Clinical significance of the study of the platelet link of hemostasis in viral hepatitis

Full Text

Решающее значение в патогенезе нарушений гемостаза при вирусных гепатитах придают в основном снижению содержания плазменных факторов свертывания крови. Развитием обширного цитолитического процесса в печени объясняется нарушение синтеза протромбина, проакцелерина, проконвертина, частично фибриногена, расстройство регуляции фибринолиза [1, 4]. Совершенно недостаточно освещены в литературе изменения тромбоцитарного звена гемостаза при вирусных гепатитах [5, 10]. Вместе' с тем известно, что на начальных этапах нарушения гемостаза ведущая роль принадлежит именно тромбоцитарному звену. Это обусловлено ангиотрофической (поддержание нормального состояния стенок микрососудов), адгезивно-агрегационной (свойство образовывать первичную тромбоцитарную пробку), концентрационно-транспортной (адсорбция многих факторов свертывания крови) функциями, способностью поддерживать спазм микрососудов и ингибирующим влиянием на фибринолиз [2].

Задачей настоящей работы явился анализ клинического значения исследования тромбоцитарного звена гемостаза при вирусных гепатитах с учетом их этиологии, тяжести течения, возникновения геморрагического синдрома (ГС). Исследования проведены у 220 больных вирусным гепатитом, преимущественно гепатитом В (ВГВ), в том числе у 8 с особо тяжелым течением заболевания, обусловившим развитие массивного некроза печени и печеночной комы. Диагноз устанавливали в соответствии с общепринятыми клинико-эпидемиологическими и лабораторными критериями.

Исследование тромбоцитарного звена включало подсчет тромбоцитов методом фазового контраста по Брехеру, оценку их адгезивности по Райту в модификации Юргенса и агрегационной активности (графическая регистрация на анализаторе ВИАН АТ-1 под воздействием малых доз АДФ), постановку реакции «освобождения» тромбоцитарных факторов 3 и 4 (по методу Коротковой — Кузника после введения оптимальных доз АДФ).

 

Таблица I

Тромбоцитарное звено гемостаза больных вирусными гепатитами А и В

Показатели	Гепатит А		Гепатит В
	легкое течение (37)	Среднетяжелое течение (23)	Легкое течение (19)	среднетяжелое течение (99)	тяжелое течение (34)
Количество тромбоцитов, 109 в 1 л	235,6± 11,3	233,1±7,9	234,3±8,8	231,6±9,6	190,4±10,6
Адгезивность, %	51,3±1,7	52,8±2,1	53,6±2,4	55,1 ±2,8	40,1 ±2,6
Агрегация, мин	2,6±0,8	2,5±0,6	2,7±0,6	2,4±0,7	3,9±1,0
Интенсивность, %	32,1±1,4	33,2±1,6	32,2±1,6	34,4±1,6	22,6±0,9
Индекс «освобождения» фактора 3, %	27,6±2,3	27,4±2,1	26,8±2,2	25,6±2,1	20,6±2,8
фактора 4, %	28,4±2,2	27,1 ±2,4	27,9±2,3	26,7±2,5	18,8±1,7

 

Пределы нормальных колебаний были уточнены по данным обследования 60 здо­ровых лиц (доноров). Средние показатели у них составили: количество тромбоци­тов— 236,24=9,4- 109 в 1 л, адгезивность — 49,74=2,6%, время агрегации — 2,84= zfc 0,4 мин, интенсивность ее — 31,6 4= 1,7%, индекс «освобождения» фактора 3— 26,3 4=2,6%, фактора 4—26,1 4=2,7%. Больных обследовали в динамике — при по­ступлении в стационар и в дальнейшем через каждые 7—10 дней, больных с кома- генными формами гепатита — ежедневно.

Как видно из данных табл. 1, при легком и среднетяжелом течении болезни изменения всех изучавшихся показателей были выражены незначительно. При среднетяжелом гепатите можно было отметить тенденцию в сторону некоторого увеличения функциональной активности тромбоцитов (Р>0,05). Наряду с этим при тяжелом течении гепатита практически у всех больных значительно снижались и количество тромбоцитов, и их функциональная активность. Показатели адгезивности были снижены, время агрегации удлинено, интенсивность понижена, отчетливо уменьшалась реакция «освобождения» 3 и 4-го факторов. Выявленные сдвиги достоверно отличались не только от нормы, но и от результатов обследования больных В ГВ среднетяжелого течения (Р<Д,05). В процессе динамического контроля фиксировали постепенную нормализацию показателей. Следовательно, контроль за показателями тромбоцитарного звена имеет значение для оценки тяжести течения гепатита, в частности для дифференциации среднетяжелых и тяжелых форм. Анализ представленных материалов показал, что различия в результатах обследования больных вирусным гепатитом А и В определяются прежде всего тяжестью болезни.

Важное клиническое значение контроля за показателями тромбоцитарного звена темостаза было подтверждено и при сравнительном анализе результатов исследова­ний в зависимости от наличия или отсутствия у больных признаков ГС. В наших наблюдениях при некомагенных формах гепатита геморрагии были зарегистрированы у 31 больного при тяжелом или среднетяжелом течении ГВ. У них обнаружились кровоизлияния в кожу, склеры, носовые, десневые кровотечения, микрогематурия, реже (у 4) — желудочно-кишечные кровотечения. Характеристика показателей Тромбоцитарного звена гемостаза у больных данной группы приведена на рисунке.

 

Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных вирусным гепатитом В в зависимости от наличия или отсутствия геморрагического синд-рома (средние величины) : А — количество тромбоцитов • ІО9 в 1 л; Б — адгезивность, %: В —« время агрегации, мин; Г — интенсивность агрегации, %; Д — индекс «освобождения» фактора 3, %; Е — индекс «освобождения» фактора 4, %. Условные обозначения: 1 — не зарегистрированы; 2 — сначала отсутствовали; 3 — появились потом; 4 — отмечены при поступлении

 

Как видно из рисунка, развитие геморрагий сопровождалось снижением количества тромбоцитов,  понижением их адгезивности, удлинением времени агрегации, снижением «освобождения» тромбоцитарных факторов (Р<0,05). Эти данные подтвердили существенную роль нарушений тромбоцитов в генезе развивающегося ГС. В наших наблюдениях у 15 больных геморрагии были выявлены уже при поступлении в стационар (на рисунке — 4-я группа), а у 16 — в процессе дальнейшего наблюдения (3-я группа). Важно отметить, что у последних показатели тромбоцитарного звена уже при поступлении, то есть до появления клинических признаков ГС (данный этап исследования соответствует на рисунке 2-й группе), были ниже, чем у остальных пациентов, у которых геморрагии не развились на всем протяжении наблюдения (1-я группа).

При появлении ГС всем больным в целях коррекции гемостаза назначали дицинон (синоним этамзилат). Данный препарат относится к группе зано с его влиянием на эндотелий капилляров и основное вещество межэндотелиальных пространств [7, 8]. Мы вводили дицинон преимущественно парентерально: внутривенно и внутримышечно по 250—500 мг 3—4 раза в день. Курс лечения продолжался 5—7 дней. Клинически были отмечены благоприятные результаты. В процессе лечения гемостатический эффект достигался через 3—4 дня, прекращалась кровоточивость, новые геморрагии не появлялись. Клинические результаты применения дицинона подтверждались положительной динамикой лабораторных тестов у тех же больных (табл. 2).

 

Таблица 2

Показатели функционального состояния тромбоцитов в процесселечения дициноном больных вирусным гепатитом

Показатели	До лечения	3-й день	5-й день
Количество тромбоцитов, *109 в 1 л	174,8±8,8	196,7=1=11,1	210,8±10,3
Адгезивность, %	34,6±2,8	44,4±3,0	46,3±2,6
Агрегация, мин	4,9±0,9	3,7±0,6	3,1 ±0,7
Интенсивность, %	23,1 ±0,7	27,2±0,8	29,9±0,7
Индекс «освобождения»
фактора 3, %	20,6±2,8	24,8±2,6	24,9±2,4
фактора 4,%	18,0±1,8	23,6±2,2	27,4±2,6

 

Как видно из таблицы, уже на 3-й день были зарегистрированы благоприятные сдвиги, характеризовавшиеся увеличением количества тромбоцитов, повышением их адгезивности и интенсивности, сокращением времени агрегации, усилением реакции «освобождения» тромбоцитарных факторов. Эти показатели продолжали улучшаться, что было отмечено при повторном обследовании больных через 5 дней и по окончании курса лечения. Клинические и лабораторные результаты показали целесообразность применения дицинона при развитии ГС у больных вирусным гепатитом.

Особого внимания требует анализ показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных с особо тяжелым течением гепатита — развитием массивного некроза печени и печеночной комы. У всех 8 больных данной группы заболевание закончилось летальным исходом. У 6 больных в прекоматозной или коматозной фазе возникло массивное желудочно-кишечное кровотечение, в значительной мере способствовавшее прогрессированию болезни и ее исходу. Природа развития геморрагий при тяжелых формах ВГВ сложна и, как полагают, неоднозначна. С одной стороны, у этих больных может появиться массивное кровотечение, обусловленное нарушением синтеза свертывающих факторов [6],. с другой — в литературе отмечается возможность развития при тяжелых формах вирусного гепатита диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [3, 9, 11]. Наши наблюдения также подтвердили разный генез кровотечений. Соответствующие примеры приведены в табл. 3.

 

Таблица 3

Показатели функционального состояния тромбоцитов и коагулограммыпри комагенных формах вирусного гепатита В

	Больная Р.			Больной П.
Показатели	4/VІ	5/VІ	6/VІ	3/II	4/II	5/II
Количество тромбоцитов, •109 в 1 л	149,6	138,1	126,3	130,2	102,6	82,1
Адгезивность, %	27	24	20	28	21	16
Агрегация, мин	6,0	6,1	6,3	6,8	0	0
Интенсивность, % .
Индекс «освобождения»	22	21	18	16	0	0
фактора 3, %	21	21	19	21	0	0
фактора 4, %	19	17	16	19	0	0
Протромбин %	36	27	23	50	44	42
Проакцелерин, %	29	22	20	45	41	38
Проконвертин, %	31	27	26	44	38	36
Фибриноген, г/л	15,1	13,1	12,6	11,2	9,0	0
Фибринолитическая активность, %	46,6	48	50	48	55	68
Фибриноген В	+	+	±	++	++ +	+++
Этаноловый тест	+	+	+	++	+++	+++

 

У первой больной развилось кровотечение гипокоагуляционного генеза. Зарегистрировано быстро прогрессировавшее снижение прокоагулянтов (протромбина, проконвертина, проакцелерина) ниже критического уровня и отсутствие критического падения содержания фибриногена. Паракоагуляционные тесты (фибриноген В, этаноловый тест) оказались слабоположительными. У второго больного динамика показателей, по нашему мнению, отражала развитие ДВС-синдрома. Снижение прокоагулянтов не достигало критического уровня. Вместе с тем были отмечены более выраженная гипофибриногенемия, значительное нарастание фибринолитической активности крови и резко положительные паракоагуляционные тесты.

Как видно из данных табл. 3, выявлены определенные отличия показателей тромбоцитарного звена гемостаза при данных кровотечениях двух типов. При ДВС была зарегистрирована более выраженная тромбоцитопения с нарушениями функциональной активности тромбоцитов. У больного П. в двух последующих исследованиях агрегация тромбоцитов практически отсутствовала. Это сопровождалось и падением реакции «освобождения» тромбоцитарных факторов. При кровотечении гипокоагулогического генеза подобные сдвиги были не столь значительными. Таким образом, контроль за показателями тромбоцитарного звена гемостаза при особо тяжелых формах ВГВ служил дополнительным критерием уточнения природы развившегося кровотечения и способствовал обоснованию адекватной терапевтической программы.

Представленные материалы подтвердили важное клиническое значение контроля за показателями тромбоцитарного звена гемостаза- при-тяжелых -формах ВГВ. Подсчет количества тромбоцитов сам по себе недостаточен для характеристики их функциональной активности и требует обязательной ’ дополнительной характеристики их адгезивно-агрегационной активности. Комплексное определение тромбоцитарного гемостаза важно в качестве дополнительного критерия оценки тяжести болезни, дифференциации среднетяжелых и тяжелых форм, распознавания и прогнозирования угрозы развития ГС, эффективности проводимой гемостатической терапии, а при особо тяжелом течении болезни — для уточнения природы развившегося массивного кровотечения. Внедрение методов комплексной оценки состояния тромбоцитарного звена в практику работы гепатологических центров, гепатитных отделений, отделений интенсивной терапии инфекционных больниц будет способствовать дальнейшему совершенствованию результатов лечения больных вирусным гепатитом В.

About the authors

S. N. Sorinson

Gorky Medical Institute named after S. M. Kirov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Gorky

V. E. Kozulin

Gorky Medical Institute named after S. M. Kirov

Email: info@eco-vector.com

Department of Infectious Diseases 

Russian Federation, Gorky

References

Supplementary files