Clinical characteristics of poliomyelitis according to the materials of the 1st Infectious Diseases Hospital of Kazan for 1957

Abstract

In our country, in comparison with the countries of Europe, North America and other countries, until recently, poliomyelitis was found only in the form of sporadic cases or small focal outbreaks. In the post-war period, the incidence of poliomyelitis increased both abroad and in the USSR. In 1955-56. the first epidemic outbreaks of this infection were noted in most regions of our country, including the Volga region.

Full Text

В нашей стране, по сравнению со странами Европы, Северной Америки и других стран, еще совсем недавно полиомиелит встречался лишь в виде спорадических случаев или мелких очаговых вспышек. В послевоенное время заболеваемость полиомиелитом увеличилась как за рубежом, так и в СССР. В 1955—56 гг. были отмечены первые эпидемические вспышки этой инфекции в большинстве районов нашей страны, в том числе и в Поволжье.

В Казани и районах ТАССР значительная заболеваемость полиомиелитом наблюдалась в 1957 г. В 1 клиническую инфекционную больницу Казани было направлено более 400 больных с подозрением на полиомиелит. Диагноз подтвердился у 196 чел. Среди них с паралитической формой было 177 (90,3%), с апаралитической 19 (9,7%).

Таким образом, основной группой были больные с паралитическим полиомиелитом со следующими клиническими формами: спинальная — у 108 чел. (61%); понтинная — у 43 (24,3%); смешанная (понто-бульбоспинальная)— у 24 (13,5%); энцефалитическая — у 2 (1,2%).

Среди больных с апаралитическим полиомиелитом абортивную форму имели 11 чел., менингеальную — 5 и менинго-радикулярную — 3.

В течение года больные поступали неравномерно. До июля поступали единичные больные, в июле и августе их число увеличилось, в сентябре достигло 57 человек. В ноябре поступило 11 человек.

Таким образом, отмечалась определенная, характерная для полиомиелита сезонность, охватывающая период с июля по октябрь. За это время поступило 121 человек (65%).

Поступление больных с апаралитической формой шло довольно равномерно, по два, или по одному человеку ежемесячно, что касается больных со смешанной и понтинной формами, то массовое поступление их было лишь через месяц после возникновения вспышки, давшей вначале преимущественно больных со спинальной формой.

Дети ясельного возраста составили 65% от общего числа больных, грудного возраста — 13%; школьники и дошкольники — 21%, взрослые — 1 %.

Возрастной показатель не имел особой разницы по клиническим формам. Лишь менинго-радикулярная форма наблюдалась только среди детей дошкольного возраста.

Так же не удалось выявить особой разницы и по полу: мальчиков было 105, а девочек, включая 2 женщин, — 91.

Полиомиелит чаще всего наблюдался в группе неорганизованных детей. Лишь 20% больных были из коллективов, преимущественно детских яслей. Очаговость органичивалась 2—3 случаями, как это имело место и в Ленинграде.

Большинство больных были жителями города (157 человек). Почти половина городских больных (74) поступила из Ленинского района, в то время как остальные 83 были из всех остальных районов города, вместе взятых.

Как правило, больные поступали в конце первой и на второй неделе болезни. В первые 3 дня болезни поступило лишь 10,6%, на 4—7 день — 47,3%, на второй неделе — 33,1 % и позднее — 9%.

Таким образом, госпитализация в большинстве случаев была сравнительно поздней, тем более, что в первые 3 дня болезни параличи или парезы появились у 42,6% больных, на 4—7 день — у 42,1 % и на второй неделе — лишь у 11,2%.

Основной группой были больные со спинальной формой (61%). Наиболее редкой оказалась энцефалитическая форма (1,2%).

Препаралитическая стадия заболевания была выражена в той или иной степени у всех больных со спинальной, смешанной и энцефалитической формами. Лишь только в 4,2% случаев эту стадию не имели больные с понтинной формой. Продолжительность ее у большинства колебалась при спинальной форме от 4 до 7 дней, при понтинной и смешанной формах— 1—3 дня.

Одним из наиболее постоянных симптомов этой стадии заболевания была лихорадка. Ее не удалось отметить лишь в 18,6%, и только у больных с понтинной формой.

Типичная для полиомиелита двугорбая температурная кривая, которая, по Винокурову, встречается в 70%, у наших больных наблюдалась лишь в 9% . Это совпадает с данными Поповой по Московской области.

Лихорадка, как правило, была умеренной, в пределах 38—39°. Продолжительность ее зависела от клинической формы. При понтинной форме она чаще всего держалась 1—3 дня, при смешанной и энцефалитической — 4—7 дней, при спинальной—одинаково часто, как 1 — 3 дня, так и 4—7 дней.

Из других обще инфекционных симптомов встречались катаральное состояние верхних дыхательных путей (в 47,8%) и расстройства функции кишечника (в 33%). Оба симптома чаще имели место у больных со спинальной или смешанной формой, чем понтинной.

Что касается выраженности неврологических симптомов, то они имелись у всех больных со смешанной и энцефалитической формами и в 73% — у больных со спинальным полиомиелитом. При понтинной форме они отсутствовали более, чем у половины больных (26 человек).

Наиболее частым из неврологических симптомов оказался болевой синдром или симптом натяжения (в 38%); на втором месте по частоте стоял менингеальный синдром (20%), на третьем (16%) —вздрагивание и судороги. Остальные симптомы встречались значительно реже: общемозговые — в 12%, вегетативные расстройства—в 8,3%, энцефалитические — в 4,6% и расстройства функции тазовых органов — в 1,1%.

Болевой синдром чаще встречался у больных со спинальным полиомиелитом, чем у больных со смешанной, энцефалитической формой, не говоря уже о больных с понтинной формой. У последних он наблюдался лишь у 2 человек из 43. Менингеальный синдром, вздрагивание и судороги, энцефалитические симптомы, общемозговые, наоборот, чаще наблюдались у больных со смешанной, энцефалитической, чем спинальной формой.

У больных с понтинной формой полиомиелита значительно реже встречаются общеневрологические симптомы; чем тяжелее форма болезни, тем ярче и чаще такие симптомы, как менингеальные, энцефалитические, вздрагивание и судороги.

Параличи и парезы чаще всего наступали уже при нормальной температуре и, как правило, на первый день падения температуры до нормы. Так, у больных со спинальным полиомиелитом это замечено у 69 из 108.

Чаще всего поражались нижние конечности (40%), реже — ядра лицевого нерва (22,6%), еще реже — конечности и черепно-мозговые нервы (15%) и комбинированное поражение конечностей (12,9%). Наиболее редким было поражение верхних конечностей (8%).

Резкой разницы в частоте поражения правой или левой конечности и лицевого нерва отметить не удалось. Поражение правой и левой ноги было у одинакового числа больных. Поражение же правой руки было у 7 человек, а левой — у 4. Парез лицевого нерва справа наблюдался у 22 больных, слева — у 18.

Степень двигательных нарушений была различной. Это позволило, соответственно клиническим формам, выделить несколько групп больных. Так, больные со спинальным полиомиелитом были представлены тремя группами:

1) 72 чел. с картиной паралича или глубокого пареза; 2) 24 чел. с картиной пареза; 3) 12 чел. с легкими нарушениями, иногда лишь в виде изменений в рефлекторной сфере. При этом оказалось, что чем глубже двигательные нарушения, тем чаще у больных проявления обще инфекционных и общеневрологических симптомов, особенно болевого синдрома. Так, например, в 1-й группе из 72 больных у 47 состояние было тяжелым или средней тяжести, у 29 развились парезы на фоне лихорадки, 55 имели неврологический синдром с резко выраженным болевым синдромом.

Глубина двигательных нарушений сказалась и на общем исходе заболевания. Клиническое выздоровление наблюдалось лишь у 5 чел. из 2 группы и у 10 чел. из 3 группы (у 13,8% больных спинальной формой) Четверо больных 1 группы, поступивших в клинику с картиной тетраплегии и расстройствами дыхания, умерли (3,7%).

В отличие от вспышек полиомиелита в Московской, Свердловской и других областях, в Казани наблюдался большой процент тяжелых форм (54%) и небольшой процент выздоровления (13,8%).

Больные с понтинной формой полиомиелита составили две группы: 24 чел. с выраженным парезом или параличом и 19 с легким парезом. У этих больных взаимосвязи между глубиной поражения ядер черепно-мозговых нервов и частотой и степенью выраженности обще инфекционных и обще неврологических симптомов не было. Так, хорошее и удовлетворительное самочувствие в I группе имели 14 чел., во II группе — лишь 6. Глубина поражения ядер черепно-мозговых нервов отразилась на сроках восстановления функции лицевого нерва: оно начиналось с верхней ветви на 8—9 день болезни. При этом во II группе таких больных было больше (12), чем в I группе (6). Полное клиническое выздоровление к 40 дню болезни в I группе наступило лишь у 5 из 24, а во II группе — у 13 из 19.

Смешанная форма полиомиелита объединила 19 чел. с понто-спинальным полиомиелитом, 2 — с бульбо-спинальной формой и расстройством дыхания по периферическому типу, 3 с понто-бульбо-спинальным и расстройством дыхания по центральному типу.

По последовательности поражения во времени удалось выделить 3 группы больных:

1) у 5 чел. вначале проявлялось поражение черепно-мозговых нервов, а затем — конечностей — нисходящий тип;

2) у 12 чел. процесс начинался в спинном мозгу и достигал ядер черепно-мозговых нервов — восходящий тип;

3) y 7 чел. имелось одновременное поражение как ядер черепно-мозговых нервов, так и спинного мозга.

Наиболее тяжелое течение болезни было у больных 3-й группы.

Смешанная форма характеризовалась тяжелым течением. Из 21 больного только у 4 наступило выздоровление, двое больных умерли, у остальных было только улучшение. Восстановление обычно начиналось в обратной последовательности.

Энцефалитическая форма полиомиелита была диагностирована у 2 больных на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных (исследование спинномозговой жидкости).

Эти больные, дошкольного возраста, поступили в больницу из района, неблагополучного по полиомиелиту, на 2—3 день болезни в крайне тяжелом, бессознательном состоянии.

Ввиду редкости такой формы, приводим краткие выписки из историй болезни:

I. Б-ной 4-х лет. Заболел 28/VI 11-57 г., повысилась температура до 39°, появился жидкий стул. 30/ѴІІІ состояние улучшилось, и он встал с койки, но при этом упал, и состояние к вечеру резко ухудшилось. Все дни ребенок сильно потел и по ночам вздрагивал. 30/ѴІІІ, на 3-й день болезни, поступил в клинику с подозрением на полиомиелит.

При поступлении сознание спутанное, бредит, адинамия. Гиперемия зева. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. Незначительная ригидность мышц затылка, отсутствие кожных и сухожильных рефлексов.

31/ѴІІІ введены гамма-глобулин — 3 мл, внутримышечно пенициллин со стрептомицином, глюкоза, сердечные, дан кислород. Состояние не улучшилось, ребенок сонлив, бредит, сознание остается спутанным, временами делает беспорядочные движения руками и ногами. Периферический парез лицевого нерва слева. В спинномозговой жидкости белка 0,3 %, цитоз— 104.

Анализ крови от 31/ѴІІІ: Л.— 18600, РОЭ — 28 мм/час.

К концу четвертых суток появился стул цвета кофейной гущи, и в тот же день ребенок умер.

Патологоанатомический диагноз: полиомиелит, двустороннее воспаление легких.

II. Б-ной 7 лет. Остро заболел 28/ѴIIІ-57 г., повысилась температура до 39°, появилась головная боль. 29/ѴIIІ была 3 раза рвота, и родители заметили, что ребенок не удерживает голову.

29/ѴІII поступил в клинику с подозрением на полиомиелит. При поступлении состояние тяжелое, сознание спутанное, сонлив. Во внутренних органах особых отклонений от нормы не было. Ригидность мышц затылка, отсутствие кожных и сухожильных рефлексов с левой руки, судороги в левой руке, центральный парез лицевого нерва слева.

Ребенок получил 6 мл гамма-глобулина, глюкозу внутривенно, витамины.

30/ѴІІІ—температура 40,2°, ребенок не реагирует на окружающее. Введены еще 3 мл гамма-глобулина, глюкоза, сердечные средства.

В спинномозговой жидкости белка—0,06%, цитоз — 52. Анализ крови: РОЭ — 12 мм/час, Л.— 14 400, с.—50%, п.— 19%, л.— 28%, м.— 3%.

31/ѴІІІ температура — 41°, состояние крайне тяжелое, появились судороги в руках и ногах. Симптом Керинга с обоих сторон, кровавая рвота и носовое кровотечение. Пульс частый, малый. Ребенок умер.

Патологоанатомический диагноз: полиомиелит.

Анализ спинномозговой жидкости был проделан у 143 больных. В первые 10 дней болезни типичная для полиомиелита клеточно-белковая диссоциация была установлена у 81 больного (75%). Наиболее показательной она была у больных со спинальной, смешанной и энцефалитическими формами. Лишь больные с понтинной формой почти с одинаковой частотой имели как клеточно-белковую диссоциацию, так и нормальный цитоз (16 и 13).

У большинства (57 чел.) отмечалась умеренная клеточно-белковая диссоциация, с цитозом от 20 до 100, у 20 — от 100 до 700, и только 4 имели цитоз ниже 20.

В первые 10 дней болезни наблюдались белково-клеточная диссоциация (2 чел.) и воспалительная реакция (2 чел.).

Если в первые 10 дней болезни выявлялась характерная для полиомиелита клеточно-белковая диссоциация спинномозговой жидкости, то после 10 дня болезни преобладание белково-клеточной диссоциации, как описано в литературе, не удалось наблюдать.

Такие соотношения были всего лишь у 4 больных из 35 исследованных после 10 дня болезни. С одинаковой частотой встречались клеточно-белковая диссоциация и нормальный цитоз (15 и 16). При этом цитоз был почти у всех ниже 20.

Примерно у трети больных после спинномозговой пункции наступало некоторое ухудшение состояния: усиливался болевой синдром и появлялась ригидность мышц шеи, спины и конечностей.

Спинномозговая пункция, вероятно, необходима лишь при сомнительных клинических данных.

Картина крови больных не была столь характерной, как другие показатели. Так, нормальное количество лейкоцитов отмечено у 100 больных, лейкоцитоз от 12 000 до 30 000 — у 36 и у 35 — лейкопения. 34 человека имели умеренно ускоренную РОЭ.

В отличие от литературных данных, в первые же дни болезни у 65 исследованных отмечалась эозинофилия, причем лишь 14 чел. из них страдали гельминтозами. Количество эозинофилов колебалось от 4—5 до 24%, у больных гельминтозами доходило до 44%. У тяжелых больных и давших смертельный исход наблюдалась анэозинофилия. Наиболее постоянным изменением в лейкоцитарной формуле был умеренный сдвиг влево (у 102).