Minutes of the meeting of the Surgical Section of the Scientific Medical Association of Tatar A.S.S.R. of 23rd April 1933

Abstract

Chairman - prof. A. V. Vishnevsky. Secretary — Dr. G. M. Novikov.

Full Text

Председатель — проф. А. В. Вишневский.

Секретарь—д-р Г. М. Новиков.

1. Проф. А. В. Вишневский. К лечению послеоперационного пролапса мозга.

Демонстрирует больную по поводу лечения большого проляпса мозга, образовавшегося в результате удаления несколько месяцев тому назад опухоли мозга. Установившийся огромный проляпс не поддавался обычным мерам консервативного лечения. Тогда применен был прием систематического сдавления его по основанию. Пролабирующий мозг перехватывался у основания несколькими оборотами мягкого бинта, смоченного спиртом, которые затягивались толстой шелковой лигатурой, наложенной поверх марли. На этой подкладке лигатура должна была развивать только давление, не прорезая самой ткани. 2—3 смены повязки, и проляпс, который до этого не давал никакой надежды на ликвидацию, исчез полностью.

2. Д-р Пшеничников, Резекция желудка на высоте желудочного кровотечения. Желудочное кровотечение сопровождает язву в 75% случаев, но по большей части оно выражено незначительно. Нас интересуют так наз. молниеносные, острые и хронические кровотечения, вопрос о лечении которых и до сих пор остается не вполне решенным. Если он выяснен в отношении хронических форм, то при острых и молниеносных формах терапевты и значительная часть хирургов высказываются против активного оперативного вмешательства. По Финстереру смертность при консервативном течении достигает 41%, при хирургическом—25%; при передаче больного для операции не позднее 48 часов после начала кровотечения, эта цифра у Финстерера значительно снизилась. Аналогичные указания имеются и у французских авторов. Применялись различные косвенные и прямые способы оперативного вмешательства и вместе с этим отдельные хирурги последовательно переходили в сторону активного радикализма на разных этапах своей деятельности. По Kraft’y смертность после лигатуры сосудов желудка составляет 17°/о при эксцизии кровоточащей язвы—22%, при каутеризации язвы и пилоропластике—5О,% при гастротомий—71%, при jejunostomi’H—83%.

На небольшом клиническом материале (5 случ.) мы имели возможность убедиться в преимуществе резекции на высоте острых желудочных кровотечений. В феврале 1932 мы имели случай угрожавшего жизни профузного желудочного кровотечения при язве, где резекция желудка устранила язву и спасла больную, которая в настоящее время здорова и трудоспособна. За последнее время мы имели еще 4 больных, потеряв одного из них в результате консервативного лечения, в 3-х остальных случаях — резекция желудка спасла больных. Приводятся истории болезни с описанием анэстезии, хода операции и сложного патолого-анатомического субстрата в результате пснетрации язвы в pancreas. Резекция желудка на высоте острых желудочных кровотечений в особенности в условиях местной анэстезии, применяемой в клинике, заслуживает предпочтения пред другими способами оперативного вмешательства, т. к. она устраняет язву и опасное,для жизни состояние больных.

Демонстрация больных и препаратов резецированных желудков.

Прения: д-р Гулевич сообщает, что он, изучая материал госп. хирургии, клиники, не нашел ни одного случая смерти при консервативном лечении желудочных кровотечений. Если большинство хирургов применяют консервативное лечение, то, очевидно, это имеет основания. Резекция желудка—вмешательство не легкое и не всеми выполнимое. Прекрасное действие оказывает переливание крови.

Д-р Пом о сов сообщает о трех случаях желудочных кровотечений, леченных консервативно (инъекции адреналина) в клинике военно-полевой хирургии. Исход хороший, в то время как 4-й больной, подвергнутый операции, умер.

Проф. Алексеев говорит, что иногда и без наличия язвы в желудке может быть профузное кровотечение, вызывающееся хроническим гастритом. Бели хирург, предпринявши операцию при таком кровотечении, не находит источника кровотечения в виде язвы, то все-таки показана резекция, ибо кровотечение обычно происходит из ограниченной области (пилорической).

Проф. Н. В. Соколов: клиника проф. А. В. Вишневского, стоящая на радикальной точке зрения, несомненно и в затронутом вопросе должна пропагандировать радикальное вмешательство. При кровотечениях могучим фактором является переливание крови и его необходимо проводить с тем, чтобы затем оперировать больного. Возражает проф. Алексееву и сомневается в целесообразности резекции желудка при хронических гастритах, сопровождающихся кровотечением.

Пр.-доц. Ратнер: образ действия хирурга при желудочных кровотечениях должен стоять в зависимости от характера и силы кровотечения. Хирург должен находиться в положении „вооруженного нейтралитета". Имел один летальный исход при консервативном лечении, тогда как два оперированных случая дали прекрасный результат. Прав проф. Ви шневский, предлагая в таких случаях резекцию желудка, но предварительно необходимо исчерпать и все консервативные мероприятия.

Проф. А. В. Вишневский: мировые авторитеты в области хирургии желудка в последнее время все с большей и большей уверенностью высказываются за радикальную операцию язвы желудка на высоте острого кровотечения Это отношение к вопросу нужно учесть. Наш небольшой материал заставляет нас держаться этой же точки зрения. Что значит при остром кровотечении выздоровление в условиях выжидания? Больной снова через некоторое время получит такой же припадок кровотечения. Резекция желудка разом кончает и с кровотечением и с язвой. Один из демонстрируемых больных интересен еще и с другой стороны. Глубокбсидящая язва duodeni, проникая в головку pancreas, давала огромные затруднения для закрытия культи 12-п. кишки, благодаря отсутствию задней стенки ее. Это был один из случаев, которые заставляют прибегнуть к паллиативной операции. Однако я пересек кишку, набил кратер язвы куском сальника, взятым на ножке, и пришил переднюю стенку кишки с уцелевшим серозным покровом к рубцовым краям кратера. Этот прием восполнения недостачи стенки кишки с уцелевшей серозой можно очевидно рекомендовать в подходящих случаях, как способ своеобразного погружного серозного шва при глубокосидящих язвах duodeni тем, кто хочет избежать паллиативной операции.

3. Д-р Ненилин. Свободная торакотомия при эхинококке легкого.

Эхинококк легкого по частоте занимает второе место после эхинококка печени. Изучение каждого нового случая представляет несомненный интерес, почему мы и решили продемонстрировать своего больного. Б-ной, 33-х лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боли при вдохе в нижней доле легкого и в облает и левой лопатки. Кровохарканья не отмечает. Больным себя считает уже несколько лет. Долго лечился по амбулаториям от tbc легких Состояние ухудшилось за последние два месяца. У больного иногда на ходу наступали приступы удушья, он должен был при этом обязательно остановиться, сесть и отдохнуть.

Объективн. исслед. Реакция Каццони—отрицательна. Эозиноф. 4%.

Рент, исслед:. Справа над куполом дифрагмы, при глубоком вдохе определяется округлая, хорошо контурированная гомогенная тень, средней интенсивности,—величиной с большое яблоко. Подвижность диафрагмы не ограничена.

Диагн.—эхин. прав, легкого, Опер, свободная торакотомия. Местная анэстезия по нашему методу. Дугообразный кожный разрез с правой стороны начинается от места перекреста 8 ребра и средней аксиллярной линии и поднимается кверху и кзади до 7 ребра. Резекция 7, 8, 9 ребер без аппарата повышенного давления. По удалении ребер было ясно, что сращений легочной плевры с париэтальной не существует. Надо было итти на открытый пневмотораксСпавшееся легкое пока не давало возможности прощупать новообразование, а следовательно исключало возможность изоляции плевры швом. Впускание воздуха в плевру производилось малыми порциями, тонкой струей при периодическом закрытии плеврального отверстия мокрыми тампонами. Анестезия по нашему методу, предусматривающая максимально обширные отделы обезболивания плевры, позволила широко произвести обследование полости плевры, легких без единого кашлевого толчка. Нижний здоровый край легкого захвачен тупыми окончатыми щипцами, опухоль хорошо подалась в рану. Заботливая тампонада большими мокрыми тампонами, пункция опухоли, введение формалина, на что больной ответил припадком кашля. (Бронхи!).

В дальнейшем вскрытие опухоли ножом, удаление хитиновой оболочки, глухое закрытие оставшейся полости легкого. Шов париэтальной плевры не может быть выполнен до конца; оставшееся отверстие фиксируется легким в пределах зашитой кисты. Рана мягких частей суживается. Швы на кожу. К окну плевры и к швам тампон с перувианским бальзамом. Дальнейший ход послеоперационого лечения не осложнялся истечением из плевры; в первые дни, однако, пневма? тиче кие явления. В настоящее время гранулирующий свищ, на дне которого открываются мелкие бронхи. Демонстрация больного.

Прения. В прениях участковые хирурги указывали на опасность одномоментной операции эхинококка легкого, проводя здесь аналогию с эхинококком брюшной полости.

Проф. Алексеев. Увеличившуюся частоту заболеваний эхинококком объясняет усовершенствованием диагностических методов. Хирургам и до сих пор еще не ясен вопрос—оперировать ли в один или два сеанса.

Пр.-доц. Ратнер: при встретившейся надобности я стал бы применять именно ту методику, которую в данном случае применял проф. Вишневский. Операция в два сеанса протекает чрезвычайно неблагоприятно и ее можно рекомендовать лишь при нагноившемся эхинококке. Что следует особенно подчеркнуть и усвоить—это возможность не бояться пневмоторакса при условии оперирования под местной анэстезией.

Проф. Вишневский: демонстрируемый случай имеет интерес как случай свободной торакотомии при операции эхинококка легкого. Наша методика м. ан. здесь, как и во всех других встретившихся в клинике случаях интраторакальных опухолей, позволила просто и легко удалить эхинококк чрез свободную плевру без пользования соответствующей аппаратурой легочной хирургии.

4. Д-р Мухамедьяров. Вну трикар ди альная инъекция адреналина при остановке дыхания гс сердечной деятельности.

Демонстрируя больную, докладчик говорит, что указанное осложнение недавно пришлось наблюдать в клинике проф. Вишневского при удалении опухоли спинного мозга в нижнем шейном отделе.

Больная О., 37 л., поступила с жалобами на невозможность ходить из-за резкой слабости ног. Ходит только при помощи палки. Заболела 3 года тому назад. Лечилась уколами и вливаниями, после них стало хуже, 2¹/₂ года тому назад упала с печки на крестец (сильно).

Объективно: Черепно-мозговые нервы нормальны. Объем движений нижних конечностей ограничен во всех суставах. Рефлексы с оук норм. Нижи, конпатолог. рефлексы: Бабинский, Оппенгейм. RW в крови и спинномозговой жидкости отриц.

Реакция Nonne положит. Реакция Pandy положит.

Введен иодипин с последующей рентгенографией. Иодипин остановился на уровне 7-го шейного и первого груди, позвонков.

4/II 33 г. Laminectomia (Оператор проф. Вишневский). Сняты дужки Д1 Д2 Дз Д4 ДбПо вскрытии твердой мозговой оболочки обнаружена массивная опухоль, лежащая по задне-боковой поверхности мозга с 1-го по 5-го груди, позвонк. продольно-овальной формы.

Инфильтрация раствором оболочки опухоли (гидравлическая препаровка).

В момент начала удаления опухоли у больной произошла остановка дыхания, в это время—еле ощутимый пульс на каро гидах.

Оператор удалил опухоль, не прерывая операции. Швы на твердую мозговую оболочку и мышцы. Когда стали зашивать кожу, исчез пульс и на каротидах. Спешно заканчивается операция зашиванием кожи. Искусственное дыхание, коффеин и камфора. Все безрезультатно. Прошло не менее 15 минут, когда оператор предложил ввести интракардиально адреналин. Введено 2 куб. адреналина 1:1000. Секунды через 2—3 последовал сердечный толчок, сначала, неправильный. Затем появился короткий вдох. Искусственное дыхание продолжалось еще минут 10. Постепенно исчезла синева губ, появилась бледно-розовая окраска лица. Дыхание становилось все более глубоким. В операционной же больная переведена на кровать, обложена грелками, коффеин и камфора под кожу. Раствор Ringer’a под кожу. Через час дыхание оправилось, пульс, еле ощутимый.

Послеоперационное течение осложнилось расхождением кожной раны на 8 й день. Удаленная опухоль размером 16X8X6. Вес 65,0. Микр. диагноз. Глиома..

23/III 33 г. больная переведена в нервную клинику Мединститута,

Демонстрация макро и микроскопии, препаратов.

Прения:

Пр.-доц. Панкратьев говорит о том, что значение адреналина при* остановке сердечной деятельности недостаточно еще цроникло в сознание терапевтов и хирургов, а между тем это имеет громадное значение, особеннов военной обстановке. Метод внутрикардинальных инъекций нужно широко* пропагандировать.

Пр.-доц. Цимхес говорит, что интерес демонстрируемого случая заключается, в том, что здесь адреналин оказал свое действие не при остановке сердечной деятельности, когда он обычно применяется, а при остановке дыхания.

Проф. Вишневский. Данный случай не совсем ясен как в отношении, механизма происхождения остановки дыхания, так и в отношении эффекта,, вызванного интракардиальной инъекцией адреналина. Остановка дыхания могла., наступить по тому же типу, как это часто наблюдается при операциях в задней, черепной ямке, ибо этот отдел спинного мозга не так далеко отстоит от продолговатого. С другой стороны возможно предположить здесь и влияние операции на корешки n. phrenici с последующим параличем диафрагмы. И наконец, возможно, что этот вид шока получился в результате острой недостачи адреналина, что так настойчиво отмечается французскими хирургами в связи с операциями на спинном мозгу (Бабицкий). В последнем случае понятен и эффект после интракардиальной инъекции. Явления шока выравнивались, вероятно, через посредство восстановления сердечной деятельности.

Секретарь Г. Новиков.