Hemodilution tactics of infusion therapy in oncogynecological operations

Full Text

В последнее десятилетие в клинической практике широко применяется управляемая гемодилюция. Эта методика имеет ряд положительных свойств: способствует улучшению реологии крови, восстановлению микроциркуляции, снижению общего периферического сопротивления, коагуляционного потенциала крови, увеличению сердечного выброса при меньших энергозатратах в миокарде [2, 4, 5—7]. Во время длительных и травматичных оперативных вмешательств возможны нарушения центрального и периферического кровообращения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и у пациентов с сопутствующими заболеваниями жизненно важных систем организма. Для стабилизации показателей гемодинамики на оптимальном уровне во время операции на фоне адекватного обезболивания существенное значение имеет тактика инфузионной терапии [1, 3].

В последнее десятилетие в клинической практике широко применяется управляемая гемодилюция. Эта методика имеет ряд положительных свойств: способствует улучшению реологии крови, восстановлению микроциркуляции, снижению общего периферического сопротивления, коагуляционного потенциала крови, увеличению сердечного выброса при меньших энергозатратах в миокарде [2, 4, 5—7]. Во время длительных и травматичных оперативных вмешательств возможны нарушения центрального и периферического кровообращения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и у пациентов с сопутствующими заболеваниями жизненно важных систем организма. Для стабилизации показателей гемодинамики на оптимальном уровне во время операции на фоне адекватного обезболивания существенное значение имеет тактика инфузионной терапии [1, 3].

Отсутствие сообщений о применении метода управляемой гемодилюции у онкогинекологических больных побудило нас к изучению клинического эффекта гемодилюционной инфузионной терапии в условиях эндотрахеального наркоза у 108 больных в возрасте от 20 до 80 лет (причем 75% из них были старше 60 лет). Исследования проводили во время следующих операций: простой экстирпации матки (23), расширенной экстирпации матки (40), операции по Вертгейму (45). Длительность вмешательства была в среднем 4 ч 55 мин, наркоз продолжался 5 ч 20 мин. У большинства больных выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь и симптоматическая гипертония (24), ишемическая болезнь сердца (23), хронический астматический бронхит (14), сахарный диабет (9), ожирение (17), хроническая анемия (11).

Всем больным проводили предоперационную корригирующую терапию и премедикацию по общепринятой схеме. Для наркоза использовали малотоксичные анестетики: виадрил, седуксен, оксибутират натрия, дроперидол в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил, лексир, промедол) и закисью азота с кислородом в соотношении 3:1. У всех пациентов, за исключением больных старше 70 лет, поддерживали тотальную кураризацию тубарином. Инфузионную терапию начинали сразу на операционном столе после катетеризации вены больной, используя для этого растворы декстрана, желатиноля, глюкозы, электролитов, плазму, альбумин, гемодез на протяжении всего наркозного периода. Последовательность их вливания определялась исходным состоянием больных и объемом операционной кровопотери. Все растворы согревали до 37° С. Скорость инфузии была наибольшей в первый час наркоза и равнялась в среднем 28 ± 4,2 мл/мин, в дальнейшем ее снижали до 10 ± 2,3 мл/мин. Состояние больных контролировали по показателям артериального и центрального венозного давления (АД, ЦВД), частоте сердечных сокращений, почасовому диурезу, температуре, окраске кожных покровов, их влажности; степень гемодилюции оценивали по гемоглобину (Н^ь) и гематокриту (Ht). Кровопотерю измеряли гравиметрическим методом.

Для поддержания адекватного периферического кровообращения во время операции очень важно предупредить гиповолемию, опасность возникновения которой наиболее велика в начале наркоза и операции, что связано с увеличением сосудистой емкости под влиянием одновременного гипотензивного действия анестетика, нейролептика и миорелаксанта на сосудистый тонус, особенно у больных ею скрытой гиповб- лемией. Высокая скорость инфузии именно в этом периоде способствовала у наших больных стабилизации показателей гемодинамики, снижению реакции их на кровопотерю. Достигалась нормализация частоты сердечных сокращений и у пациентов с исходной тахикардией. У большинства больных АД поддерживали на 1,3-2,0 кПа ниже исходного уровня, у отдельных лиц — на предоперационных цифрах. С началом искусственного дыхания ЦВД повышалось на 294—588 Па в связи с изменением _s внутригрудного давления и на этом уровне стабилизировалось с тенденцией к понижению в конце операции, несмотря на введение большого объема жидкостей. Это свидетельствует об отсутствии перегрузки сердца и улучшении его сократительной функции. При переводе больных на самостоятельное дыхание ЦВД возвращалось к исходному уровню. Перед операцией НЬ равнялся в среднем 1,92 ± 0,39 ммоль/л, после операции—1,62 ± 0,29 ммоль/л (Р <0,05). Исходный Ht был равен в среднем 0,39 ± 0,05 л/л, после операции — 0,32 ± 0,07 л/л (Р < 0,02).

Операционная кровопотеря при простой экстирпации матки составила 0,446 ± ±0,042 л, при расширенных операциях с лимфаденэктомией увеличилась до 0,685 ± ±0,038 л. Лишь у 5 больных кровопотеря достигала 1 —1,5 л. По нашим наблюдениям, средняя кровопотеря (до 1 л) при длительных онкогинекологических операциях не приводила к снижению Ht до 0,28 — 0,30 л/л, несмотря на введение больших объемов плазмозаменителей. Следовательно, опасность гемической гипоксии во время этих операций в условиях гемодилюции преувеличена. Уменьшение Ht к концу операции до 0,26 л/л и ниже мы наблюдали лишь у больных двух групп: с исходной анемией и при большой кровопотере (1,5 л и более), восполненной адекватным объемом плазмозаменителей. При этом у пациентов не было клинических проявлений гемической гипоксии. Объем введенных растворов превышал кровопотерю в 3 — 4 раза. При снижении Ht до 0,25—0,28 л/л мы переливали 0,200—0,400 л донорской крови. Эта процедура проводилась обычно на завершающем этапе операции, когда кровопотеря через рану уже прекращалась. Стремление нормализовать НЬ, Ht в конце операции неоправданно, так как положительные свойства, управляемой гемодилюции не менее важны после выхода больных из-под наркозной защиты. Поэтому объем гемотрансфузий следует ограничить, достаточно достигать повышения гематокрита до 0,30 л/л.

К концу операции диурез увеличивался до 2—5 раз, составляя в среднем 198 ±66 мл/час; средняя относительная плотность мочи равнялась 1,011 ± 0,005. Следовательно, поднаркозная управляемая гемодилюция оказывала выраженное дезинтоксикационное действие ввиду форсирования диуреза после предварительной нагрузки реологическими плазмозаменителями, но без перегрузки правых отделов сердца. Наркозная интоксикация также была минимальной.

У всех больных, включая и лиц с большой кровопотерей, к концу операции восстановились адекватное спонтанное дыхание, глоточные и гортанные рефлексы. Экстубацию трахеи производили сразу же после окончания операции. В раннем посленаркозном периоде больные не отмечали боли и жажды, не было у них и рвоты. Вечером в день операции больным разрешали пить, а со следующего дня начинали энтеральное питание. У наших пациентов не наблюдались нарушения дыхания, гемодинамики, функции кишечника. Больным с сопутствующей гипертонической болезнью не приходилось назначать гипотензивных средств. У страдающих сахарным диабетом нормализация сахара в крови достигалась меньшими дозами инсулина, чем. до операции. Все это подтверждало отсутствие гипоксии и ацидоза. Поскольку у онкогинекологических больных сохранялась нормальная нервно-эндокринная регуляция водно-солевого обмена, гемодилюция имела тенденцию к самоустранению, показатель Ht нормализовался на 2—3-й день после операции.

Таким образом, поднаркозная гемодилюционная инфузионная терапия является высокоэффективным методом профилактики нарушений кровообращения и дезинтоксикации в динамике оперативного лечения онкогинекологических больных. Возраст больных и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем не являются противопоказанием к применению управляемой гемодилюции во время обширных и травматичных операций в условиях адекватной наркозной защиты.

About the authors

P. N. Nurgaliev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashov; Kazan City Oncological Dispensary

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Anesthesiology and Resuscitation

Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files