Treatment of patients with uterine fibroids with prolapse and prolapse of the walls of the vagina and uterus

Abstract

The choice of tactics for the treatment of patients with uterine fibroids in combination with the prolapse and prolapse of the walls of the vagina and uterus is currently one of the most difficult problems.

Full Text

Выбор тактики лечения больных с миомой матки в сочетании с опущением и выпадением стенок влагалища и матки в настоящее время является одной из сложных проблем.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 352 женщин в возрасте более 35 лет, прооперированных с 1971 по 1983 г. по поводу опущения и выпадения стенок влагалища и матки. 246 (69,9%) больных были старше 50 лет. У 42 больных опущение и выпадение стенок влагалища и матки сочетались с миомой матки, которая у 36 из них соответствовала размерам беременности до 11 —12 нед, у 6 — более 12 нед. 11 женщин были в репродуктивном возрасте, 31 — в пременопаузальном и постменопаузальном периодах.

Показаниями к операции являлись нарушения функции мочеиспускания, обусловленные опущением передней стенки влагалища с образованием цистоцеле, гиперполименорея в связи с подслизистой локализацией миоматозного узла и дистрофические процессы в узлах. При сочетанной патологии нарушение функции мочеиспускания отмечалось в 1,5 раза чаще, чем у больных без миомы матки с одинаковой степенью опущения.                                                          

6 больным, у которых миома матки превышала размеры 12^:недельной беременности, была произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков; 2 из них осуществлена фиксация уретры к лону в связи с абсолютным недержанием мочи (операция Маршалла—Маркетти—Кранца). Ни у одной больной этой группы не было выпадения матки. Миоматозная матка плотно прилегала к стенкам таза, но имелась значительная степень элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и выраженным нарушением мочеиспускания. У 3 больных количество позывов на мочеиспускание достигало 20 в сутки, при этом у 2 из них наблюдалось задержка мочеиспускания; относительное недержание мочи было у 4 женщин.

У 25 больных, находящихся в пременопаузе и постменопаузе, миома матки, размеры которой не превышали 12-недельной беременности, сочеталась с неполным и полным выпадением матки. Им была произведена влагалищная экстирпация матки без придатков по Мейо в различных модификациях; из них 7 женщинам, живущим половой жизнью, оставлена культя влагалища (7—8 см), сохраняющая возможность половой жизни.

Особый интерес представлял подход к выбору операции при указанной патологии у женщин в репродуктивном возрасте, у которых миома, соответствующая 11—12 нед беременности, сочеталась с опущением стенок влагалища и матки II—IV степени. 8 больным этой группы была произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков влагалищным доступом с последующей мышечно-фасциальной пластикой мочевого пузыря и уретры, передней и задней пластикой стенок влагалища с лева- торопластикой. 3 женщинам с выраженной элонгацией шейки матки выполнена конусовидная резекция шейки матки, причем 2 из них с укорочением и перемещением кардинальных связок на переднюю губу резецированной шейки матки (операция типа Манчестерской). У одной больной после предварительного рассечения передней губы шейки матки удален подслизистый миоматозный узел с последующей передней пластикой. 2 больным произведена консервативная миомэктомия подбрюшинно расположенных миоматозных узлов влагалищным доступом с последующей передней и задней пластикой стенок влагалища с леваторопластикой. У женщин, находящихся в репродуктивном и пременопаузальном периодах, все операции проводили в первую половину менструального цикла. Технические трудности при выполнении надвлагалищной ампутации матки возникли у 2 больных, у которых было низкое расположение миоматозных узлов на передней стенке маткй, что затрудняло ее выведение в кольпотомическое отверстие. Этим больным предварительно было произведено вылущивание узла с ушиванием 8-образными кетгутовыми швами ложа с последующим выведением миоматозной матки в кольпотомическое отверстие.

Большинство влагалищных операций выполнено под пудендальной и местной анестезией в сочетании с нейролептаналгезией. Однако при миомах матки, соответствующих размерам беременности до 10—12 нед, и при невыраженной степени опущения, лучше применять эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

При оперативных вмешательствах кровопотеря не превышала 250—300 мл. Послеоперационное течение у всех больных было благоприятным. Только у одной женщины образовалась гематома небольших размеров между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, которая вскрылась на 4-е сутки после операции с последующим первичным заживлением.