Некоторые вопросы диагностики аденом гипофиза

Полный текст

Одной из актуальных проблем нейрохирургии и эндокринологии является ранняя диагностика опухолей гипофиза, которые среди новообразований нервной системы занимают третье место [1]. Больные с этими опухолями составляют 13,3% от числа всех пациентов с нейроонкологической патологией, около 75% из них — люди в возрасте от 20 до 50 лет [1]. На территории России ежегодный прирост числа больных с аденомами гипофиза достигает 3000, при этом 80— 100 тысяч больных нуждаются в лечении или активном наблюдении [3].

Результаты лечения нейроонкологических больных, в частности пациентов с аденомами гипофиза, в значительной мере зависят от ряда факторов. Среди них ведущее значение принадлежит фазе развития заболевания, в которой оно обнаружено. Ранняя диагностика опухолей гипофиза приобретает особую актуальность в связи с выраженными и часто необратимыми изменениями, характеризующими поздние стадии заболевания.

В диагностике аденом гипофиза в последние годы произошли существенные позитивные сдвиги благодаря внедрению в клиническую практику радиоиммунного метода определения гормонального спектра и использованию таких современных параклинических методов обследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ангиография (АГ) и др. Их применение значительно расширило возможности раннего распознавания опухолей гипофиза, позволило получить более точное представление о размерах и топографоанатомических взаимоотношениях опухоли с окружающими ее образованиями. И все ’же, несмотря на это, обращает на себя внимание поздняя диагностика аденом гипофиза, имеющая место до настоящего времени.

В Республиканской клинической больнице М3 РТ с 1983 по 1992 г. было прооперировано 60 больных с аденомами гипофиза, среди них 33 женщины и 27 мужчин; младшему из пациентов было 16 лет, старшему — 64 года. Среди оперированных преобладали больные с большими и гигантскими (более 40 мм) опухолями гипофиза. Практически у всех больных были гормоносекретирующие опухоли: соматотропные аденомы — у 33, пролактиномы— у 17, гонадотропные аденомы — у 3, смешанные аденомы гипофиза — у 2.

Неврологический дефицит, с которым поступали больные в клинику, не оставлял сомнений в том, что практически у всех пациентов опухоли распространялись за пределы полости турецкого седла. Клиническая картина заболевания характеризовалась эндокринными расстройствами, симптомами поражения зрительного перекрестка и зрительных нервов, а также выраженными рентгенографическими признаками вовлеченности в процесс турецкого седла.

Эндокринные нарушения относятся к наиболее ранним проявлениям заболевания. У женщин первые признаки гипофизарной недостаточности манифестировались расстройством менструального цикла в виде дис- или аменореи, а- также лактореей. Затем присоединялись признаки акромегалии, нанизма, гиподинамии. У мужчин наблюдалась аналогичная последовательность развития эндокринных нарушений, к числу первых расстройств подавляющее большинство из них относили половую слабость.

Хиазмальный синдром включал в себя биотемпоральную гемианопсию, регистрируемую на белые и цветные метки, причем на последние изменения полей зрения обнаруживались существенно раньше (46 набл.). Сужение полей зрения с височных сторон на 30—40° было определено у 9 пациентов. Концентрическое сужение поля зрения до 8°—10°, необычное для хиазмального синдрома, имело место у 5 больных. На операции у последних были выявлены гигантские опухоли преимущественно с супраселлярным направлением роста, многоузловой формы, окутывавшие проксимальные отделы удлиненных зрительных нервов. Вопреки установившемуся представлению о длительной сохранности остроты зрения у пациентов с аденомами гипофиза лишь у 9 (15%) больных функция зрения не была нарушена. При анализе операционных находок у этих пациентов было установлено, что все они имели удлиненные зрительные нервы (интракраниальные их отрезки) и в силу этого смещенный кзади зрительный перекрест. Супраселлярно расположенная часть опухоли находилась кпереди отхиазмы между зрительными нервами, и названные образования оказались интактными. В указанной ситуации надежная визуализация супраселлярной части опухоли может быть выполнена с помощью МРТ; менее достоверны результаты КТ и практически негативны данные А.Г. Амавроз на один глаз встретился у 10 больных, при этом с противоположной стороны острота зрения у них колебалась от 0,01 до 0,7. Выраженная асимметрия остроты зрения, типичная для больных с менингиомами бугорка турецкого седла, имелась у 16 больных. Низкая острота зрения (ниже 0,1) на оба глаза отмечена у 11 пациентов. Таким образом, у 46 (76,7%) больных к моменту поступления в клинику имели место выраженные нарушения остроты зрения. Столь же грубыми и частыми были изменения на глазном дне. Атрофия зрительных нервов обнаружена у 47 (78,3%) больных; у 4 пациентов атрофия зрительных нервов сочеталась с застоем на глазном дне, и у 2 больных обнаружены застойные соски зрительных нервов. Лишь у 7 из 60 больных на глазном дне не было найдено патологических изменений.

Рентгенографические симптомы аденом гипофиза в основном проявлялись в виде изменении размеров и формы турецкого седла, а также структуры и положения отдельных его элементов. Характер этих изменений в значительной мере определялся направлением роста опухоли, ее размерами и в меньшей степени гормональными характеристиками. Нам представляется, что сегодня наибольшая значимость рентгено- и томографии селлярной зоны заключается в обнаружении с помощью наиболее простого и доступного метода возможно ранних признаков опухоли гипофиза. При ретроспективном анализе рентгенограмм наших пациентов в числе наиболее ранних рентгенографических симптомов интраселлярной опухоли были обнаружены порозность участка спинки турецкого седла, расположенного тотчас ниже задних отклоненных отростков, а также «подрытость» и легкая приподнятость передних клиновидных отростков; реже удавалось визуализировать истончение контура передней стенки турецкого седла [2]. При обнаружении упомянутых рентгенографических признаков, а также симптомов гипофизарных эндокринных расстройств пациентов следует направлять в специализированные стационары для их более углубленного обследования.

О гигантских размерах опухолей, выходящих за пределы турецкого седла, свидетельствовали симптомы поражения III, IV и VI черепно-мозговых нервов, обнаруженные у 22 больных с одной или двух сторон. Парезы взора и нистагм на фоне гипертензионного синдрома найдены у 7 пациентов; они указывали на преимущественно супраселлярное направление роста опухоли. У больных последней группы имели место выраженные нарушения углеводного, водного и минерального обменов.

Постановка диагноза на этапе явных эндокринных нарушений, зрительных расстройств и неврологического дефицита лишает возможности провести больным полноценную хирургическую и терапевтическую коррекцию. Одной из причин низкого терапевтического эффекта на поздних стадиях заболевания является грубое нарушение деятельности системы регуляции циркуляторного обеспечения химического и физического гомеостаза головного мозга, реализующееся ареактивностью мозговых сосудов. Упомянутые расстройства удавалось корригировать назначением препаратов неирометаболического действия (димефосфон, сермион, пирацетам) в до- и послеоперационном периодах.

Диагностика аденом гипофиза на поздних стадиях заболевания типична практически для всех регионов России. По данным отечественной статистики, на ранней (эндоселлярной) стадии заболевания верифицируются опухоли лишь с выраженной эндокринной недостаточностью в виде акромегалии или синдрома Кушинга [3]. Причиной запоздалой диагностики является в первую очередь низкий уровень общебиологической образованности населения и медицинских работников. Один из наиболее ранних признаков аденомы гипофиза — половая дисфункция — отнюдь не настораживает заболевшего и не побуждает его обратиться к специалисту. Низкая онкологическая настороженность эндокринологов, гинекологов, сексопатологов, окулистов ведет к тому, что начальные проявления болезни нередко истолковываются ими как ранний климакс. В числе наиболее прочно укоренившихся ошибок бытует представление о том, что отсутствие изменений полей зрения при незначительном увеличении размеров турецкого седла исключает необходимость хирургического лечения. Однако клинический опыт показывает, что нередко опухоль может иметь экстраселлярное распространение и достигать больших размеров даже при нормальных размерах и конфигурации седла, отсутствии нарушений зрительных функций [3].

В Татарстане в настоящее время имеются все необходимые материальные предпосылки для ранней диагностики аденом гипофиза. Клинические учреждения оснащены радиоиммунными лабораториями, компьютерными и магнитно-резонансными томографами, позволяющими диагностировать опухоли гипофиза на ранних стадиях развития.

Об авторах

X. М. Шульман

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань

В. И. Данилов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань

А. Х. Соломатина

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы