Role of irradiation therapy in the treatment of malignant tumors of soft tissue

Abstract

As many as 254 patients with sarcomas of soft tissue were under observation for 5 years. The classification of malignant soft tissue tumors depending on their irradiation sevsitivity is developed. The data for the rate of local relapses and romote metastases in histologic variants of tumors and the data for five-years survival without relapses are presented. Based on the irradiation sensitivity of sarcomas of soft tissue the treatment methods are recommended.

Full Text

Лечение сарком мягких тканей представляет сложную, а порой и неразрешимую проблему. Около 25 лет назад единственным эффективным методом считалось хирургическое вмешательство. Однако неадекватные операции (вылущивание опухоли в амбулаторных условиях), наличие в 40—70% случаев мультицентрического роста приводят к развитию местных рецидивов и отдаленных метастазов, преимущественно в легкие. При менение новых источников излучений и методов лучевого воздействия позволили наметить принципиально новые способы лечения сарком мягких тканей.

При лечении больных со злокачественными мягкотканными новообразованиями ставятся 4 задачи [4]: а) воздействие на первичную опухоль; б) сохранение функции конечности (если возможно) или пораженного подлежащего участка; в) профилактика местных рецидивов; г) профилактика отдаленных метастазов. Для реализации этих задач предпринимаются органосохраняющие операции: широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, различные варианты предоперационной или послеоперационной лучевой терапии, циклы полихимиотерапии, применяемые раздельно в различной последовательности или одновременно [2—6]. Основой для использования дополнительных методов лечения послужили данные о неодинаковой чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию различных гистологических структур и отдельных участков сарком мягких тканей [1].

Таблица 1

Распределение больных с саркомами мягких тканей

Гистологическая структура опухоли	Число больных	%
Фибросаркома	86	33,8
Экстраабдоминальный десмоид	7	2,8
Миксосаркома	7	2,8
Зрелая липоаркома	14	—
Эмбриональная липосаркома	11	4,3
Смешанная забрюшинная липосаркома	9	3,5
Гемангиосаркома	11	4,3
Лимфангиосаркома	.5	2,0
Рабдомиосаркома (взрослых)	12	4,7
Синовиальная саркома	24	9,5
Нейросаркома	6	2,4
Неклассифицируемые (полиморфно-веретенокруглоклеточные) саркомы	62	24,4
Всего	254	100,0%

Нами предпринята попытка выявить радиочувствительность ряда злокачественных опухолей мягких тканей к лучевой и химиотерапии, разработать показания и методы радикального и паллиативного лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и радиочувствительности мягкотканных сарком.

Основой исследования послужили наблюдения за 254 больными с саркомами мягких тканей (возраст— 16— 61 год), которым было проведено комбинированное или комплексное лечение с 1965 по 1990 г. Во всех случаях диагноз был подтвержден данными гистологического исследования. Распределение больных в зависимости от патоморфологической структуры опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 2

Радиочувствительность сарком мягких тканей в зависимости от гистологической структуры опухоли

Радиочувствительность опухоли	Гистологическая структура опухоли
Низкая	Миксосаркома, зрелая липосаркома, рабдомиосаркома (взрослых), нейросаркома
Средняя	Фибросаркома, экстраабдоминальный десмоид, гемангиосаркома,                  неклассифицируемые саркомы
Высокая	Эмбриональная липосаркома, лимфангиосаркома, синовиальная саркома

Наиболее часто (58,9%), по нашим данным, встречались фибро- и неклассифицируемые саркомы. При поступлении у 61 (25%) из 254 больных диагностировано первичное заболевание, у 193 (76%)—рецидив.

В 211 случаях лечение начинали с предоперационного облучения классическими фракциями до суммарных очаговых доз (СОД), равных 46— 50 Гр. Облучение проводили по возможности с двух встречных тангенциальных полей, отступя от края опухоли на 4—5 см. 32 больным назначали послеоперационную лучевую терапию. СОД на весь облучаемый объем составляли 44—50 Гр, локально на маркированные участки или за счет внутритканевого компонента (иглы в нейлоновых трубочках, гранулы ¹⁹⁸Аи)—дополнительно 25—30 Гр. 11 больным проведен самостоятельный курс лучевого или химиолучевого лечения, причем облучение предпринимали по расщепленному курсу, при этом СОД достигали 65—75 Гр. Из химиотерапевтических препаратов в зависимости от гистологической структуры опухоли применяли аналоги адриабластина, оливомицин, сарколизин, метотрексат, винбластин, циклофосфан [2, 3].

Наблюдения за течением заболевания, реакцией опухоли на лучевое и химиотерапевтическое воздействие, частотой и временем возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов позволили сделать ряд выводов о радиочувствительности сарком мягких тканей (табл. 2).

Таблица 3

Реакция сарком мягких тканей после лучевого воздействия методом классического фракционирования (СОД—50 Гр)

Гистологическая структура опухоли	Уменьшение опухоли
	Отсутствует		<50%		>50%		Полная регрессия
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Фибросаркома	4	9,3	23	39,7	32	42,7	8	22,9
Экстраабдоминальный десмоид	1	2,3	1	1,7	1	1,3	—	—
Миксосаркома	6	13,9	1	1,7	—	—	—	—
Зрелая липосаркома	7	16,3	1	1,7	—	—	—	—
Эмбриональная липосаркома	—	—	4	6,9	—	—	6	17,1
Смешанная забрюшинная липосаркома	1	8,3	5	8,6	—	—	4	11,4
Гемангиосаркома	—	—	5	8,6	6	8,0	—	—
Лимфангиосаркома	—	—	1	1,7	2	2,7	2	5,7
Рабдомиосаркома (взрослых)	10	23,3	2	3,4	—	—	—	—
Синовиальная саркома	—	—	3	5,2	7	9,3	9	25,7
Нейросаркома	5	11,6	1	1,7	—	—	—	—
Неклассифицируемые саркомы	9	20,9	11	1,9	27	36,0	6	17,1
Всего	43	99,9	58	99,9	75	100	35	93,9

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных с саркомами мягких тканей

Гистологическая структура опухоли	Число больных	Местные рецидивы и отдаленные метастазы		Живы 5 лет без рецидива заболевания
		абс.	%	абс.	%
Фибросаркома	86	40	46,5	56	65,1
Экстраабдомииальный десмоид	7	2	28,6	7	100,0
Миксосаркома	7	2	28,6	7	100,0
Зрелая липосаркома	14	11	78,6	5	35,7
Эмбриональная липосаркома	1 1	2	18,2	9	81,8
Смешанная забрюшинная липосаркома	9	4	46,5	5	55,6
Гемангиосаркома	11	9	81,8	2	18,2
Лимфангиосаркома	5	2	40,0	3	60,0
Рабдомиосаркома (взрослых)	12	11	91,7	1	8,3
Синовиальная саркома	24	12	50,0	12	50,0
Нейросаркома	6	5	83,3	3	50,0
Неклассифицируемые саркомы	62	26	41,9	39	62,9
Всего	254	126	49,6	149	58,7

На основании злокачественные полученных данных новообразования мягких тканей были разделены на 3 группы. Более детально реакции мягкотканных сарком на лучевое воздействие показаны в табл. 3.

Приведенные результаты позволили ориентировочно наметить тактику лечения, которую более уверенно стали применять после анализа отдаленных исходов комбинированного или комплексного воздействия (табл.4).

При радиорезистентных новообразованиях единственным методом воздействия является хирургическое вмешательство. Лучевая терапия, проводимая до операции или после нее, не способствует снижению частоты местных рецидивов и улучшению отдаленных результатов. У больных с низкой радиочувствительностью опухоли лучевая терапия может применяться с симптоматической целью для уменьшения или купирования болевого синдрома.

При саркомах мягких тканей со средней радиочувствительностью представляется оправданным комбинированное лечение. Нами не получено различий (за исключением Т₃, когда, безусловно, показано предоперационное лучевое или химиолучевое лечение) при оценке пред- или послеоперационного облучения.

Кажущееся несоответствие (в табл. 4 подчеркнуто) связано с тем, что у ряда больных после возникновения местного рецидива повторное рациональное лечение позволило достигнуть пятилетнего безрецидивного течения.

При высокочувствительных новообразованиях, особенно при рецидивах опухоли, предпочтительнее, на первом этапе условное предоперационное химио-лучевое воздействие. Вначале проводят цикл полихимиотерапии (ЦВМ, ВОПЦ, АЦ и др.), через неделю начинают расщепленный курс лучевой терапии до СОД 24—30 Гр. Во время перерыва планируют второй цикл полихимиотерапии (первый этап). Если после лечения опухоль полностью регрессирует, то возобновляют локальное облучение до СОД 65—75 Гр с последующими тремя «профилактическими» курсами поли
химиотерапии по схеме АМЦ с интервалом между ними в 3 месяца. Если после первого этапа определяется остаток новообразования, то выполняют оперативное вмешательство с последующими циклами полихимиотерапии [2, 3].

ВЫВОДЫ

1. При радиорезистентных саркомах мягких тканей методом выбора является чисто хирургическое лечение. Лучевая терапия может быть применена для снятия или уменьшения болевого синдрома.
2. При опухолях со средней радиочувствительностью оправдано комбинированное воздействие с использованием лучевой терапии до операции (классическое или динамическое фракционирование) или после нее (обычное фракционирование дозы, внутритканевая терапия и, возможно, интраоперационное облучение).
3. При высокочувствительных новообразованиях показаны комплексные варианты, а в отдельных случаях — консервативное химиолучевое лечение.