Causes of birth injuries of the spinal cord of the fetus

Abstract

The birth of 449 children in maternity hospitals in Kazan was monitored. In 13 (2.9%) of them, neurological examination revealed signs of brain injury and in 140 (31.2%) - spinal cord injury. The possible pathogenesis of the birth trauma of the spinal cord of the fetus is considered. It was found that the frequency and severity of injury are directly dependent on the force applied by the obstetrician or midwife at the birth of the fetus.

Full Text

Библиография: 5 названий.

С целью изучения патогенеза родовых травм спинного мозга плода мы провели наблюдение в трех родильных домах г. Казани за рождением 449 детей у здоровых рожениц с нормальным течением беременности при различных формах предлежания плода. Представлялось важным определить, как часто обнаруживаются повреждения головного и спинного мозга, при каких формах предлежания эта патология выявляется чаще, какие акушерские пособия более всего приводят к травматизму спинного мозга. Основными критериями мы считали неврологический осмотр на 3—4-й день жизни ребенка, повторный осмотр детей с обнаруженной неврологической патологией спустя 3—4 месяца и, при необходимости, стационарное обследование на кафедре детской невропатологии ГИДУВа. В случаях летального исхода оценивали те же данные с морфологических позиций.

У 13 (2,9%) из 449 детей выявлены признаки травмы головного мозга, у 140 (31,2%) — симптомы поражения спинного мозга, причем у 38 (8,4%) из них были признаки грубой неврологической патологии и у 102 (22,9%) — относительно легкие неврологические симптомы натальной спинальной неполноценности, которые у 42 детей спустя 1—3 мес полностью или почти полностью исчезали, но тем не менее указывали на вовлечение в патологический процесс спинного мозга новорожденных.

На 2—5-й дни жизни умерло 10 детей. 6 из них были незрелыми, с массой тела 1950±500 г. У 2 умерших детей была обнаружена травма головного мозга, у 2 — эпидуральные кровоизлияния в спинной мозг на всем его протяжении, у 2 — травма шейного отдела позвоночника с субдуральными кровоизлияниями в этот же отдел Спинного мозга, у 1 — субдуральные кровоизлияния в шейном и грудном утолщениях спинного мозга; у 3 признаков родовой травмы не было найдено. На аутопсии во всех 10 случаях клинический диагноз родовой травмы головного и спинного мозга подтвердился.

318 детей (1-я группа) родились при головном предлежании, 69 (2-я группа) — при тазовом предлежании, 62 (3-я группа) извлечены при операции кесарева сечения по Л. А. Гусакову.

В 1-й группе из 318 детей 229 родились при самопроизвольных родах с оказанием помощи только акушеркой, при рождении остальных 89 детей в дополнение к пособиям акушерки применялся метод Петченко (давление рукой акушера на дно матки с целью более быстрого продвижения плода). У 63 (27,5%) из 229 детей, родившихся при оказании помощи только акушеркой, обнаружены признаки травмы спинного мозга. 16 из травмированных детей родились при осложненных родах (слабость родовой деятельности, длительный безводный период, внутриутробная асфиксия плода, незрелый, перезрелый, крупный плод), что могло способствовать возникновению спинальной травмы или явиться ее причиной. У остальных 47 детей, родившихся при неосложненных родах, травму спинного мозга можно объяснить действиями акушерки. Не опровергая возможности травмирования спинного мозга плода в процессе родов без всякого вмешательства, мы полагаем, что любое вмешательство с применением силы может привести к возрастанию риска травмы плода. Роды без помощи врача-акушера принято считать самопроизвольными, но в стенах родильного дома самопроизвольных родов как таковых нет. Акушерка, как правило, участвует при рождении ребенка, применяя свою физическую силу для извлечения его. Возможны следующие механизмы травмы спинного мозга плода при родах с оказанием помощи акушеркой.

1. В момент прорезывания головки плода, рождающегося при переднем виде затылочного предлежания (в 95% роды проходят при данной форме предлежания плода), акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности, для того чтобы головка родилась малым косым размером, и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При этом пособии встречаются две силы, направленные друг против друга, — сила сокращений матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. При действии этих двух сил возникает момент силы, в результате которого головка и шея плода в той или иной степени подвергаются деформации. Последнее обстоятельство создает условия для травмы как головного мозга, так и шейного утолщения спинного мозга.
2. После рождения теменных бугров акушерка, снимая промежность с головки плода, разгибает последнюю затылком к лону. В этот момент растягивается шейный отдел позвоночника, шейное утолщение спинного мозга, могут сдавиться позвоночные артерии поперечными отростками шейных позвонков, что немедленно приведет к рефлекторному спазму этих артерий и ишемии ретикулярной формации, ствола мозга с угнетением всех жизненно важных функций организма.
3. После рождения головки акушерка приступает к выведению плечиков потягиванием за головку плода, что приводит к растяжению шейного отдела позвоночника. Результатом этого могут явиться грубые травмы как шейного отдела позвоночника, так и этого же отдела спинного мозга.

Все перечисленные выше пособия отражаются прежде всего на шее плода, поэтому наиболее часто рентгеновские признаки повреждения позвоночника — переломы; позвонков, дислокация, смещения их — отмечаются в шейном отделе позвоночника [2].

4. После рождения плечевого пояса акушерка, не дожидаясь очередной потуги, извлекает плод, обхватывая его грудную клетку, что приводит к перерастяжению поясничного утолщения спинного мозга, а это может вызвать травму его или артерии Адамкевича, питающей данный отдел спинного мозга.

Из 89 детей, при рождении которых в дополнение к пособиям акушерки применялся метод Петченко, у 33 обнаружены признаки поражения спинного мозга. Причем у 25 из травмированных детей метод Петченко применялся до рождения головки, а у 8 — после ее рождения. Мы считаем, что метод Петченко может нанести дополнительную травму спинного мозга плода или явиться непосредственной причиной этой травмы. Наши наблюдения показывают, что большую травму метод Петченко наносит при применении до рождения головки плода, чем после ее рождения. Предполагаемый механизм травмы спинного мозга при этом пособии, по нашему мнению, таков: в результате давления рукой акушера на дно матки (иными словами, на тазовый конец плода) происходит дополнительное, еще большее сгибание позвоночника плода, особенно в его шейном отделе [1], что и ведет к травме позвоночника и спинного мозга плода.

Из 69 детей 2-й группы при чисто ягодичном предлежании родились 42. С оказанием пособия по Цовьянову-1 родилось 29 из них, с переходом на освобождение головки по методу Морисо — Левре — Лашапелль — 8, классическое ручное пособие оказано при рождении 5 детей. У 15 детей, родившихся при чисто ягодичном предлежании, выявлены признаки поражения утолщений спинного мозга: у 10— шейного и у 5 — поясничного. Причем у 8 детей с признаками травмы шейного утолщения спинного мозга оказывалось пособие по Цовьянову-1, у 2 — освобождение головки по Морисо — Левре — Лашапелль. При рождении 5 детей, у которых обнаружены признаки травмы поясничного утолщения спинного мозга, оказывалось классическое ручное пособие в связи с выпадением ручек. Причиной травмы шейного утолщения спинного мозга плода при выведении головки по Морисо — Левре — Лашапелль является, на наш взгляд, влекущая сила врача. Вследствие применения классического ручного пособия происходит растяжение позвоночника плода, что может повлечь за собой травму спинного мозга. При освобождении головки по методу Цовьянова-1 травма шейного утолщения спинного мозга по нашим наблюдениям встречается чаще. Механизм травмы при этом, по нашему мнению, следующий. Запрокидывание туловища плода к животу роженицы при применении пособия может привести к растяжению шейного отдела позвоночника и травме шейного утолщения спинного мозга или позвоночных артерий.

При ножном и смешанном ягодичном предлежании родилось 27 детей 2-й группы. При рождении 16 детей оказывалось пособие по Цовьянову-2, при рождении 10 — классическое ручное пособие, 1 ребенок извлечен при экстракции за ножку по поводу внутриутробной асфиксии. У 12 детей, родившихся при ножном и смешанном ягодичном предлежании, обнаружены признаки травмы утолщений спинного мозга (у 7 — шейного и у 5 — поясничного). Увеличение частоты травм при этих предлежаниях мы объясняем, как более широким использованием классических ручных пособий, так и применением самого пособия по Цовьянову-2. Механизм травмы спинного мозга плода при оказании классического ручного пособия рассмотрен нами выше. Травмы спинного мозга плода при оказании пособия по Цовьянову-2, по нашему мнению, являются следствием того, что при этом встречаются две силы, направленные друг против друга— изгоняющая сила матки и сила акушерки (или акушера), противодействующая продвижению плода. В результате действия этих двух сил позвоночник плода испытывает сдавление и сгибание, причем в первую очередь деформируется поясничный, а затем и вышележащие отделы позвоночника плода. Силы, способствующие деформации позвоночника, могут вызвать и травму спинного мозга плода.

Из 62 извлеченных при кесаревом сечении доношенных детей 3-й группы (2 — при тазовом предлежании и 60 — при головном) признаки поражения спинного мозга обнаружены у 17. Освобождая плод от продвижения по родовому каналу, мы как будто бы создаем ему лучшие условия, ограждаем его от родовых травм. Тем не менее процент травматизации спинного мозга детей, извлеченных при операции кесарева сечения, по нашим данным довольно высок — 26,7. Ряд авторов связывает относительно тяжелое состояние детей, извлеченных при операции, с отсутствием периода адаптации к внеутробной жизни [3, 4] или с наличием патологического- фактора, явившегося показанием к операции [5]. Но в наших наблюдениях только одного из 17 травмированных детей извлекали в экстренном порядке, остальных 16— при плановой операции (в основном из-за неполноценности послеоперационного рубца на матке). Травматизм детей при плановой операции можно объяснить, на наш взгляд, тем, что хирург при извлечении плода из матки использует те же приемы, что и акушерка, принимающая роды (экстракция плода за головку или тазовый конец, экстракция за плечевой пояс).

Анализируя полученные данные, можно прийти к интересному математическому определению влияния пособий врача или акушерки на спинной мозг плода. В нашем наблюдении процент травматизации спинного мозга детей, родившихся при самопроизвольных родах и извлеченных при кесаревом сечении, почти равный (соответственно 27% и 26,7%). Обозначим травмирование новорожденных при самопроизвольных родах как ƩA, извлеченных при операции кесарева сечения — как ƩB. Но так как процент травматизации почти одинаков, то ƩA₁ = ƩB. К травмированию детей при самопроизвольных родах (ƩА) приводит, по нашему мнению, следующая сумма факторов:

1) прохождение плода через костный родовой канал (обозначим эту сумму как ƩA₁);

2) пособия акушерки, оказываемые при рождении плода (см. выше). Обозначим эту сумму повреждающих плод факторов как ƩA₂. Следовательно, ƩA = ƩA₁+ƩA₂.

К травмированию спинного мозга детей, извлеченных при операции кесарева сечения (ƩB), приводит сумма тех приемов, при помощи которых хирург извлекает плод, из матки (см. выше). Обозначим эту сумму как ƩB₁.

Мы считаем, что при кесаревом сечении во время извлечения плода оказываются те же пособия, что и при рождении его в самопроизвольных родах; иными словами, ƩA₂ = ƩB₁. Учитывая изложенное выше, в равенство ƩA = ƩB подставим значения ƩA и ƩB и получим следующее равенство: ƩA₁ + ƩA₂ =ƩB₁, но так как мы считаем, что ƩA₂ = ƩB₁, то ƩA₁=0, или равно очень малой величине (в нашем случае 0,3%).

Основываясь на приведенном решении равенства и на наших исследованиях, мы считаем, что спинной мозг доношенного плода при прохождении через костный родовой канал не травмируется до момента оказания пособия акушеркой. Иными словами, к травме спинного мозга плода во время родов приводят такие пособия акушерки, как чрезмерная защита промежности, потягивания за головку и за плечевой пояс, и действия хирурга, извлекающего плод при операции кесарева сечения (экстракция плода за предлежащую часть, экстракция за плечевой пояс при выведении нижней части туловища). Возможность травмирования высока не только при патологических, но и при нормальных родах. Частота и степень тяжести травмы плода находятся в (прямой зависимости от силы врача-акушера или акушерки, прилагаемой при рождении (извлечении) плода.