Лечение больных с миомой матки при опущении и выпадении стенок влагалища и матки

Аннотация

Выбор тактики лечения больных с миомой матки в сочетании с опущением и выпадением стенок влагалища и матки в настоящее время является одной из сложных проблем.

Полный текст

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 352 женщин в возрасте более 35 лет, прооперированных с 1971 по 1983 г. по поводу опущения и выпадения стенок влагалища и матки. 246 (69,9%) больных были старше 50 лет. У 42 больных опущение и выпадение стенок влагалища и матки сочетались с миомой матки, которая у 36 из них соответствовала размерам беременности до 11 —12 нед, у 6 — более 12 нед. 11 женщин были в репродуктивном возрасте, 31 — в пременопаузальном и постменопаузальном периодах.

Показаниями к операции являлись нарушения функции мочеиспускания, обусловленные опущением передней стенки влагалища с образованием цистоцеле, гиперполименорея в связи с подслизистой локализацией миоматозного узла и дистрофические процессы в узлах. При сочетанной патологии нарушение функции мочеиспускания отмечалось в 1,5 раза чаще, чем у больных без миомы матки с одинаковой степенью опущения.                                                          

6 больным, у которых миома матки превышала размеры 12^:недельной беременности, была произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков; 2 из них осуществлена фиксация уретры к лону в связи с абсолютным недержанием мочи (операция Маршалла—Маркетти—Кранца). Ни у одной больной этой группы не было выпадения матки. Миоматозная матка плотно прилегала к стенкам таза, но имелась значительная степень элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и выраженным нарушением мочеиспускания. У 3 больных количество позывов на мочеиспускание достигало 20 в сутки, при этом у 2 из них наблюдалось задержка мочеиспускания; относительное недержание мочи было у 4 женщин.

У 25 больных, находящихся в пременопаузе и постменопаузе, миома матки, размеры которой не превышали 12-недельной беременности, сочеталась с неполным и полным выпадением матки. Им была произведена влагалищная экстирпация матки без придатков по Мейо в различных модификациях; из них 7 женщинам, живущим половой жизнью, оставлена культя влагалища (7—8 см), сохраняющая возможность половой жизни.

Особый интерес представлял подход к выбору операции при указанной патологии у женщин в репродуктивном возрасте, у которых миома, соответствующая 11—12 нед беременности, сочеталась с опущением стенок влагалища и матки II—IV степени. 8 больным этой группы была произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков влагалищным доступом с последующей мышечно-фасциальной пластикой мочевого пузыря и уретры, передней и задней пластикой стенок влагалища с лева- торопластикой. 3 женщинам с выраженной элонгацией шейки матки выполнена конусовидная резекция шейки матки, причем 2 из них с укорочением и перемещением кардинальных связок на переднюю губу резецированной шейки матки (операция типа Манчестерской). У одной больной после предварительного рассечения передней губы шейки матки удален подслизистый миоматозный узел с последующей передней пластикой. 2 больным произведена консервативная миомэктомия подбрюшинно расположенных миоматозных узлов влагалищным доступом с последующей передней и задней пластикой стенок влагалища с леваторопластикой. У женщин, находящихся в репродуктивном и пременопаузальном периодах, все операции проводили в первую половину менструального цикла. Технические трудности при выполнении надвлагалищной ампутации матки возникли у 2 больных, у которых было низкое расположение миоматозных узлов на передней стенке маткй, что затрудняло ее выведение в кольпотомическое отверстие. Этим больным предварительно было произведено вылущивание узла с ушиванием 8-образными кетгутовыми швами ложа с последующим выведением миоматозной матки в кольпотомическое отверстие.

Большинство влагалищных операций выполнено под пудендальной и местной анестезией в сочетании с нейролептаналгезией. Однако при миомах матки, соответствующих размерам беременности до 10—12 нед, и при невыраженной степени опущения, лучше применять эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

При оперативных вмешательствах кровопотеря не превышала 250—300 мл. Послеоперационное течение у всех больных было благоприятным. Только у одной женщины образовалась гематома небольших размеров между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, которая вскрылась на 4-е сутки после операции с последующим первичным заживлением.