Acute toxic-allergic reactions to medications

Abstract

In the last decade, all new drugs have been introduced annually in practical health care. Despite careful pharmacological studies, many medicines can cause side effects, including allergic ones.

Full Text

В последнее десятилетие ежегодно в практическом здравоохранении внедряются все новые лекарственные препараты. Несмотря на тщательные фармакологические исследования, многие медикаменты могут вызывать побочные явления, в том числе и аллергические.

По отечественной статистике, до 6—15% больных, находящихся на стационарном лечении, проявляют на лекарства побочные реакции, из них 5—10% составляют аллергические. Встречаются такие тяжелые проявления лекарственной аллергии, как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса—Джонсона, многоформная экссудативная эритема и др. Эти реакции имеют острое начало, быстро прогрессирующее течение с выраженными признаками токсемии и высокой летальностью (от 20 до 70%). Основной причиной летального исхода является сепсис, развивающийся вследствие потери барьерных функций кожи, иммунологической недостаточности и присоединения стафилококковой инфекции.

Острые токсико-аллергические реакции возникают на препараты, которые наиболее часто употребляются в лечении больных, в частности на сульфаниламиды и антибиотики (эритромицин, пенициллин, тетрациклин), в основном у больных с грибковыми заболеваниями.

Особого внимания в связи с тяжестью течения заслуживает синдром Лайелла. В 1967 г. автор, по имени которого назван синдром, отметил, что заболевание могут вызвать такие причины, как аллергическая реакция на стафилококковую инфекцию (особенно у детей), на медикаменты, идиопатическая реакция неизвестной этиологии, сочетание инфекции и медикаментозной аллергии.

Дифференцировать все причинные факторы бывает крайне затруднительно, ибо применение лекарственных препаратов часто совпадает с вирусными, бактериальными заболеваниями, по поводу которых и назначаются те или иные лекарственные препараты. Так, например, мы наблюдали больную Н., 52 лет, которая перенесла синдром Лайелла 4 раза. Первые его проявления были связаны с применением сульфаниламидных препаратов, последующие — уже не зависели от каких-либо' лекарственных препаратов и протекали на фоне инфекции.

Клинические проявления болезни имеют следующие стадии. Первая — эритематозная: на ограниченном участке кожи появляются небольшие эритематозные бляшки, температура тела повышается до 37,2'—37,5°С без изменения общего состояния.

Вторая стадия — буллезная. Через 3—5 дней количество высыпаний увеличивается, иногда процесс приобретает генерализованный характер. Эритематозные бляшки превращаются в пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, иногда геморрагического характера. Общее состояние резко ухудшается: отмечается картина выраженной интоксикации, развиваются гиповолемия, гипопротеинемия, гипоксия. Эта стадия в зависимости от тяжести может продолжаться до 10—15 дней.

Третья стадия—десквамационная. Пузыри вскрываются, появляются некротические изменения эпидермиса. Отмечается положительный симптом Никольского. Больной напоминает ожогового пациента. Температура повышается более 38°С, ухудшается общее состояние, нарастает картина интоксикации, гиповолемии, присоединяются явления сердечно-сосудистой недостаточности и различные гнойные осложнения (пневмония, плеврит, миокардит, пиодермия и др.). Возможно токсическое поражение почек. В зависимости от тяжести эта стадия продолжается до 3—4 недель.

Четвертая стадия — репарационная: улучшается общее состояние, восстанавливаются гемодинамические показатели и метаболические процессы, прекращается некроз кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от выраженности симптоматики различают следующие степени тяжести течения: легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую. Легкая степень — лихорадка до 37,5—38°С, генерализованная эритема без поражения слизистых, без изменений со стороны билиарной системы, без поражения почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Со стороны крови — лейкоцитоз до 10$·$10⁹ в 1 л, палочкоядерный сдвиг до 10%, повышение СОЭ. Отклонений в иммунном статусе, как правило, не отмечается.

Средняя степень—-лихорадка более выражена, генерализованная эритема с наличием папулезно-везикулярных высыпаний с серозным содержимым, появление стоматитов, вульвитов, поверхностных эрозий до 30% кожного покрова и слизистых оболочек. Присоединяются висцеральные проявления: происходит увеличение печени, возможно развитие миокардитов. В крови снижается уровень общего белка и холестерина, повышается содержание билирубина, активности ACT и АЛТ, ЛДГ, уровня фибриногена, С-РБ до 24-. Лейкоцитоз достигает 15,0$·$10⁹ в 1 л, иногда возможны лейкопения, палочкоядерный сдвиг до 15—20%, появляется токсическая зернистость лейкоцитов. Изменяется иммунный статус: повышается содержание ЦИК, снижается активность комплемента. В моче — протеинурия, гематурия.

Тяжелая степень — лихорадка до 38°С, процесс приобретает генерализованный характер. На коже — мультиформная эритема, множественные папулезно-везикулезные элементы с серозно-геморрагическим содержимым. Процесс захватывает свыше 30% кожных покровов и слизистых, развиваются конъюнктивит, стоматит, гастрит, бронхит. В крови имеет место значительное снижение содержания общего белка, холестерина, повышение уровня билирубина, активности ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК, резкое повышение концентрации фибриногена, С-РБ до 2+, лейкоцитоз достигает 20,0$·$10⁹ в 1 л, палочкоядерный сдвиг до 30%; отмечаются лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается содержание ЦИК, снижается активность системы комплемента. В моче — протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Нарастают гиповолемия, метаболические нарушения; происходит снижение артериального давления; развивается тахикардия.

Крайне тяжелая степень тяжести — лихорадка свыше 39°С, на коже имеются множественные сливные буллы с серозно-геморрагическим содержимым, эпидермальный некролиз, язвенно-некротические поражения всех слизистых оболочек, увеличение печени. В крови — выраженный лейкоцитоз свыше 20$·$10⁹ в 1 л, сменяющийся лейкопенией; наблюдаются лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, резкое снижение уровня общего белка, холестерина, фибриногена, иммуноглобулинов А, G, М, увеличение содержания билирубина, АЛТ, ACT, значительное увеличение ЦИК. В моче — выраженная протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Значительно страдает общее состояние больного: возможны возбуждение или заторможенность; снижается АД; нарастают тахикардия, метаболические нарушения в миокарде; возможны нарушения ритма и проводимости.

При госпитализации необходимо учитывать тяжесть процесса. Так, при легкой и средней степени больных следует госпитализировать в терапевтическое, или аллергологическое отделения, при тяжелой и крайне тяжелой формах—в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Приводим следующие клинические примеры.

В аллергологическое отделение поступила больная Я., 53 лет. Принимала пироксикам по поводу полиартрита,, остеохондроза. Через 20 минут после приема пироксикама почувствовала дискомфорт, ощутила жар и прилив в лицо, голову; температура повысилась до 37,5°С. На коже возникли эритематозные бляшки, преимущественно на лице, шее и руках. Через 3 дня количество бляшек увеличилось, появились пузыри, заполненные прозрачной, местами геморрагической жидкостью. Температура поднялась до 39°С, присоединились везикулезные образования на слизистой губ и половых органах. Общее состояние резко ухудшилось: АД снизилось до 10,6— 8,0 кПа, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены.

Картина крови: л.— до 20 $·$10⁹ в 1 л, п.— 12%, с.— 56%, лимф.—20%, мон.— 12%, эоз.— 0%. В моче—протеинурия, эритроцитурия. На 10-й день элементы высыпаний стали вскрываться; наблюдались обильное отторжение эпидермиса, некротические участки, положительный симптом Никольского, резко выраженные явления интоксикации, гипотония, гиповолемия, температура до 39—40⁹С, бредовое состояние, резкие боли в животе, выпадение волос и ногтей, стул полужидкий, неоформленный.

Проводилось следующее лечение: постельный режим, дробное питание, глюкокортикоидная терапия до 90-270 мг преднизолон? внутривенно и до 6—8 таблеток в день, глюконат кальция, аскорутин, антибиотики широкого спектра действия, нистатин до 6 таблеток в день, инфузионная терапия. Кожу и слизистые обрабатывали глицерином с белком, метиленовой синью, облепиховым маслом, Маслом шиповника. Ротовую полость полоскали настоем череды, ромашки, чистотела. Через 20 дней после начала заболевания состояние заметно улучшилось: исчезли явления интоксикации, постепенно стали очищаться кожные покровы, улучшаться гемодинамические показатели. Через 30 дней больную выписали из стационара в удовлетворительном состоянии. За ней ведется дальнейшее наблюдение.

Я., 17 лет, поступил в стационар аллергологического отделения с диагнозом: острая токсико-аллергическая реакция на эритромицин и сульфомонометоксин. После приема указанных препаратов почувствовал тяжесть во всем теле, через несколько часов — озноб с температурой до 38°С. Однако больной продолжал принимать препараты. Через 12 часов по всему телу, особенно в верхней половине туловища, появились эритематозные бляшки, которые на другой день превратились в пузыри, заполненные геморрагическим содержимым, на 5-й день — некротические изменения со склонностью к кровоточивости. Температура тела повысилась до 39⁹С. Возникли изменения со стороны слизистых ротовой полости губ, конъюнктив, половых органов с полным оголением мошонки. Ногти на руках и ногах полностью отошли; на коже ладоней — некротические участки, на подошвенных поверхностях стоп — глубокие трещины, на волосистой части головы — зональная плешивость.

В нижних отделах легких — крепитация, перкуторно — укорочение легочного звука. Тоны сердца резко приглушены, АД—12,0/8,0 кПа, пульс слабого наполнения и напряжения. Печень увеличена на 3 см, при пальпации болезненная, плотная; селезенка без изменений. Показатели крови: л.— до 20$·$10⁹ в 1. л, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, эозинофилия; СОЭ — 45 мм/ч. Гематурия, лейкоцитурия.

На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, дистрофические изменения миокарда, групповые желудочковые экстрасистолы.

Изменение показателей иммунного статуса: увеличение содержания ЦИК, резкое снижение уровня иммуноглобулинов A, G, увеличение концентрации иммуноглобулина М.

Рентгеноскопия легких— правосторонняя пневмония.

Назначено лечение: строгий постельный режим, дробное высококалорийное питание; массивная инфузионная терапия до 4 л в сутки; глюкокортикоидная терапия: внутривенно до 600 мг преднизолона, внутрь до 40 мг в сутки; антигистаминные препараты: тавегил по одной таблетке три раза в день, димедрол, аскорбиновая кислота. Кожу и слизистые оболочки обрабатывали солкосериловым гелем, облепиховым маслом. Состояние больного стало улучшаться на 25-й день заболевания; на 45-й день полностью очистились кожные покровы и слизистые, нормализовались гемодинамические показатели. Больной выписан под наблюдение участкового врача и врача-аллерголога. Дана рекомендация соблюдать осторожность при приеме медикаментов.

Итак, назначение лекарственных препаратов должно быть строго обоснованным. Врач должен тщательно собрать аллергологический анамнез, обратить внимание на наличие в прошлом аллергических заболеваний. При сомнительных случаях необходимо проведение специальных диагностических кожных и подъязычных проб, а также лабораторных методов исследования лекарственной аллергии. При появлении первых признаков аллергических реакций больной должен быть госпитализирован и находиться под наблюдением аллерголога или терапевта.