On the casuistry of closed duodenal ruptures in abdominal trauma

Full Text

Среди обширной группы закрытых травм органов брюшной полости разрывы двенадцатиперстной кишки встречаются довольно редко. По данным И. А. Криворотова, эта группа больных составляет 1% среди перенесших закрытые травмы органов живота, так как закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с травмой других органов живота. Так, Н. П. Алексеева сообщает о случае одновременного разрыва желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Большинством авторов указывается на высокий послеоперационный процент смертности при повреждениях органов желудочно-кишечного тракта (47%, по Б. А. Дмитриеву). По сборной статистике Кеню, из 138 больных с подкожными разрывами двенадцатиперстной кишки выздоровели только 9. Вместе с тем оперативное вмешательство при разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки сопряжено с определенными трудностями и отличается некоторыми особенностями.

Приводим наше наблюдение:

Б-ной К., 30 лет, доставлен в клинику в 12 ч. 23/IѴ-59 г., через 2 часа после травмы (был придавлен опрокинувшимся станком).

Кожные покровы без заметных повреждений.

Жалуется на сильные боли по всему животу, в пояснице, слабость, жажду, тошноту, рвоту.

Состояние тяжелое; кожа и видимые слизистые бледны; холодный липкий пот на лице; язык обложен белым налетом, сухой; температура — 37,2°; пульс—110; АД — 110/80. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания не участвует, мышцы брюшного пресса напряжены, особенно значительно в подложечной области, где резкая болезненность.

Симптомы Раздольского и Щеткина—Блюмберга резко положительны во всех отделах живота. Свободной жидкости в брюшной полости определить не удается. Над печенью определяется узкая полоса притупления перкуторного звука. В области остистых отростков позвонков Д₁₀— Л₂ определяется легкая болезненность. Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.

Нв — 90%; Э — 4 900 000; ц. п, — 0,9; Л. — 19 200; п. — 16%, с. — 59%, л. — 19%, м. — 4,5%, э. — 1,5%.

Анализ мочи: уд. вес — 1020; реакция щелочная. Цвет желтый, реакция на белок положительна. В осадке эпителий — 2—3 в поле зрения, эритроциты свежие — единичные, выщелоченные — единичные; лейкоциты — 2—3 в поле зрения. На рентгенограммах костей таза и позвоночника патологии не обнаружено.

Предварительный диагноз: подкожный разрыв кишечника. Ушиб почки? Шок 1-й степени.

После выведения из состояния шока приступлено к операции (В. В. Федоров). После введения за 30 мин до начала операции внутримышечно нейролитической смеси, обычно применяемой в клинике (см. сообщ. Гатауллина и Попова), под местной анестезией 0,25% раствором новокаина (по А. В. Вишневскому) 23/ІѴ-59г. в 13 час. произведена срединная лапаротомия.

В брюшной полости воздух и до 30 мл кровянистой жидкости. При ревизии органов брюшной полости установлено, что нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет поперечный разрыв через всю толщу стенки верхне-задней, передней и нижней поверхностей (3/4 окружности) вместе с покрывающим ее спереди корнем брыжейки тощей кишки. Верхнебрыжеечные артерия и вена целы и находятся в непосредственной близости справа от разрыва двенадцатиперстной кишки. После экономного иссечения ушибленных краев раны кишки на нее наложен непрерывный кетгутовый шов через все слои, а затем погружные узловатые шелковые швы через мышечный слой кишки. Далее над кишкой узловатыми кетгутовыми швами зашит разрыв корня брыжейки с обеих сторон отдельно. Этот последний шов наложен самостоятельно ввиду того, что брюшина разорванной брыжейки далеко отстояла от кишечной стенки, особенно по углам разрыва кишки, и шов по типу Ламбера был невыполним из-за опасности резко деформировать двенадцатиперстную кишку.

При дальнейшей ревизии установлен поперечный разрыв тощей кишки (половина окружности), на 1,5 см отступя от связки Трейца, надрыв серозы поперечно-ободочной кишки, поперечный полный разрыв левой прямой мышцы живота вместе с задней стенкой ее влагалища и брюшиной. Рана тощей кишки ушита обычным двухрядным швом. Ушиты разрывы серозы поперечно-ободочной кишки, и со стороны брюшной полости зашит разрыв прямой мышцы. Контуры почек отчетливы, в околопочечной клетчатке гематомы нет. Брюшная полость осушена от крови, кишечного содержимого и выпота. Введено в полость 500 000 ед. пенициллина. Рана брюшной стенки ушита до трубки, введенной в брюшную полость для подведения антибиотиков в послеоперационном периоде. В течение операции производилось внутривенное капельное переливание крови (500 мл).

В послеоперационном периоде отмечалась лейкопения, максимально выраженная на 3-й день (25/IV — Л. — 5 300; п. — 27,5%, с, — 57,5%, л. — 11%, м. — 4%).

Выписан на 17-й день. Через 5 месяцев здоров.

Особенность приведенного наблюдения закрытой травмы живота состоит в том, что повреждению подвергся не только внутрибрюшинно расположенный отдел тощей кишки, но и забрюшинно расположенный отдел нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с разрывом лежащей над ним брыжейки тощей кишки, а также в том, что имелся подкожный разрыв прямой мышцы.

Отсутствие же на стенке поврежденного отдела двенадцатиперстной кишки непосредственно брюшного покрова создавало условия, требовавшие особых приемов при операции.

About the authors

V. V. Fedorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Postgraduate student, 1st Department of Hospital Surgery

References

Supplementary files