About acute septic diseases of internal organs

Full Text

Клиническая картина всякой инфекционной болезни является, как известно, отражением борьбы двух начал—микроорганизма и макроорганизма; каждое из них имеет свои специфические особенности и в результате этого даже такие резко выраженные заболевания с определенным возбудителем, как, например, возвратный тиф, малярия, холера и брюшной тиф дают в каждом отдельном случае различные варианты, иногда представляющие трудно разрешимые диагностические задачи. Я напомню только хотя бы последнюю эпидемию брюшного тифа в Москве, когда, например, встречались случаи, где распознавание долго колебалось между пнеймонией и брюшным тифом и только серологическая реакция и дальнейшее течение болезни выясняли истинное положение вещей. Если дело обстоит так с инфекциями, где имеется определенный, специфический возбудитель, то при острых септических заболеваниях внутренних органов мы вправе ожидать значительно большее разнообразие картины, течения и исхода болезни. При сепсисе именно и имеется целый ряд возбудителей, внедрение и размножение которых в организме является причиной заболевания. Каждый из этих возбудителей имеет свои специфические особенности и не представляет собою раз и навсегда данную величину. Самое проникновение стрептококков, стафилококков, менингококков, пневмококков разных штаммов вызывает весьма различные явления и во входных воротах инфекции и еще более различные во вторичных метастатических очагах, определяющих по существу отдельные эпизоды, из которых складывается септическое заболевание. С другой стороны организм в отдельном случае весьма различно реагирует на инфекцию, и эта реакция, специфичная для каждого данного случая, не только не представляет для него раз и навсегда данную величину, она резко меняется в зависимости от состояния в данный момент мезенхимы и прежде всего ретикуло» эндотелиального аппарата, в отдельных его частях определяющего процессы самоочищения организма (Selbstreinigungsprozess в смысле Asch of Га). Наконец весьма разнообразны гуморальные процессы, дающие гемолизины, агглютинины, преципитины и специфические для каждого микроорганиза антитела.

Если прибавить сюда, что при септических заболеваниях организм реагирует не только на внедрение возбудителей, но, что особенно важно, и на распад своих белковых тел, являющийся результатом патологических процессов, разыгрывающихся в тканях, то совершенно очевидно, что реакция организма при остром сепсисе не может быть сколько-нибудь одинаковой даже в границах каждого отдельного случая. Поэтому, при сепсисе мы и не вправе ожидать появления типичных клинических картин, не представляющих затруднений для распознавания, как это имеет место при других инфекционных заболеваниях.

Вместе с тем, течение и исход септического заболевания при этих условиях зависит больше, чем при специфических инфекциях, от состояния и взаимодействия очень разнообразных и многочисленных факторов. Отсюда длинная цепь септических заболеваний, на одном полюсе которого стоит легко распознаваемый Sepsis acutissima S. fulminans—молниеносная форма, длящаяся всего два-три дня, а на другом sepsis lentissima—весьма хроническое заболевание, продолжающееся года (Saxl и Donath), относительно доброкачественное, но представляющее весьма большие затруднения для диагноза. Сюда же относятся острые вспышки весьма хронической септической инфекции, описанные Фрейндом под именем—,,fluktuirende Streptomykosen^u.

Хотя отдельные возбудители септических заболеваний и находят свое отражение в отдельных симптомах и течении болезни, но попытки авторов нарисовать типичные клинические картины, исходя из' бактериологической этиологии, как это сделал Leschke (Лешке), описывающий целых 34 формы септических заболевании с рядом вариантов для каждого, практически ведут к мало ценной классификации сепсиса. Это деление практически не имеет особенно большого значения уже потому, что подавляющее большинство септических заболеваний возникает от заражения стрептококком, реже стафилококком и пневмококком. Так, Lenharz (Ленхарц) из 212-ти случаев нашел в 78% стрептококковую, в 8,5% стафилококковую, в 9,0%—пиеймококковую инфекцию. Не останавливаясь поэтому на отдельных септических заболеваниях в зависимости от типа возбудителя их, мы в дальнейшем будем говорить о клинических формах острого сепсиса, насколько они отображают поведение макроорганизма цри различных возбудителях болезни.

Очень трудно дать исчерпывающую классификацию септических заболеваний внутренних органов уже потому, что в каждом отдельном случае на различном этапе борьбы макроорганизма с микроорганизмом одна клиническая форма легко переходит в другую. Кроме этиологической классификации, ведущей к описанию бесчисленных форм и вариантов острого сепсиса, авторы предлагают рассматривать клинику сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции. Различают, например, послеродовой сепсис, септический эндокардит, септическую ангину, отогенный сепсис, септический холецистит, септический пиэлит и т. д. Вне всякого сомнения имеются большие основания практически разделять хирургический сепсис, включая сюда гинекологический и отогенный, и септические заболевания внутренних органов и, главным образом, потому, что в первом случае дело в подавляющем большинстве идет об острых или подострых формах сепсиса, в клинике же внутренних болезней о подострых и, главным образом, о хронических его формах. Но мы уже далеко ушли от такого морфологического, локалистического понимания и во всех случаях сепсиса решающим является, разумеется, не локализация первичного очага, а поведение всего организма, как в отношении распознавания, так и в отношении исхода болезни и результатов терапии сепсиса.

Staehaelin (Штexeлин) рассматривает острый, подострый и хронический сепсис.

Для септических заболеваний внутренних органов Donath и Saxl (Донат и Сакель) предлагают следующую классификацию:

• Острые формы сепсиса—Sepsis acuta et acutissina.
• Хронические формы сепсиса—Sepsis chronica, lenta et lentissina.
• Септические ревматизмы.
• Септические эндокардиты.
• Агранулоцитоз.
• Острые лейкэмии.

Исходя из того, что в основе сепсиса лежит первичный или вторичный очаг его, Бингольд (Вingold) в, последнее время предлагает остаться при старом делении септических заболеваний на пиэмию, септицэмию и сецтикопиэмию и объединяет их все под общим именем сепсис, который, исходя из локализации очага, разделяет:

• На тромбопенический (пуэрперальный, отогенный, ангинозный, пилефлебит, фурункулы лица и т. д.).
• На полостной (из матки, из желчного пузыря, острый холангит, рецидивирующий холангит, cholangia lenta, пиэлонефрит, остеомиелит и т. д).
• Лимфатический, например, при заболеваниях параметрия, при скарлатинозной ангине, флегмонах, нагноениях мезентериальных желез, и
• Септические эндокардиты: острый, подострый и endocarditis lenta.

Отдельно стоят септические заболевания после пнеймонии—пневмококковый сепсис, после эпидемического менингита и сепсис новорожденных, если он не является результатом инфекции пупочных вен.

Уже одна необходимость в одной классификации разделять сепсис по, двум признакам—по течению болезни и по локализации процесса в той или иной системе органов, лучше всего отражает большие затруднения в классификации заболеваний, по самому существу своему и по своей исключительной динамике не укладывающихся в строгие рамки схемы.

Учение о сепсисе еще не находится, на мой взгляд, на той высоте накопления фактического материала, когда можно создавать скольконибудь удовлетворительную классификацию его и мы можем говорить пока только о целом ряде симптомов, общих для этих весьма различных заболеваний, отличающих сепсис от других инфекционных болезней. Остановимся здесь только на остром сепсисе внутренних органов.

При каждом инфекционном заболевании весьма существенным является инкубационный период. Некоторые авторы полагают, что сепсис тем и отличается от инфекции, что вовсе не имеет инкубации (И в аш енцев). Строго говоря, это не совсем так. Сепсис не имеет сколько-нибудь закономерной инкубации (Донат и Сакель) потому, что момент внедрения в организм инфекции отделяется от клинических проявлений ее промежутком времени от 1 —2 дней до нескольких месяцев (Лешке) и как раз при интересующих нас заболеваниях внутренних органов эта инкубация может стать такой продолжительной, что очень трудно даже устаповить причинную связь между моментом заражения и началом заболевания. Эта в высшей степени незакономерная инкубация и отличает острый сепсис от других инфекционных заболеваний.

Острые формы сепсиса дают клинические картины, при всем их бесконечном разнообразии, сводящиеся все же к типичному общему состоянию больного, именно это общее состояние,—status septicus—n является синтезом тех отдельных симптомов и синдромов, которые всегда давали основание врачу отличать местное заражение от общей инфекции организма и называть заболевание сепсисом. Правда, это общее состояние больного различно при гиперэргической или реактивной и анэргической или астенической форме сепсиса. В первом случае мы видим более или менее возбужденного больного, при астенической форме—вялого, слабо реагирующего, но как здесь, так и там—желтоватобледное лицо, горящие щеки, типичный язык; характер пульса, иногда эйфория, резко расходящаяся с грозными объективными явлениями, создают картину болезни, не оставляющую для опытного врача никаких сомнений о сепсисе даже, если нет определенных оснований говорить о входных воротах инфекции. Акушеры, гинекологи и хирурги много чаще, чем терапевты, видят и знают эту типичную для сепсиса общую клиническую картину.

Остановимся очень кратко на анализе важнейших отдельных симптомов острого сепсиса, в сумме создающих этот status septicus.

Синдром острого сепсиса состоит из местных явлений, лихорадочного процесса, изменений со стороны различных систем, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистого аппарата и со стороны крови. . При септических заболеваниях внутренних органов местные явления редко выступают на первый план, когда речь идет об остром сепсисе. Таким обшим септическим заболеванием, описанным впервые в 1922 г. Шюльтц (Schultz), считают агранулоцитоз. Заболевание начинается внезапно, сопровождаясь высокой температурой, дает язвенные и некротические процессы на миндалинах, деснах, на языке, в гортани и в генитальном аппарате, и уже в самом начале имеются тяжелые изменения крови в результате острой инфекции костного мозга—в виде уменьшения числа гранулоцитов вплоть до полного исчезания их. Не все авторы считают, однако, агранулоцитоз острым сепсисом (Вингольд и друг.). Значительно чаще в клинике внутренних болезней очаги сепсиса, и первичные и метастатические, отступают далеко на задний план и, если раньше так часто говорили о криптогенной септико-пиэмии или септицемии, то именно потому, что очаговые явления бывают настолько мало выражены, что чаще всего ускользают не только от клинициста, но даже и от патолога-анатома.

Для острого сепсиса характерно как известно быстрое повышение температуры с потрясающим ознобом. Это дает основание смешивать сепсис с рядом инфекционных заболеваний, как малярия, возвратный тиф, милиарный туберкулез. Причиной потрясающего озноба не надо считать только бактериэмию, как это принято думать, а целый ряд химико-коллоидальных процессов в тканях, сопровождающихся появлением пирогенной субстанции в результате общего нарушения обмена веществ и распада как микробных тел, так и клеточных элементов макроорганизма. Характерными и для сепсиса являются повторные ознобы, появляющиеся иногда с какой-то закономерной периодичностью и очень напоминающие малярийные приступы. По моим наблюдениям сепсис все же реже дает приступы потрясающего озноба в первую половину дня, как это бывает при малярии. Типичным для сепсиса надо считать поты без падения температуры, без того облегчения, которое получают, например, малярики после приступа; я бы сказал при сепсисе критическое падение температуры не сопровождается кризисом самочувствия больного. II при более хронических формах сепсиса, например, при endocarditis lenta периодически наступают и повторяются с большей или меньшей силой потрясающие ознобы, как выражение обострения борьбы организма с микробом и поступления в поток кровообращения новых легионов микробов из септического очага п протеинных тел из распада тканей. Эта периодичность лихорадочного процесса чаще всего и уводит врача на ложный путь и заставляет его долго, но без оснований думать о малярийных и друг, инфекционных заболеваниях. Один из моих случаев острого сепсиса в течение двух месяцев весьма опытными врачами упорно трактовался как malaria tertiana duplex, несмотря на то, что картина крови не давала для этого никаких оснований, также, как безрезультатное лечение хинином, синькой и сальварсаном. Больной страдал менингококковым сепсисом и выздоровел после удаления зуба. Потрясающие повторные ознобы являются грозным признаком сепсиса, но не имеют, однако, безусловно дурного прогностического значения, как это думали раньше. Если лихорадочный процесс долго длится при сепсисе, то нарушения общего обмена, лежащие в основе его, влияют на регулирующие температуру центры в межуточном мозгу и устанавливают на долго на более высокий уровень температуру тела. Отсюда длительная субфебрильная температура при многочисленных проявлениях хрониосепсиса, часто очень загадочная и представляющая величайшие затруднения для правильной оценки, если нет налицо определенного септического очага первичного или метастатического.

Несмотря на всю важность лихорадочного процесса для распознавания и оценки сепсиса, в целом ряде случаев температура остается на низких цифрах при анэргических формах заболевания. Отметим, что именно при сепсисе наблюдается часто разница между t° в подмышечной впадине и в прямой кишке. Типичной температурной кривой для сепсиса не существует. Весьма причудливые сочетания постоянной, ремиттирующей и интермиттирующей лихорадки в связи с образованием новых септических очагов, очень длительная и иррегулярная температурная кривая характеризует status septicus.

Для распознавания сепсиса не менее важным надо считать состояние сердечно-сосудистой системы и по преимуществу сосудодвигательного центра. Уже старые врачи умели по виду больного ставить диагноз сепсиса и отличать его от местных гнойных процессов. Бледность с восковидным оттенком, прозрачность кожи, подозрительная краснота щек на этом бледно-восковом лице являются ранним результатом нарушения деятельности вазомоторов в связи с изменениями состава крови. И прежде всего состояние пульса. Для острых септических заболеваний, в противоположность местному процессу, характерны частота и лабильность пульса; то и другое надо считать результатом рано наступающей токсэмии. Сюда очень легко присоединяется дикротия; пульс становится мягким и нередко уже рано наблюдается синусовая аритмия. Несоответствие между пульсом и температурой в смысле слишком частого пульса справедливо считают одним из важнейших и дурных симптомов острого сепсиса. Поражение сердца является наиболее частой находкой при вскрытиях погибших от острого сепсиса, почему в кливике его явления со стороны сердца и занимают одно из видных мест. Чаще всего имеется та или иная форма endocarditis septica, сопровождающаяся изъязвлением эндокарда. Не всегда появление типичных шумов говорит за септический эндокардит, мы видели эти формы при полном отсутствии шумов (париэтальный эндокардит) и с другой стороны шумы находили себе объяснение в поражении миокарда и относительной недостаточности клапанов. Характерным является здесь бактериэмия с огромным числом микробных тел в крови (Б ин гольд). Такой грозный септический эндокардит я видел после фурункула на лице, он особенно часто наблюдается после стрептококковых ангин. В отдельном случае трудно сказать, является ли септический эндокардит результатом метастаза микробов на больных клапанах, например, после бывшей ревматической инфекции, или первичным процессом. Мне пришлось однажды наблюдать эту форму при гонорройном сепсисе, где первичный очаг находился в правом яичнике. Ее можно видеть иногда и при пуэрперальном сепсисе. Тромбофлебиты и другие поражения сосудов чаще локализуются вблизи первичных и метастатических очагов и свойственны послеродовому, тонзиллярному и отогенному сепсису. Поражения сосудистой стенки, тромбы и эмболии, а, главным образом, токсические процессы в эндотелии кожных сосудов ведут к характерным для сепсиса поражениям кожи. Сюда относится целый ряд токсических экзантем, небольшие типичные петехии и более крупные экхимозы кожи, указывающие на тяжелою токсэмпю с нарушением обмена веществ в стенке сосуда и дающие основания смешивать сепсис со скарлатиной и корью. Мне пришлось наблюдать исключительный случай распространенной пустулезной сыпи при септическом эндокардите, описанный моим казанским сотрудником д-ром Могилевским, где огромное количество пустул с кровянистым содержимым покрыло все лицо, волосистую часть головы, руки и грудь больного. Вскрытие дало язвенный эндокардит у больного, страдавшего старым бородавчатым эндокардитом венозных и аортального клапанов сердца.

Со стороны пищеварительного аппарата старые врачи с большим основанием придавали большое диагностическое и прогностическое значение состоянию языка. Обложенный по всей поверхности и сухой язык в сомнительных, случаях говорит за общее септическое заболевание и является классическим симптомом сепсиса. Функциональные расстройства желудка и кишок, особенно отвращение к пище и поносы дают плохое предсказание. Органические поражения желудка и кишок типа язвенного относительно редкое явление при сепсисе. Со стороны печени, в результате септического гепатита, имеется увеличение и некоторая болезненность. Желтуху надо всегда считать прогностически неблагоприятным симптомом; она имеет здесь весьма различное происхождение и гепатоцеллюлярное и механическое и гемолитическое (Шоттмюллер и Бингольд). Желчный пузырь нередко бывает исходным и скрытым пунктом сепсиса. Селезенка может быть увеличенной, но и уменьшенной. Дитрпх (Dietrich) устанавливает связь между состоянием селезенки и реакцией организма при сепсисе; при пониженной реакции в астенических формах селезенка мала, мягка; при повышенной реакции селезенка увеличивается и достигает значительных размеров, свойственных хроническим септическим заболеваниям. Нередко можно наблюдать инфаркты и перисплениты.

Наряду с лихорадочными движениями температуры и явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы опорным пунктом для диагноза и прогноза при острых септических заболеваниях является картина крови. Ее можно с большим основанием считать зеркалом, отражающим сложные иммуно биологические процессы борьбы макроорганизма с микробом и ее динамику, а потому систематическое исследование крови должно всегда быть особенной заботой врача. Хотя бактериэмия и является центральным моментом в патологии сепсиса, но клиническое значение ее все же весьма условно. Шотмюллер, имеющий едва-ли не наибольший опыт в этой области, подсчитал, что если при посеве 1 куб. сайт, крови вырастает 1000 колоний, то число циркулировавших непосредственно перед тем в сосудах микробов определяется примерно в 500 миллиардов, причем через 15 минут микробы могут исчезнуть из крови. Если при повторном посеве через 1—2 часа все еще получается положительный результат посева, то число микробов в циркулирующей крови уже много раз больше. Если число микробов в крови меньше одного миллиарда, то получение положительного результата посева—дело только случая. Поэтому, несмотря на наличие в крови микроорганизма посев крови дает так часто отрицательный результат. Отсюда следует, что бэктериэмия клинически является симптомом важным, но не обязательным и значение ее лучше всего определил Лешке „Бактериэмия—это симптом, а не болезнь, она относится к сепсису так, как глюкозурия к диабету*. Так же, как одно наличие сахара в моче еще не определяет формы и тяжести диабета, так же одно только наличие микроба в крови не определяет еще клинической формы и тяжести сепсиса. Поэтому и положительный и отрицательный результат посева крови имеет в клинике только условное значение. Следует иметь в виду, что результаты посева крови во многом находятся в зависимости не только от технических деталей при взятии крови, но, на чем особенно настаивают Шотмюллер, Бингольд и друг, от момента, когда берут кровь; наилучшие результаты получаются, если брать кровь в самом начале потрясающего озноба и еще лучше незадолго до предполагаемого начала его. Во время высокой температуры в крови микробов уже нет, потрясающий озноб есть выражение реакции организма на распад микробных тел и эндотоксины, поэтому Максимум микробов надо ожидать до озноба. Значительно большее диагностическое и прогностическое значение имеет методическое изучение картины крови при остром сепсисе. «Сепсис, говорит Шотмюллер—не дает определенную картину крови. Тип возбудителя, влияние токсина на кроветворные органы, метастатц-. ческие очаги, состояние кроветворного аппарата и индивидуальное предрасположение организма не дают возможности удожить изменения кров§ в одну определенную для сепсиса формулу". И именно поэтому изучение картины крови при остром сепсисе лучше всего и отражает динамику процесса.

По картине крови можно установить три периода болезни.

1. Нейтрофильная фаза—с значительным лейкоцитозом, резко выраженными регенеративными формами, со сдвигом влево, с уменьшением или полным исчезанием эозинофилов, с лимфопенией и монокопенией. Это—активная фаза борьбы макроорганизма с инфекцией.
2. Моноцитарная фаза—уменьшение нейтрофилии иядерного сдвига, появление в крови исчезнувших эозинофилов, увеличение числа лимфоцитов и большое количество моноцитов. Это—фаза, когда организм начи* нает преодолевать инфекцию.
3. Лимфоцитарная фаза—с повышением числа лимфоцитов и эозинофилии—это фаза наступившего излечения. Это схематическое деление картины крови практически допускает, разумеется, ряд переходов одной _ж фазы в другую прежде всего в зависимости от появления новых метастатических очагов во внутренних органах или нового поступления микробов из первичного очага.

Остановимся очень кратко на семиологии отдельных элементов и прежде всего белой крови.

Абсолютное число лейкоцитов не имеет решающего значения для предсказания, я видел смертельные случаи с умеренным лейкоцитозом. Абсолютные цифры не имеют решающего значения уже по одному тому, что число лейкоцитов колеблется в больших пределах в зависимости от времени исследования крови; так, во время потрясающего озноба кровь содержит меньшее число лейкоцитов, чем после него, наконец, при наличии очага в полом органе, лейкоцитоз меньше, чем, например, при тромбо-флеботических очагах.

Нейтрофилия сама по себе не характеризует еще тяжести инфекции; только отсутствие ее, при наличии синдрома септического заболевания, дает особенно плохой прогноз. Это более всего выражено, например, при агранулоцитозе. Важнейшим симптомом является состояние регенеративных процессов белой крови и большое увеличение сдвига влево; появление юных форм и форм раздраженмя надо считать важным симптомом, отягчающим предсказание.

Эозинофилы, отражают, как мы видели, различные фазы борьбы. Полное отсутствие их является настолько же плохим в отношении прогноза симптомом, насколько появление их вновь после анэзинофилии считается добрым знаком, как говорят „утренней зарей выздоровления". С тех пор как стала очевидной огромная роль Р—Э—С в деле борьбы организма с инфекцией, особенно большое значение получило исследование числа моноцитов в крови; значительное уменьшение их в крови надо считать прогностически неблагоприятным симптомом, также как постепенное увеличение моноцитов в крови свидетельствует о переходе процесса в высшую и благоприятную для макроорганизма стадию борьбы.

Септическое заболевание течет не монотонно, а толчками; эти толчки, зависящие от поступления в ткани через поток кровообращения все новых и новых генераций микробов, отражаются целиком и полностью на картине крови, на количестве и качестве ее отдельных элементов, почему картина крови и дает врачу представление о динамике борьбы и поэтому является лучшим объективным методом для оценки текущего момента ее и влияния на сепсис терапевтических факторов. Так, например, агранулоцитоз, алейкия Frank’a (Франк) и некоторые формы острых лейкэмий представляют собою наиболее резко выраженные формы поражения кроветворной системы септического происхождения. Эти редкие, а потому практически менее важные клинические проявления общего сепсиса рассматриваются даже отдельно, как болезни крови.

Весьма своеобразную картину крови при остром сепсисе мне пришлось наблюдать недавно у больного Т., 15 лет, заболевшего 5 месяцев тому назад лихорадкой ремитирующего и интермитирующего типа с резким опуханием обоих коленных суставов. Исследование крови при общей лейкопении (2500 L.) дало 78°/о промиэлобластов и миэ лоб ластов', через две недели, цри том же качественном составе крови, число лейкоцитов упало до 750 (!). Случай подробно описан моим сотрудником д-ром Россельсом.

Красная кровь только в отдельных случаях страдает первично при сепсисе, например, при алейкпи Франка. Обычно имеется вторичная гипохромная анэмия в весьма различных проявлениях, иногда встречаются поражения, напоминающие картины пернициозной анэмии с типичными нормобластами, эритробластами и даже мегалобластами, пойкилоцитозом с цветовым показателем выше единицы. Наличие изменений со стороны белой крови дает возможность различать эти формы от Бирмеровской анэмии. Оседание эритроцитов при остром сепсисе ускорено уже с самого начала и долго остается таким; здесь РОЭ имеет определенное и диагностическое, и прогностическое значение, как выражение глубоких биофизических нарушений организма.

Таким образом, синтетическое понятие старых врачей—status. septicus, при анализе его, слагается из следующих главнейших симптомов: из характерного общего вида больного, состояния его пульса, вида языка, состояния и динамики температуры и картины крови. Сумма этих симптомов в различном их сочетании дает возможность поставить правильное распознавание болезни, определить форму острого сепсиса и часто установить прогноз его в каждом отдельном случае заболевания.

Мы не можем здесь останавливаться на особенностях клинических проявлений сепсиса в зависимости от локализации первичного очага или вторичных метастазов отдельных внутренних органов, это потребовало бы изложения целых отделов патологии внутренних органов. Для примера возьму только заболевание, ставшее теперь особенно частым—абсцессы легкого. На 69 случаев абсцесса, легких я видел 10 септических метастатических из полости матки, от фурункула и т д. В противоположность остальным 59-ти они все окончились смертельно и давали совершенно иную картину болезни, чем абсцессы неметастатические и именно status septicus резко отличал эти формы. Или эндокардиты. Мы отличаем септические эндокардиты от ревматических и в острых формах синдром status septicus облегчает распознавание их. Значительно труднее, конечно, отделять септические заболевания внутренних органов от несептических, когда дело идет о хронио-сепсисе, где status septicus часто не выражен, напр. при endocarditis lenta.

Какие же затруднения представляет практически распознавание острых септических заболеваний? Назовем здесь только наиболее частые заболевания, с которыми врачу приходится дифференцировать сепсис, в первую очередь острые инфекционные заболевания, клинически так же, как сепсис протекающие с лихорадкой, а главное— потрясающими ознобами. Прежде всего малярия в тех местах, где она эндемична, или, если у больного была раньше малярийная инфекция и можно думать, что хирургическое вмешательство или роды дали провокацию малярии. Наряду с рядом симптомов, общих для обоих заболеваний,—отметим, что малярии чаще свойственны ознобы в первую половину дня, септические же заболевания дают, как правило, ознобы в послеобеденные часы, но особенно существенна для диагноза картина крови, дающая при малярии лейкопению без сдвига лейкоцитарной формулы влево при наличии эозинофилов и особенно моноцптоза. Гриппозные заболевания могут также давать очень трудные для отличия от сепсиса случаи, и здесь лейкопения, нейтропения и наличие эозинофилов говорит в пользу гриппа и против сепсиса, если дело иидет об остром заболевании.

Милиарный туберкулез отличается от сепсиса наличием цианоза, одышки, катарральными явлениями со стороны легких, наличием характерных изменений со стороны глазного дна и опять характерной картиной крови с лейкопенией, нейтропеней, -с небольшим только сдвигом влево при лимфопении. В отношении брюшного тифа наличие синдрома status typhosus вместо синдрома status septicus, замедление пульса вместо учащения его и полное отсутствие эозинофилов при лейкопении и нейтропении с прогрессирующим лимфоцитозом и моноцитозом дают достаточно опорных пунктов для отличия от септических заболеваний. Ягич и Шпенглер считают, что уже одна единственная эозинофильная клетка говорит в сомнительном случае против брюшного тифа. Отметим еще, что брюшной тиф не дает с самого начала болезни и значительного ускорения оседания эритроцитов, как это бывает при сепсисе. Большие затруднения могут возникнуть при клинических формах, протекающих как острый ревматизм. Ряд симптомов свойственны, как известно, тому и другому заболеванию, что и дает основание многим авторам считать острый ревматизм септическим заболеванием (Стражеско). Наличие типичных кардиальных явлений, отсутствие постоянного учащения пульса, отсутствие резко выраженных ознобов, лейкоцитоз с малым сдвигом влево с наличием эозинофилов говорит в пользу несептической природы острого ревматизма в отдельном случае. У ревматиков не бывает status septicus. Мы не будем осшнавливаться на ряде заболеваний, протекающих с экзантемами, как скарлатина, корь, где могут возникать трудно разрешимые диагностические задачи; эти случаи дают основание говорить о смешанных инфекциях, как скарлатинозный сепсис, тифозный сепсис, коревой сепсис, пнеймонический сепсис, менингеальный и т. д. Не меньшие, еслц не большие затруднения представляет распознавание сепсиса, когда на-лицо имеются местные явления со стороны того или иного органа, являющегося входными воротами для сепсиса. Основным вопросом является, имеются ли, кроме первичного очага, еще метастатические септические очаги. Наличие бактериэмии в этих случая не только не облегчает, но даже затрудняет диагноз. В отношении этих случаев и картина крови не разрешает вопроса и только внимательное сопоставление всех симптомов, составляющих синдром status septicus, приводит врача к решению вопроса, имеет ли он пред собою только местные или также и общее септическое заболевание. Надо, однако, помнить о целом ряде подострых форм, где местный процесс, давая периодически бактериэмию, может быть в конце концов источником септических метастазов; здесь начинают стираться грани между местной и общей инфекцией.

По Лешке от 2% до 3% населения Берлина умирает от сепсиса. Если иметь в виду, кроме острого сепсиса, еще и хрониосепсис, то совершенно очевидно, _ч что смертность от сепсиса значительно возрастает. Трудно сказать, какую роль играют септические заболевания в вопросах потери трудоспособности полной и временной. Мы хорошо знаем, например, что количество субфебрильных заболеваний в нашей амбулаторной практике чрезвычайно велико и что не малую роль, кроме туберкулеза, играют здесь септические инфекции. Во всяком случае одни грозные септические процессы, ставящие перед врачем вопрос о жизни больного, далеко еще не исчерпывают проблему сепсиса, как болезни, увеличивающей заболеваемость и отрывающей от производства многие тысячи трудящихся. Уже одно это выдвигает вопрос о профилактике септических заболеваний и мерах общественной борьбы с сепсисом. Но и кажДое индивидуальное заболевание сепсисом должно иметь в виду профилактику его. Здесь дело уже идет о настоящей профилактической терапии.

Именно у нас в Союзе должен быть во весь рост поставлен вопрос о профилактике септических заболеваний, как острых, так и хронических. Я не считаю нужным подчеркивать огромное значение вашего нового быта, как могучего профилактического средства в отношении укрепления макроорганизма, напомню только о физкультуре, о пролетарском туризме, о правильном общественном питании. А действительное, конкретное проведение санминимума? а борьба за правильно поставленную баню и стирку белья? Я хочу только перечислить профилактические меры, ближе стоящие к делу предупреждения септических заболеваний. Гинекологи и акушеры лучше нас скажут об огромном значении консультации для матерей в вопросах предупреждения послеродового сенсиса, о правильной подаче акушерской помощи при родах и, наконец, что особенно существенно, об урегулировании вопроса об абортах, как мере социальной борьбы не только с сепсисом, как с острым заболеванием, но одной из самых частых причин хрониосепсиса. Этот вопрос заслуживает внимания терапевта не меньше, а может быть больше, чем гинеколога, потому, что к нам приходят больные с так называемым криптогенным сепсисом, криптогеннцсть которого заключается только в том что мы не знаем, когда и при каких условиях были открыты ворота для сепсиса при производстве последнего аборта. Широкая общественная борьба с абортом, производимым в антисанитарных условиях, разработка социальных мер защиты женщцны при необходимости итти на аборт> при условиях, не дающих полной гарантии от сепсиса—острого и хронического—это большая и заслуживающая внимания всех врачей задача. Не даром Шотмюллер, именно, на материале больных после абортов построил свое учение об endocarditis lenta. Борьба с очаговой инфекцией должна начинаться, разумеется, значительно, раньше, чем стайут актуальными очаги дремлющей инфекции. Это относится, главным образом, к своевременной санации полости рта и зубов, которая должна начинаться с самого раннего детского возраста и составляет величайшую и благодарнейшую задачу советских стоматологов. Сюда относится также забота об удалении очагов инфекции из полости зева, носоглотки, ушей и придаточных полостей черепа. Вопрос, разумеется, заходит далеко за пределы одной тонсиллэктомии, что, конечно, нисколько не умаляет огромной заслуги Passler’a (Пэсслер), указавшего спасительное влияние удаления миндалин при уже существующем сепсисе.

Сюда относится также своевременное распознавание и удаление гнойных очагов внутренних органов, гнойного аппендицита, протекающего, как я видел много раз, почти бессимптомно, но особенно гнойного холецистита и гнойного пиэлита.

У нас в Союзе имеется в руках могучее средство провести профилактику септических заболеваний. Это правильно поставленная диспансеризация. Я трижды подчеркиваю—правильно поставленная диспансеризация, п. ч. одна только регистрация первичного очага, если она и производится,—разумеется, не ведет еще ни к чему. Уже и в капиталистических странах, но совершенно из иных соображений, главным образом материальной заинтересованности страховых обществ, широко дебатируется и практически проводится вопрос о раннем распознавании болезней. Едва ли кто будет отрицать, что раннее распознавание септического первичного очага лучшее профилактическое средство от появления вторичных метастазов, сумма которых и составляет по существу острое септическое заболевание. Я считаю нужным отметить, что в отношении профилактики септических заболеваний, как острых, так и в особенности хронических, огромная роль принадлежит врачам правильно поставленного здравпункта—этого нового и могучего метода борьбы за снижение заболеваемости. Поэтому, пред нами стоит задача широкой информации врачей о септических заболеваниях внутренних органов, которые до сих пор мало останавливали на себе внимание. Это и является задачей данной статьи. Но и здесь, как и в очень многих других областям нашего хозяйства и производства, вопрос должен, разумеется, итти йе только о количестве, но и о качестве нашей работы, а в вопросах профи лак-’ тики сепсиса особенно о качестве, так как открыть и удалить первичный очаг требует контактной, напряженной и высококвалифицированной работы ряда специалистов в диспансере и упирается прежде всего в вопросы наличия кадров специалистов-врачей.

Профилактическая терапия сепсиса в каждом отдельном случае может совпадать с лечением самого заболевания. Надо определенно сказать с самого начала, что едва-ли можно расчитывать на чисто этиологическую терапию сепсиса, как, например, при дифтерии, возвратном тифе, малярии, сифилисе и друг, инфекциях. Поэтому, каузальная терапия должна иметь прежде всего в виду удаление септического очага. Дело идет здесь не только об удалении первичного очага, это совпадает, разумеется, с профилактикой септического заболевания, а также о хирургическом лечении септических метастических очагов вообще, потому что решают судьбу больного не сами ворота инфекции, а врач, который проник через эти ворота и окопался в отдельных местах на территории организма. Так, в вопросе о значении тонсиллэктомии несомненно прав Шотмюллер, когда говорит, что удаление миндалин не гарантирует часто излечения септических заболеваний потому, что дело идет о септических очагах не в миндалинах, а в септическом тромбофлебите и лимфангоите по соседству с миндалинами. Этим именно и объясняется, почему при септическом эндокардите, септических формах ревматизма и вообще при хрониосепсисе оперативное удаление первичного очага часто не дает положительного результата. Здесь каузальная терапия пришла слишком поздно. Из значительного числа собственных наблюдений я остановлюсь только на упомянутом уже случае менингококкового сепсиса, дававшего в течение 2^х/₂ месяцев почти ежедневно жестокие лихорадочные приступы с температурой выше 40° и трактовавшегося как малярия. Удаление первичного очага—одного только больного зуба— излечило больного. Своевременное удаление септического очага внутренних органов, например, червеобразного отростка и особенно желчного пузыря и почечной лоханки, разумеется, является лучшим видом каузальной терапии; дело упирается, однако, здесь, как мы уже подчеркивали, в раннее распознавание заболевания и своевременную постановку вопроса о хирургическом вмешательстве. В отношении хирургического вмешательства надо иметь еще в виду, что не однб удаление септического очага, но целый ряд сложных процессов перестройки организма, сопровождающих операцию—наркоз, местная реакция со стороны тканей, некоторый распад тканей и т. д. в сумме могут влиять как неспецифическая раздражающая терапия, дающая в известных случаях благоприятные результаты.

К каузальной терапии относятся попытки влиять на размножение микробов в организме, ослабляя или уничтожая их в крови и в тканях. Бактерицидные сыворотки, по единодушному мнению авторов, непосредствеьного влияния на течение септических заболеваний — не имеют. Meyer говорит, что замечается новая волна интереса к лечению стрептококковыми сыворотками после значительного охлаждения к ним, но все же, однако, подчеркивает, что результаты получаются здесь, как это видели Citron, Leschke и друг., от комбинированной терапии с переливанием крови и хемотерапией—(риваноль). Большие надежды поэтому возлагались на непосредственную антисептическую терапию. Уже основоположники современной бактериологии и иммунотерапии—Кох, Беринг и Эрлих—как известно, скептически относились к возможности внутренней дезинфекции. Тем не менее практически предложен целый ряд химических веществ для лечения сепсиса. Мы только перечислим некоторые из них. Сюда относятся ряд препаратов серебра в коллоидной среде. Мнения авторов о результатах лечения острого сепсиса препаратами серебра очень расходятся.

Предложены колларгол 1% раствор 2—3 куб. снт. внутривенно; можно применять его и в виде клизмы из 50 куб. снт.—1—2% раствора, a Electralgol или Electrocollargol—в виде сильных и слабых разведений по 1—2 ампулы и особенно Dispargen 2% раствор 2—5—10 куб. снт. внутривенно или в 50 к. с. виноградного сахара в клизме.

Вторую группу хемотерапевтических средств составляют препараты хинина. Сюда относится Optochin, Eucupin и Vuzin. В последнее время рекомендуется соединение хинина с лецитином—Phosvizin (Воllnег, Бэтнер). Несомненно, при подозрении на пнеймококковый сепсис, лечение препаратами хинина показано и может дать неплохие результаты.

Третья группа—это красящие вещества. Сюда относятся: Tripoflavin (2°/о раствор внутривенно 10—80 куб. снт.), он противопоказан при нефритах); генциан-виолет, и особенно Rivanol—раствор 1:1000 внутривенно 50—100 куб. см.

Предложен также целый ряд комбинаций серебра с красящими веществами, как Argochrom (1,05—0,2 внутривенно и Merkurchrom в разведении 1:100.000. Несмотря на благоприятные результаты, полученные при лечении серебром, препаратами акридинового ряда в комбинации их между собою—авторы единодушно высказываются за то, что все эти вещества непосредственного бактерицидного значения не имеют и дело идет не о влиянии их непосредственно на микроорганизм, а об укреплении основных факторов борьбы макроорганизма против инфекции, а потому все эти средства нельзя считать специфическими при сепсисе.

К специфической терапии сепсиса некоторые относят и вакцино-терапию. Однако целый рядавторов (Finkelstein и друг.) утверждают, что и здесь дело идет скорее о неспецифической терапии. Мнения авторов расходятся также в вопросе о том, какая вакцина дает лучшие результаты—аутовакцина или гетеровакцина. Попытка применения антитоксической сыворотки тоже дала противоположные результаты; за последнее время Warnekros, Hermann и Н е i d е г опубликовали, однако, вновь благоприятные результаты лечения антитоксическими сыворотками. Отсюда попытка лечить сепсис сывороткой выздоравливающих больных и, наконец, просто введением нормальной человеческой сыворотки. Неполноценность специфической терапии сепсиса вполне совпадает с современными представлениями о лечении инфекционных болезней вообще, переносящим, как известно, центр тяжести активного врачебного вмешательства с микро-организма на макро-организм и поэтому при септических заболеваниях, где реакция организма на неспецифический вирус в конечном счете решает вопрос о самой форме сепсиса и о течении его, терапия должна именно на этих путях помочь организму в его борьбе с инфекцией.

Это по существу своему симптоматическая терапия играет тем более важную роль, чем дольше затягивается борьба макроорганизма с септической инфекцией, т. е. чем более хроническим становится сепсис.

Незачем подчеркивать, что именно септические больные требуют лучшего общего ухода, вентиляции помещения, пребывания на чистом воздухе (террассы в больницах). Усиленное питание наталкивается на отсутствие аппетита, здесь уместно лечение небольшими дозами инсулина одновременно с вливанием глюкозы.

Весьма разноречивы мнения о типе диэты, наиболее выгодной для больного, и если Зауербрух считает необходимым повышать кислотность тканей путем соответствующего режима, то другие рекомендуют сделать среду организма более щелочной и вводить 10—20 гр. Natri bicarbonici. Вино особенно часто назначается при гинекологическом сепсисе, при септических заболеваниях внутренних органов оно не показано в виду наличия патологических процессов со стороны сердца, сосудов, печени и почек. За последнее время рекомендуют давать больным печень, особенно при более хронических формах сепсиса с явлениями малокровпя. Несомненно большое значение имеет достаточный подвоз витаминов, очем так легко забывают при нашем больничном пищевом режиме и что я считаю необходимым еще раз подчеркнуть здесь.

Явления со стороны сердечно-сосудистой системы требуют особенно внимательного отношения. Здесь не показаны чисто сердечные средства— дигиталис и адонис, пока не появится выраженная асистолия;—камфора, адреналин, питуитрин, стрихнин дают лучшие результаты. Высокая лихорадка не является показателем для жаропонижающих. Кроме систематических обтираний и тепловатых обертываний, пирамидон и хинин дают иногда неплохие результаты.

Одновременно с этими общими, укрепляющими весь организм, средствами врач имеет в своем распоряжении большой ряд средств, влияющих на те аппараты и функции, которые в конечном счете определяют реакцию организма на инфекцию и исход борьбы с нею. Такое активное вмешательство врача известно под общим именем неспецифической терапии. Уже один тот факт, что искусственно вызываемая инфекция может излечить организм от другой инфекционной болезни, например, прививка малярии от сифилиса, говорит о возможности такого активного вмешательства врача в борьбу организма с вирусом.

К активной неспецифической терапии относится все то, что раздражает отдельные системы, принимающие участие в борьбе и в первую очередь ретикулоэндотелиальный аппарат. Однако не все то, что входит в обширную область неспецифической терапии, применимо при септических заболеваниях внутренних органов. Так опыт показывает, например, что парэнтеральное введение протеинов, молока, казеозана и друг, не переносится больными при сепсисе, и лучше вовсе не прибегать к ним (Matter, Donath и Saxl). Вопрос о переливании крови и пользе его остается еще открытым. Не отрицая благоприятного влияния его в отдельных случаях, особенно когда в результате сепсиса появляется тромбопения и резко выраженная анэмия, надо все же отметить, что особенно больших надежд на одно переливание крови тоже возлагать нельзя. В отдельных случаях наблюдаются все же неожиданные и разительные результаты. Так, в выше упомянутом нашем случае у больного Т. с миэлобластической реакцией крови и с лейкопенией до 750, где вся наша терапия была базуспешной, повторное переливание крови прекратило пятимесячную лихорадку, причем без всякого другого лечения исчезли огромные опухоли суставов и картина крови приблизилась к нормальной, у больного неожиданно наступило выздоровление, правда, непрочное.

Бир в свое время предложил оперативное вмешательство с прижиганием большой поверхности подкожной клетчатки передней брюшной стенки каленым железом, как метод неспецифической терапии. Мне пришлось, правда только в одном случае endocarditis lenta, видеть плохой результат от этого вмешательства. Целый ряд авторов видит в вакцинотерапии ауто-и гетерогенной, в применении нормальной сыворотки, в аутогематотерапии все ту же неспецифическую терапию и этим именно, а не специфическим их влиянием объясняют и оправдывают применение вакцин и сывороток.

Отрицая специфическое влияние коллоидального серебра, красящей терапии (риваноль) и многочисленных соединений металлов и красок, как Argochrom, Merkurchrom, Argoflavin и иодистых препаратов (раствор Р г е gl’a) как бактерицидных и дезинфецирующих средств, все же нельзя отрицать в целом ряде случаев весьма благоприятное влияние их на течение процесса и это находит свое объяснение в раздражающем влиянии всех этих веществ на ретикуло-эндотелиальный аппарат. В ряде экспериментальных и клинических работ проф. Виленский в моей клинике показал, что учение об активной мезенхиме должно быть значительно расширено и что вопросы блокады Р. Э. С. имеют особенно большое значение в борьбе с инфекциями и это подводит теоретическую базу под применение названных препаратов. Для получения лучших результатов при этой блокирующей терапии рекомендуют активировать Р. Э. С. введением 1 куб. снт. питуитрина за 10 минут до инъекции антисептических красящих веществ и их соединений с металлами. Имеются наблюдения, что особенно большую пользу приносит комбинированная терапия, например, применение стрептококковой сыворотки с внутривенной вакцинацией убитыми риванолом стрептококками. Meyer рекомендует 4 дня кряду подкожно вводить 25—50 куб. снт. сыворотки и через 34 дня внутривенно риваноловую вакцину, начав с 100.000 микробных тел и доводя до 500 милл. этих тел.

Несколько отдельно стоит неспецифическая терапия путем образования абактериальных абсцессов путем введения 2—3 куб. снт. скипидара. Это по'⁵существу очень’старое средство и, главное, совершенно безвредное, вновь привлекает внимание врачей и его можно рекомендовать как один из методов неспецифической терапии. Сюда же до известной степени относится предложенный Милютиной бутироль—смесь сливочного и растительного масла, где имеется в виду повысить липолитическую способность крови и тканей и вводить липоидный витамин. К методам неспецифической терапии относятся внутривенные вливания 40% уротропина, 5—10—15 куб. снт., к которым надо относиться с осторожностью при наличии септической нефропатии, но все же отлично действующие при пиэлитах, а также вливание слабых растворов азотнокислого серебра по Hume (Хуме), дестиллированной воды по Илькевичу, препаратов кальция (5% раствора 10—20 куб. снт. или 1% раствора 100—150 куб. снт.). За последнее время предложены вливания 10—20% алкоголя в 500 куб. снт. физиологического раствора. Все же одним из наиболее сильных средств неснецифическй терапии считают переливание крови при сепсисе.

Дело при всех этих методах идет о перестройке организма (Umstimmung немецких авторов), слагающейся из целого ряда электродинамических и мн. друг, ближе нам еще неизвестных процессов.

Многочисленные предложения влиять неспецифической терапией на течение сепсиса свидетельствует о том, что в каждом отдельном случае врач имеет пред собою весьма трудную и ответственную задачу выбрать соответствующую случаю терапию, улучшающую условия борьбы организма с септической инфекцией. Здесь нельзя дать исчерпывающего стандартизованного лечения, здесь до сих пор не существует лучшего всеми признанного метода лечения, который можно было бы признать методом выбора, и дело врача в отдельном случае ухватиться за нужное звено терапии. Большие трудности представляет собою оценка результатов лечения. Чрезвычайное разнообразие течения сепсиса в зависимости от поступления новых отрядов микроба из метастатических очагов и крайней изменчивости реакции организма заставляет относиться очень осторожно к оценке лечения сепсиса тем или иным средством и лучшим критерием надо считать систематическое, м. б. ежедневное, исследование картины крови во всех направлениях; переход нейтрофильной фазы в моноцитарную и особенно в лимфоцитарную, появление эозпнофилов, выравнивание сдвига лейкоцитарной формулы должны документировать успехи лечения в острых случаях сепсиса.

К сожалению, именно здесь наблюдается так часто расхождение между впечатлением врача и объективными результатами исследования крови.

Лечение острых септических заболеваний представляет, как мы видим, очень трудную задачу. В стремлении ухватиться за нужное и наиболее верное звено длинной цепи предлагаемых для лечения средств врач нередко склонен применять все их одновременно, чтобы не упустиДь дорогое время,—делается ряд внутривенных вливаний уротропина, кальция, аутогемэтерапия, серотерапия, вакцинотерапия и быстро переходят на колларгол, риваноль и т. д. В этой полипрагмазии, которая сама по себе может быть вредной, слишком часто забывают об основном — об укреплении всего организма. С другой стороны, исходя из отсутствия специфических средств и крайне разноречивых результатов применения отдельных лечебных факторов, врач склонен все предоставлять естественному течению вещей.

Нufеlаnd—Гуфеланд (1762—1836), знаменитый врач конца XVIII и начала XIX века, говорил: „Две ошибки бывают у врача: либо он остается слишком пассивным, мало делает, предоставляя все лечение самой природе, либо он слишком активен, чересчур много делает, рассчитывая только на себя".

Той и другой ошибки врач должен избежать при лечении острых септических заболеваний внутренних органов.

About the authors

R. Luria

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files