, Byron, Rolinson и др.) обращает внимание на значение диафрагмы для центрипетального движения лимфы из органов живота. Присасывающее действие дыхательных движений диафрагмы сравнивается с действием насоса, который обуславливает, в некоторых случаях, продвижение инфекции с лимфой из органов нижнего отдела живота в поддиафрагмальное пространство. Кроме того, продвижение инфекции связано с перистальтикой кишек (возможно поступательное движение инфекции в восходящем направлении по стенке перистальтирующих тонких и толстых кишек).

Внебрюшинные п. абсцессы возникают при воспалительных гнойных заболеваниях органов, находящихся в близком контакте с забрюшинной клетчаткой, как-то: при некоторых видах положения appendix’a, чаще же при воспалительном заболевании околопочечной клетчатки.

Патолого-анатомически поддиафрагмальные абсцессы характеризуются многообразием встречающихся изменений в органах. Эти изменения обусловливаются в каждом отдельном случае комплексом факторов. Большое значение при этом принадлежит первичной инфекции, в результате которой развился поддиафрагмальный абсцесс. В этом отношевии наиболее показательным является случай 2, в котором поддиафрагмальный абсцесс развился на почве перфорации раковой язвы желудка. Агрессивный рост новообразования, проросшего в переднюю брюшную стенку, придает этому случаю специфические патолого-анатомические особенности.

Гнойные полости поддиафрагмального абсцесса колеблются от размеров лесного ореха до больших гнойников, заполняющих все поддпафрагмальное пространство. Распространение гноя в другую половину живота препятствует, по мнению Maydl’n, выпуклость позвоночника, однако описаны случаи и двухстороннего расположения поддиэфрагмальных гнойников.

Локализация развивающегося гнойника, как уже отмечалось, может быть различной. В зависимости от этого, а также от характера первичного фокуса, наблюдаются различные изменения в смежных органах, Очень существенным моментом нужно считать встречающиеся изменения диафрагмы.. Они постоянны и по существу своему могут представлять собой явления прогрессивного и регрессивного характера, свойственные воспалительному процессу. Выражением наиболее резкой степени деструктивных изменений является нарушение анатомической целости купола диафрагмы, как это было в случ. IV. В случаях 1 и 4 при вскрытии отмечено омертвение легочной ткани. Наличие серозных поверхностей на диафрагме обусловливает развитие пластических процессов в смежных областях грудной и брюшной полостей.

Перфоративные процессы играют значительную роль в этиологии поддиафрагмальных абсцессов. Известно, что анатомо-физиологические свойства брюшины определяют характер развития процесса в том случае, если инфекция попадет в брюшную полость. Пластические свойства брюшины, обусловливающие осумковывание внутрибрюшинных абсцессов, играют роль и в развитии поддиафрагмальных гнойников.

Что касается распознавания поддиафрагмальных нарывов, то трудно установить точные клинические данные для диагностики их, т. к. совместно существующие поражения других органов, а иногда небольшая величина нарыва, отступающая в общей картине болезни на задний план, дают нередко довольно пеструю смесь симптомов и каждый отдельный случай требует тщательной оценки всех имеющихся клинических данных. В далеко зашедших случаях наличие выпячивания правого или левого подреберья делает распознавание нарыва не трудным. Но здесь, как и во многих случаях, важно раннее распознавание, ибо от этого зависит жизнь больного. Начало заболевания редко развивается медленно, чаще бурно, внезапно, с температурой гектического типа, сильными болями в подложечной области, иррадиирующими в лопатку. Острое начало отмечалось в большинстве наших случаев. Признаки воспаления брюшины и плевры имели в клинической картине доминирующее значение. Характерен сухой, отрывистый кашель, возникающий от воспаления плевры, покрывающей диафрагму.

В 1922 г. Яуре указал в наблюдавшихся им 4 случаях поддиафрагмальных нарывов перкуторное баллотирование печени. Сотрясение грудной клетки и легочной ткани, получающееся при перкуссии, особенно резко передается при поддиафрагмальных нарывах и может быть ощущаемо рукою, наложенной на правое подреберье. Нами этот симптом проверялся, но полученные данные настолько непостоянны, что признак этот с трудом можно поставить в число вспомогательных.

Наиболее ценным является костальный симптом (С. Крюкова), заключающийся в давлении на реберную дугу, причем на больной стороне возникает боль. Этот признак является одним из самых ранних и отмечается у наших больных.

Важное диагностическое значение имеют данные перкуссии. Верхняя граница перкуторной тупости имеет вид выпуклой линии с высшей точкой на передне-боковой или боковой стенке груди, затем спускается отлого к позвоночнику и более круто к грудине. Притупление в наших случаях доходило спереди до 4—5 ребра, а сзади до угла лопатки. Сердечная тупость не изменяется или незначительно смещается в здоровую сторону и вверх. При изменении положения больного перкуторные данные не изменяются.

Если поддиафрагмальный нарыв содержит газ, то получается трехзонное расположение перкуторного звука: внизу—тупость (гнойник), кверху— тимпанит, еще выше нормальный легочный звук. Присутствие газа и одновременный выпот в плевру разделяют пораженную сторону на 4 перкуторных пояса: тупой (гной), тимпанический (газ), тупой (выпот в плевру), легочный, при этом следует помнить, что слева тимпанический звук может быть получен от воздуха, находящегося в желудке.

Исследование крови является ценным методом для распознавания поддиафрагмальных абсцессов. Когда мало других объективных клинических данных для диагностики абсцесса, в это время уже имеется значительный лейкоцитоз (9000—12000), сдвиг влево по Шиллингу—нейтрофилия с повышенным содержанием палочкоядерных, до появления юных форм, что и отмечалось во всех наблюдаемых нами случаях.

Рентгеноскопия в некоторых случаях является решающим методом в диагностике поддиафрагмальных абсцессов. Рентгеновская картина довольно характерна: скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве дает затемнение, высокое стояние диафрагмы, отсутствие дыхательных экскурсий вследствие паралича диафрагмы. При наличии газа в абсцессе заметно просветление в виде полулунного диска, а при одновременном плевральном выпоте имеем, соответственно положению гноя,—затемнение, выше па месте газа—просветление, затем снова затемнение от плеврального выпота.

Наши случаи убеждают в необходимости пользоваться рентгеноскопией, как обязательным методом, особенно в сомнительных случаях.

В качестве диагностического способа при поддиафрагмальных абсцессах применяется пробная пункция. Ввиду того, что пункция может дать гной при одновременном наличии гнойного плеврита и поддиафрагмального абсцесса, а также при абсцессе и нагноившемся эхинококке печени, то пункция имеет только относительное значение для определения локализации гнойника. Отмеченные в качестве диагностического признака респираторные движения иглы еще не решают вопроса правильной диагностики, т. к., при наличии гнойника, диафрагма парализована и в респираторных движениях участвует слабо. При такой относительной ценности пункции пробный прокол должен предшествовать только операции. Это особенно важно при незарощении sinus frenico-costalis, когда отверстие от сделанной пункции может служить входными воротами для инъецирования плевры., В наших случаях применялась пункция непосредственно перед операцией, где она имеет очень бо -ыпое значение: получив гной путем пробной пункции—не вынимать иглу, но, руководствуясь иглой, как показателем пути к гнойнику, сейчас же приступить к вскрытию гнойника.

Итак все диагностические признаки представляют только относительную ценность, а поэтому они требуют тщательного учета для правильного и своевременного диагноза,

В хирургической терапии поддиафрагмальных абсцессов, в зависимости от расположения субд. абсцесса, применяются три главных типа операций: 1) трансплевральная лапаротомия (с резекцией 9—10 реб., вскрытием плевры и диафрагмы—двухмоментно или одномоментно—с подшиванием диафрагмы к париетальной плевре при отсутствии сращений), 2) разрез через переднюю брюшную стенку (субкостальный разрез) и 3) поясничный разрез.

Рекомендовать один какой-нибудь способ невозможно. Выбор его зависит от расположения гнойника. В приводимых нами случаях операция выполнялась трансабдоминально.

Последующее лечение заключается в тщательном дренировании гнойной полости, обеспечивающем свободный отток гноя.

Исход поддиафрагмальных нарывов, предоставленных собственному течению, крайне неблагоприятен. Показания к оперативному вмешательству—абсолютны. Они диктуются цифрами смертности в неоперироваиных случаях, а именно: Orzos указывает 95%, Os с wood—до 100%, смертности. Для оперированных случаев смертность вдвое ниже, по МауйГю 47,2%, по Korte—35,6% и по Финк ельштей ну— 55,5%.