Острые токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты

Аннотация

В последнее десятилетие ежегодно в практическом здравоохранении внедряются все новые лекарственные препараты. Несмотря на тщательные фармакологические исследования, многие медикаменты могут вызывать побочные явления, в том числе и аллергические.

Полный текст

По отечественной статистике, до 6—15% больных, находящихся на стационарном лечении, проявляют на лекарства побочные реакции, из них 5—10% составляют аллергические. Встречаются такие тяжелые проявления лекарственной аллергии, как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса—Джонсона, многоформная экссудативная эритема и др. Эти реакции имеют острое начало, быстро прогрессирующее течение с выраженными признаками токсемии и высокой летальностью (от 20 до 70%). Основной причиной летального исхода является сепсис, развивающийся вследствие потери барьерных функций кожи, иммунологической недостаточности и присоединения стафилококковой инфекции.

Острые токсико-аллергические реакции возникают на препараты, которые наиболее часто употребляются в лечении больных, в частности на сульфаниламиды и антибиотики (эритромицин, пенициллин, тетрациклин), в основном у больных с грибковыми заболеваниями.

Особого внимания в связи с тяжестью течения заслуживает синдром Лайелла. В 1967 г. автор, по имени которого назван синдром, отметил, что заболевание могут вызвать такие причины, как аллергическая реакция на стафилококковую инфекцию (особенно у детей), на медикаменты, идиопатическая реакция неизвестной этиологии, сочетание инфекции и медикаментозной аллергии.

Дифференцировать все причинные факторы бывает крайне затруднительно, ибо применение лекарственных препаратов часто совпадает с вирусными, бактериальными заболеваниями, по поводу которых и назначаются те или иные лекарственные препараты. Так, например, мы наблюдали больную Н., 52 лет, которая перенесла синдром Лайелла 4 раза. Первые его проявления были связаны с применением сульфаниламидных препаратов, последующие — уже не зависели от каких-либо' лекарственных препаратов и протекали на фоне инфекции.

Клинические проявления болезни имеют следующие стадии. Первая — эритематозная: на ограниченном участке кожи появляются небольшие эритематозные бляшки, температура тела повышается до 37,2'—37,5°С без изменения общего состояния.

Вторая стадия — буллезная. Через 3—5 дней количество высыпаний увеличивается, иногда процесс приобретает генерализованный характер. Эритематозные бляшки превращаются в пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, иногда геморрагического характера. Общее состояние резко ухудшается: отмечается картина выраженной интоксикации, развиваются гиповолемия, гипопротеинемия, гипоксия. Эта стадия в зависимости от тяжести может продолжаться до 10—15 дней.

Третья стадия—десквамационная. Пузыри вскрываются, появляются некротические изменения эпидермиса. Отмечается положительный симптом Никольского. Больной напоминает ожогового пациента. Температура повышается более 38°С, ухудшается общее состояние, нарастает картина интоксикации, гиповолемии, присоединяются явления сердечно-сосудистой недостаточности и различные гнойные осложнения (пневмония, плеврит, миокардит, пиодермия и др.). Возможно токсическое поражение почек. В зависимости от тяжести эта стадия продолжается до 3—4 недель.

Четвертая стадия — репарационная: улучшается общее состояние, восстанавливаются гемодинамические показатели и метаболические процессы, прекращается некроз кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от выраженности симптоматики различают следующие степени тяжести течения: легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую. Легкая степень — лихорадка до 37,5—38°С, генерализованная эритема без поражения слизистых, без изменений со стороны билиарной системы, без поражения почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Со стороны крови — лейкоцитоз до 10$·$10⁹ в 1 л, палочкоядерный сдвиг до 10%, повышение СОЭ. Отклонений в иммунном статусе, как правило, не отмечается.

Средняя степень—-лихорадка более выражена, генерализованная эритема с наличием папулезно-везикулярных высыпаний с серозным содержимым, появление стоматитов, вульвитов, поверхностных эрозий до 30% кожного покрова и слизистых оболочек. Присоединяются висцеральные проявления: происходит увеличение печени, возможно развитие миокардитов. В крови снижается уровень общего белка и холестерина, повышается содержание билирубина, активности ACT и АЛТ, ЛДГ, уровня фибриногена, С-РБ до 24-. Лейкоцитоз достигает 15,0$·$10⁹ в 1 л, иногда возможны лейкопения, палочкоядерный сдвиг до 15—20%, появляется токсическая зернистость лейкоцитов. Изменяется иммунный статус: повышается содержание ЦИК, снижается активность комплемента. В моче — протеинурия, гематурия.

Тяжелая степень — лихорадка до 38°С, процесс приобретает генерализованный характер. На коже — мультиформная эритема, множественные папулезно-везикулезные элементы с серозно-геморрагическим содержимым. Процесс захватывает свыше 30% кожных покровов и слизистых, развиваются конъюнктивит, стоматит, гастрит, бронхит. В крови имеет место значительное снижение содержания общего белка, холестерина, повышение уровня билирубина, активности ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК, резкое повышение концентрации фибриногена, С-РБ до 2+, лейкоцитоз достигает 20,0$·$10⁹ в 1 л, палочкоядерный сдвиг до 30%; отмечаются лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается содержание ЦИК, снижается активность системы комплемента. В моче — протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Нарастают гиповолемия, метаболические нарушения; происходит снижение артериального давления; развивается тахикардия.

Крайне тяжелая степень тяжести — лихорадка свыше 39°С, на коже имеются множественные сливные буллы с серозно-геморрагическим содержимым, эпидермальный некролиз, язвенно-некротические поражения всех слизистых оболочек, увеличение печени. В крови — выраженный лейкоцитоз свыше 20$·$10⁹ в 1 л, сменяющийся лейкопенией; наблюдаются лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, резкое снижение уровня общего белка, холестерина, фибриногена, иммуноглобулинов А, G, М, увеличение содержания билирубина, АЛТ, ACT, значительное увеличение ЦИК. В моче — выраженная протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Значительно страдает общее состояние больного: возможны возбуждение или заторможенность; снижается АД; нарастают тахикардия, метаболические нарушения в миокарде; возможны нарушения ритма и проводимости.

При госпитализации необходимо учитывать тяжесть процесса. Так, при легкой и средней степени больных следует госпитализировать в терапевтическое, или аллергологическое отделения, при тяжелой и крайне тяжелой формах—в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Приводим следующие клинические примеры.

В аллергологическое отделение поступила больная Я., 53 лет. Принимала пироксикам по поводу полиартрита,, остеохондроза. Через 20 минут после приема пироксикама почувствовала дискомфорт, ощутила жар и прилив в лицо, голову; температура повысилась до 37,5°С. На коже возникли эритематозные бляшки, преимущественно на лице, шее и руках. Через 3 дня количество бляшек увеличилось, появились пузыри, заполненные прозрачной, местами геморрагической жидкостью. Температура поднялась до 39°С, присоединились везикулезные образования на слизистой губ и половых органах. Общее состояние резко ухудшилось: АД снизилось до 10,6— 8,0 кПа, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены.

Картина крови: л.— до 20 $·$10⁹ в 1 л, п.— 12%, с.— 56%, лимф.—20%, мон.— 12%, эоз.— 0%. В моче—протеинурия, эритроцитурия. На 10-й день элементы высыпаний стали вскрываться; наблюдались обильное отторжение эпидермиса, некротические участки, положительный симптом Никольского, резко выраженные явления интоксикации, гипотония, гиповолемия, температура до 39—40⁹С, бредовое состояние, резкие боли в животе, выпадение волос и ногтей, стул полужидкий, неоформленный.

Проводилось следующее лечение: постельный режим, дробное питание, глюкокортикоидная терапия до 90-270 мг преднизолон? внутривенно и до 6—8 таблеток в день, глюконат кальция, аскорутин, антибиотики широкого спектра действия, нистатин до 6 таблеток в день, инфузионная терапия. Кожу и слизистые обрабатывали глицерином с белком, метиленовой синью, облепиховым маслом, Маслом шиповника. Ротовую полость полоскали настоем череды, ромашки, чистотела. Через 20 дней после начала заболевания состояние заметно улучшилось: исчезли явления интоксикации, постепенно стали очищаться кожные покровы, улучшаться гемодинамические показатели. Через 30 дней больную выписали из стационара в удовлетворительном состоянии. За ней ведется дальнейшее наблюдение.

Я., 17 лет, поступил в стационар аллергологического отделения с диагнозом: острая токсико-аллергическая реакция на эритромицин и сульфомонометоксин. После приема указанных препаратов почувствовал тяжесть во всем теле, через несколько часов — озноб с температурой до 38°С. Однако больной продолжал принимать препараты. Через 12 часов по всему телу, особенно в верхней половине туловища, появились эритематозные бляшки, которые на другой день превратились в пузыри, заполненные геморрагическим содержимым, на 5-й день — некротические изменения со склонностью к кровоточивости. Температура тела повысилась до 39⁹С. Возникли изменения со стороны слизистых ротовой полости губ, конъюнктив, половых органов с полным оголением мошонки. Ногти на руках и ногах полностью отошли; на коже ладоней — некротические участки, на подошвенных поверхностях стоп — глубокие трещины, на волосистой части головы — зональная плешивость.

В нижних отделах легких — крепитация, перкуторно — укорочение легочного звука. Тоны сердца резко приглушены, АД—12,0/8,0 кПа, пульс слабого наполнения и напряжения. Печень увеличена на 3 см, при пальпации болезненная, плотная; селезенка без изменений. Показатели крови: л.— до 20$·$10⁹ в 1. л, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, эозинофилия; СОЭ — 45 мм/ч. Гематурия, лейкоцитурия.

На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, дистрофические изменения миокарда, групповые желудочковые экстрасистолы.

Изменение показателей иммунного статуса: увеличение содержания ЦИК, резкое снижение уровня иммуноглобулинов A, G, увеличение концентрации иммуноглобулина М.

Рентгеноскопия легких— правосторонняя пневмония.

Назначено лечение: строгий постельный режим, дробное высококалорийное питание; массивная инфузионная терапия до 4 л в сутки; глюкокортикоидная терапия: внутривенно до 600 мг преднизолона, внутрь до 40 мг в сутки; антигистаминные препараты: тавегил по одной таблетке три раза в день, димедрол, аскорбиновая кислота. Кожу и слизистые оболочки обрабатывали солкосериловым гелем, облепиховым маслом. Состояние больного стало улучшаться на 25-й день заболевания; на 45-й день полностью очистились кожные покровы и слизистые, нормализовались гемодинамические показатели. Больной выписан под наблюдение участкового врача и врача-аллерголога. Дана рекомендация соблюдать осторожность при приеме медикаментов.

Итак, назначение лекарственных препаратов должно быть строго обоснованным. Врач должен тщательно собрать аллергологический анамнез, обратить внимание на наличие в прошлом аллергических заболеваний. При сомнительных случаях необходимо проведение специальных диагностических кожных и подъязычных проб, а также лабораторных методов исследования лекарственной аллергии. При появлении первых признаков аллергических реакций больной должен быть госпитализирован и находиться под наблюдением аллерголога или терапевта.