Treatment of hormone-dependent rheumatoid arthritis

Full Text

Признавая аутоиммунный характер ревматоидного артрита [2, 3], многие авторы отдают предпочтение иммунодепрессивной терапии. Определенное место в лечении данного заболевания занимают кортикостероиды. Положительный терапевтический эффект этих препаратов обусловлен прежде всего их противовоспалительным и иммунодепрессивным действием [4, 5]. Тем не менее их назначают с большой осторожностью из-за побочного влияния и развития гормональной зависимости. Длительное использование гормональных препаратов в значительной мере определяет частоту и тяжесть побочных реакций, в частности при ревматоидном артрите оно способствует развитию паннуса, подвывихов, деструктивных костных изменений [1]. Однако вопрос отмены кортикостероидов после их длительного применения еще недостаточно изучен. Тактика лечения в процессе их постепенной отмены должна предусматривать меры по преодолению обострения ревматоидного процесса и нормализации неполноценного функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы.

В настоящее время нет общепризнанных схем применения иммунодепрессантов при ревматоидном артрите, в частности при попытке отмены кортикостероидной терапии. Нашей целью являлось определение эффективности некоторых иммуномодуляторов в процессе снижения дозы кортикостероидов при гормонозависимой форме ревматоидного артрита. Было обследовано 60 больных с суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита в возрасте от 20 до 60 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 15 лет. Больные в течение 1—5 лет получали преднизолон в поддерживающей дозе (5—10 мг/сут). В клинической картине у всех обследованных выявлено характерное для данного заболевания поражение суставов, миокарда, легких, почек, печени, сосудов. Активный и стойкий синовиит у больных служил показанием для введения циклофосфана в полость коленного сустава в первый раз 0,2 г, в другие суставы — 0,1 г. В последующем через каждые 3 дня вводили по 0,1 г, всего за курс лечения — по 3 инъекции в каждый пораженный сустав. У 23 больных внутрисуставное введение циклофосфана сочетали с приемом его внутрь в дозе 0,1—0,15 г/сут (I схема), у 15 больных — с купренилом в дозе 0,45—0,6 г/сут (II схема), у 22 — с левамизолом в дозе 0,15 г в 3 дня (III схема). Кроме того, больные всех трех групп получали бруфен или индометацин.

Эффективность терапии устанавливали по критериям, разработанным в Институте ревматизма АМН СССР. Уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли по Манчини, ревматоидный фактор — по латекс-тесту.

У 23 больных констатирован положительный результат лечения; у 13 поддерживающая доза преднизолона снижена; у 17 прежняя доза оставлена, поскольку при попытке к ее снижению резко повысилась температура, обострились признаки активности ревматоидного воспаления. Лечение по схеме I оказалось наиболее эффективным. Поддерживающую дозу преднизолона удалось исключить у 60,9% больных. Менее успешным было сочетание внутрисуставного введения циклофосфана с купренилом (20,1%) и левамизолом (27,3%). При анализе эффективности лечения по субъективным и объективным критериям достоверное улучшение отмечено также при лечении по схеме I (см. табл. 1). Следует отметить, что частота побочных реакций была примерно одинаковой у больных всех групп.

 

Таблица 1

Влияние вариантов лечения на показатели воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом

	Циклофосфан + +циклофосфа н внутрисуставно			Купренил+циклофосфан внутрисуставно				Левамизол+циклофосфан внутрисуставно
Показатели	до лечения	после лечения	Р	до лечения		после лечения	Р	до лечения	после лечения	Р
Суставной индекс	30,2±2,5	16.4+1.2	<0,001	27,6±2,4	20,3±1,2		<0,01	25,6±2,3	20,2±1,6	>0,05
Утренняя скованность	1,9±0,3	0.6 ±0,1	<0,001	1,8 ±0,4	0,6±0,1		<0,002	1,8±0,4	0,8±0,2	>0,05
Боль при пальпации	2,4±0,3	1,0±0,1	<0,01	2,2±0,3	1,2±0,2		<0,01	2,2±0,3	1,3±О,3	<0,02
Количество пораженных суставов	12,3±1,1	5,6±0,9	<0,001	12,1± 1,2	8,3±1,0		<0,02	12,4±1,2	9,2±1,1	>0,05

 

Со 2-й недели комбинированного применения циклофосфана с введением его в полость сустава при выявлении клинических признаков улучшения поддерживающую дозу кортикостероидов начинали уменьшать. При внутрисуставном введении циклофосфана в сочетании с купренилом и левамизолом клинический эффект наблюдался с 3—4-й недели лечения. Местное применение иммуномодулятора сопровождалось достоверным снижением суставного индекса, уменьшением болевого синдрома, экссудативных явлений, местной температурной реакции.

В период клинического улучшения лабораторные тесты также указывали на снижение активности воспалительного процесса у 36 из 60 больных, однако полной нормализации содержания иммуноглобулинов в крови к концу лечения не наступило. Динамика уровня иммуноглобулинов в крови при использовании указанных схем лечения была также неодинаковой. Достоверно уменьшалось содержание Ig А и Ig М при лечении циклофосфаном (табл. 2). Уровень иммуноглобулинов крови в процессе лечения по схеме II несколько возрос, что сочеталось с положительной динамикой клинических признаков. Содержание С-РБ в ходе лечения существенно не менялось.

Таким образом, результаты сочетания внутрисуставного введения циклофосфана с приемом внутрь купренила, левамизола и циклофосфана неоднозначны. Местное применение циклофосфана, оказывая преимущественно противовоспалительное действие, мало влияет на основные иммунные патогенетические механизмы при висцеральных проявлениях ревматоидного артрита. Следовательно, внутрисуставное введение этого препарата при висцеральной форме данного заболевания следует проводить только в целях потенцирования базисной терапии. В результате применения циклофосфана в качестве базисного лечения выявлено его значительное преимущество перед другими иммуномодуляторами. Особенно отчетливым было положительное действие циклофосфана на выработку Іg А и Ig М. Внутрисуставное введение циклофосфана в сочетании с купренилом и левамизолом вызвало существенное уменьшение суставного синдрома, не оказав значительного влияния на уровень иммуноглобулинов.

 

Таблица 2

Влияние вариантов лечения на уровень иммуноглобулинов (мЕ/мл) в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом

Иммуноглобулины	Здоровые	Циклофосфан+цнклофосфан внутрисуставно			Циклофосфан++купренил\ внутрисуставно			Циклофосфан+ левамизол внутрисуставно
		до лечения	после лечения	Р	до лечения	после лечения	Р	До лечения	после лечения	Р
А	177±11	325±39	242±27	<0,001	271±27	271 ±39	>0,5	248+32	216±48	>0,5
м	119±5	256±37	208±21	<0,05	262±53	354 ±70	>0,5	210±38	258+46	>0,5
G	180+7	280 ±31	242+26	>0,1	313±50	330+36	>0,5	346+50	289 ±35	>0,5

 

Потребность в кортикостероидах при гормонозависимом ревматоидном артрите благодаря комбинированной иммуномодулирующей терапии удалось снизить у большинства больных, однако полный эффект был получен лишь у немногих из них. Оценка каждой схемы лечения свидетельствует о целесообразности комбинированного применения лекарств при гормонозависимом ревматоидном артрите с учетом активности ревматоидного процесса и потребности в кортикостероидах. При высокой иммунной активности, вероятно, целесообразно применение циклофосфана внутрь и в полость сустава, а при умеренной и минимальной активности и небольшой длительности гормонозависимости следует рекомендовать купренил или левамизол внутрь в сочетании с местным введением циклофосфана.

About the authors

R. A. Davletshin

Bashkir State Medical Institute named after the XV anniversary of the Komsomol

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Therapy No. 1, Medical Faculty 

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files