Some issues in the diagnosis of pituitary adenomas

H. M. Shulman; Шульман X. М.; V. I. Danilov; Данилов В. И.; A. K. Solomatina; Соломатина А. Х.

doi:10.17816/kazmj87133

Some issues in the diagnosis of pituitary adenomas

Authors: Shulman H.M.¹^,2, Danilov V.I.¹^,2, Solomatina A.K.¹^,2
Affiliations:
1. Kazan State Medical University
2. Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan
Issue: Vol 76, No 5 (1995)
Pages: 374-376
Section: Articles
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/87133
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj87133
ID: 87133

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

One of the urgent problems of neurosurgery and endocrinology is the early diagnosis of pituitary tumors, which rank third among the neoplasms of the nervous system [1]. Patients with these tumors account for 13.3% of all patients with neurooncological pathology, about 75% of them are people aged 20 to 50 years [1]. On the territory of Russia, the annual increase in the number of patients with pituitary adenomas reaches 3000, while 80-100 thousand patients need treatment or active observation [3].

Keywords

Kazan Medical archive

Full Text

Одной из актуальных проблем нейрохирургии и эндокринологии является ранняя диагностика опухолей гипофиза, которые среди новообразований нервной системы занимают третье место [1]. Больные с этими опухолями составляют 13,3% от числа всех пациентов с нейроонкологической патологией, около 75% из них — люди в возрасте от 20 до 50 лет [1]. На территории России ежегодный прирост числа больных с аденомами гипофиза достигает 3000, при этом 80— 100 тысяч больных нуждаются в лечении или активном наблюдении [3].

Результаты лечения нейроонкологических больных, в частности пациентов с аденомами гипофиза, в значительной мере зависят от ряда факторов. Среди них ведущее значение принадлежит фазе развития заболевания, в которой оно обнаружено. Ранняя диагностика опухолей гипофиза приобретает особую актуальность в связи с выраженными и часто необратимыми изменениями, характеризующими поздние стадии заболевания.

В диагностике аденом гипофиза в последние годы произошли существенные позитивные сдвиги благодаря внедрению в клиническую практику радиоиммунного метода определения гормонального спектра и использованию таких современных параклинических методов обследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ангиография (АГ) и др. Их применение значительно расширило возможности раннего распознавания опухолей гипофиза, позволило получить более точное представление о размерах и топографоанатомических взаимоотношениях опухоли с окружающими ее образованиями. И все ’же, несмотря на это, обращает на себя внимание поздняя диагностика аденом гипофиза, имеющая место до настоящего времени.

В Республиканской клинической больнице М3 РТ с 1983 по 1992 г. было прооперировано 60 больных с аденомами гипофиза, среди них 33 женщины и 27 мужчин; младшему из пациентов было 16 лет, старшему — 64 года. Среди оперированных преобладали больные с большими и гигантскими (более 40 мм) опухолями гипофиза. Практически у всех больных были гормоносекретирующие опухоли: соматотропные аденомы — у 33, пролактиномы— у 17, гонадотропные аденомы — у 3, смешанные аденомы гипофиза — у 2.

Неврологический дефицит, с которым поступали больные в клинику, не оставлял сомнений в том, что практически у всех пациентов опухоли распространялись за пределы полости турецкого седла. Клиническая картина заболевания характеризовалась эндокринными расстройствами, симптомами поражения зрительного перекрестка и зрительных нервов, а также выраженными рентгенографическими признаками вовлеченности в процесс турецкого седла.

Эндокринные нарушения относятся к наиболее ранним проявлениям заболевания. У женщин первые признаки гипофизарной недостаточности манифестировались расстройством менструального цикла в виде дис- или аменореи, а- также лактореей. Затем присоединялись признаки акромегалии, нанизма, гиподинамии. У мужчин наблюдалась аналогичная последовательность развития эндокринных нарушений, к числу первых расстройств подавляющее большинство из них относили половую слабость.

Хиазмальный синдром включал в себя биотемпоральную гемианопсию, регистрируемую на белые и цветные метки, причем на последние изменения полей зрения обнаруживались существенно раньше (46 набл.). Сужение полей зрения с височных сторон на 30—40° было определено у 9 пациентов. Концентрическое сужение поля зрения до 8°—10°, необычное для хиазмального синдрома, имело место у 5 больных. На операции у последних были выявлены гигантские опухоли преимущественно с супраселлярным направлением роста, многоузловой формы, окутывавшие проксимальные отделы удлиненных зрительных нервов. Вопреки установившемуся представлению о длительной сохранности остроты зрения у пациентов с аденомами гипофиза лишь у 9 (15%) больных функция зрения не была нарушена. При анализе операционных находок у этих пациентов было установлено, что все они имели удлиненные зрительные нервы (интракраниальные их отрезки) и в силу этого смещенный кзади зрительный перекрест. Супраселлярно расположенная часть опухоли находилась кпереди отхиазмы между зрительными нервами, и названные образования оказались интактными. В указанной ситуации надежная визуализация супраселлярной части опухоли может быть выполнена с помощью МРТ; менее достоверны результаты КТ и практически негативны данные А.Г. Амавроз на один глаз встретился у 10 больных, при этом с противоположной стороны острота зрения у них колебалась от 0,01 до 0,7. Выраженная асимметрия остроты зрения, типичная для больных с менингиомами бугорка турецкого седла, имелась у 16 больных. Низкая острота зрения (ниже 0,1) на оба глаза отмечена у 11 пациентов. Таким образом, у 46 (76,7%) больных к моменту поступления в клинику имели место выраженные нарушения остроты зрения. Столь же грубыми и частыми были изменения на глазном дне. Атрофия зрительных нервов обнаружена у 47 (78,3%) больных; у 4 пациентов атрофия зрительных нервов сочеталась с застоем на глазном дне, и у 2 больных обнаружены застойные соски зрительных нервов. Лишь у 7 из 60 больных на глазном дне не было найдено патологических изменений.

Рентгенографические симптомы аденом гипофиза в основном проявлялись в виде изменении размеров и формы турецкого седла, а также структуры и положения отдельных его элементов. Характер этих изменений в значительной мере определялся направлением роста опухоли, ее размерами и в меньшей степени гормональными характеристиками. Нам представляется, что сегодня наибольшая значимость рентгено- и томографии селлярной зоны заключается в обнаружении с помощью наиболее простого и доступного метода возможно ранних признаков опухоли гипофиза. При ретроспективном анализе рентгенограмм наших пациентов в числе наиболее ранних рентгенографических симптомов интраселлярной опухоли были обнаружены порозность участка спинки турецкого седла, расположенного тотчас ниже задних отклоненных отростков, а также «подрытость» и легкая приподнятость передних клиновидных отростков; реже удавалось визуализировать истончение контура передней стенки турецкого седла [2]. При обнаружении упомянутых рентгенографических признаков, а также симптомов гипофизарных эндокринных расстройств пациентов следует направлять в специализированные стационары для их более углубленного обследования.

О гигантских размерах опухолей, выходящих за пределы турецкого седла, свидетельствовали симптомы поражения III, IV и VI черепно-мозговых нервов, обнаруженные у 22 больных с одной или двух сторон. Парезы взора и нистагм на фоне гипертензионного синдрома найдены у 7 пациентов; они указывали на преимущественно супраселлярное направление роста опухоли. У больных последней группы имели место выраженные нарушения углеводного, водного и минерального обменов.

Постановка диагноза на этапе явных эндокринных нарушений, зрительных расстройств и неврологического дефицита лишает возможности провести больным полноценную хирургическую и терапевтическую коррекцию. Одной из причин низкого терапевтического эффекта на поздних стадиях заболевания является грубое нарушение деятельности системы регуляции циркуляторного обеспечения химического и физического гомеостаза головного мозга, реализующееся ареактивностью мозговых сосудов. Упомянутые расстройства удавалось корригировать назначением препаратов неирометаболического действия (димефосфон, сермион, пирацетам) в до- и послеоперационном периодах.

Диагностика аденом гипофиза на поздних стадиях заболевания типична практически для всех регионов России. По данным отечественной статистики, на ранней (эндоселлярной) стадии заболевания верифицируются опухоли лишь с выраженной эндокринной недостаточностью в виде акромегалии или синдрома Кушинга [3]. Причиной запоздалой диагностики является в первую очередь низкий уровень общебиологической образованности населения и медицинских работников. Один из наиболее ранних признаков аденомы гипофиза — половая дисфункция — отнюдь не настораживает заболевшего и не побуждает его обратиться к специалисту. Низкая онкологическая настороженность эндокринологов, гинекологов, сексопатологов, окулистов ведет к тому, что начальные проявления болезни нередко истолковываются ими как ранний климакс. В числе наиболее прочно укоренившихся ошибок бытует представление о том, что отсутствие изменений полей зрения при незначительном увеличении размеров турецкого седла исключает необходимость хирургического лечения. Однако клинический опыт показывает, что нередко опухоль может иметь экстраселлярное распространение и достигать больших размеров даже при нормальных размерах и конфигурации седла, отсутствии нарушений зрительных функций [3].

В Татарстане в настоящее время имеются все необходимые материальные предпосылки для ранней диагностики аденом гипофиза. Клинические учреждения оснащены радиоиммунными лабораториями, компьютерными и магнитно-резонансными томографами, позволяющими диагностировать опухоли гипофиза на ранних стадиях развития.