Treatment of patients with benign tumors and tumor-like diseases of the skeleton

Full Text

Под нашим наблюдением находилось 203 больных (111 мужчин и 92 женщины) с доброкачественными опухолями и опухолевидными заболеваниями скелета. Характер и локализация патологического процесса приведены в табл. 1.

Все больные были подвергнуты хирургическому лечению. Им была сделана 221 операция (19 человек оперированы дважды). Характер оперативных вмешательств указан в табл. 2. Как видно из приведенных данных, наибольшую группу составили больные с остеобластокластомой (47,8%).

 

Таблица 1

Локализация опухолей

Характер опухолевого процесса	Локализация												Всего
	Ребро	Плечевая кость	Лучевая кость	Локтевая кость	Бедренная кость	Большеберцовая кость	Пяточная таранная кость	Седалищная кость	Подвздошная кость	Лобковая кость	Малоберцовая кость	Кисть
Остеома	3	2	2	—	9	4	—	1	—	—	—	—
Остеоид-остеома	—	—	—	—	4	4	—	—	—	—	—	—
Остеобластокластома	2	10	10	1	24	18	13	4	7		5	3
Остеохондрома	—	4	—	—	10	3	—	1	5	—	1	1
Хондрома	1	5	—	—	—	1	3	2	—	1	—	2
Фиброзная дисплазия	—	3	2	—	11	6	2	—	—	—	—	—
Костно-хрящевой эндостоз	1	5	1	—	3	3	—	—	—	—	—	—
Итого:	7	29	15	1	61	39	18	8	12	1	6	6	203

 

Среди доброкачественных опухолей скелета остеобластокластомы занимают особое место, что связано с наклонностью их к рецидивированию, озлокачествлению и даже метастазированию.

Почти у половины больных (42%) остеобластокластома располагалась в бедренной и большеберцовой костях — в проксимальном или дистальном эпиметафизе. Обращает на себя внимание также частота локализации опухоли в проксимальном эпиметафизе плечевой кости, в дистальном отделе лучевой кости. У 2/3 больных была кистозно-активная и литическая формы остеобластокластом. Дифференциальная диагностика проводилась с фиброзной дисплазией, костной кистой, болезнью Реклингаузена, остеогенной саркомой. У 8 больных заболевание было распознано лишь тогда, когда возник патологический перелом. У 20 больных остеобластокластома первично была диагностирована, когда наступил прорыв кортикального слоя кости опухолевыми массами. До этого больные длительное время лечились амбулаторно тепловыми процедурами от ушибов, повреждения менисков, растяжения связок. Ряду больных, несмотря на жалобы, рентгенографическое исследование долго не проводили.

Больным с остеобластокластомами при первичном вмешательстве были сделаны следующие операции: экскохлеация — 43, частичная резекция — 23, сегментарная резекция— 31. Причем 19 больных подверглись резекции суставного конца (проксимального отдела плечевой кости — 7, бедренной кости — 5, дистального отдела бедренной кости — 2, большеберцовой кости — 3, лучевой кости — 2). Дефект костной ткани после резекции у большинства этих больных составлял от 10 до 14 см по- протяженности. При экскохлеации и частичной резекции остатки костных стенок опухоли в целях создания условий большей абластичности обрабатывали электрофрезой. Резекцию у большинства больных производили апериостально.

После резекции тотчас возникала вторая довольно серьезная задача — восстановление костного дефекта. В большинстве случаев для пластики костных дефектов использовали костные аллотрансплантаты или аутотрансплантаты в сочетании с аллотрансплантатами. В таком случае операцию проводйли в два этапа (табл. 2).

 

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

Характер опухоли	Операция					Всего
	экскохлеация	удаление опухоли с пристеночной и частичной резекцией кости	сегментарная резекция	ампутация	экзартикуляция
Остеома	—	21	—	—	—	21
Остеоид-остеома	—	8	—	—	—	8
Остеобластокластома	43	24	37	5	2	111
Остеохондрома	—	25	1	—	—	26
Хондрома	—	11	6	—	1	18
Фиброзная дисплазия	11	10	3	—	—	24
Костно-хрящевой эндостоз	—	13	—	—	—	13
Итого:	54	112	47	5	3	221

 

После резекции проксимального отдела бедренной кости 3 больным было сделано- эндопротезирование тазобедренного сустава протезом Сиваша, 1 — артродез тазобедренного сустава введением в вертлужную впадину большого вертела, 1 — пересадка, аллополусустава с одновременным артродезированием.

При локализации опухоли в дистальном отделе бедренной кости и в проксимальном отделе большеберцовой кости операцию костной аллопластики суставного конца производили с одновременным артродезированием коленного сустава. При этом у 2. больных была применена методика H. Н. Блохина.

При резекции проксимального конца плечевой кости замещение дефекта производили аллотрансплантатом из малобедцовой кости с пристеночной пластикой аутотрансплантатом. В качестве аутотрансплантата в большинстве случаев использовали гребень большеберцовой кости, в качестве аллотрансплантатов — костные полуцилиндры, консервированные замораживанием при температуре 25—30°. Немаловажное значение для приживления, и перестройки трансплантатов имел также способ фиксации их к концам материнской кости.

В ряде случаев мы применяли фиксацию трансплантатов с помощью накладных, пластин, шурупов. Практиковали также интра- и экстрамедуллярную костную пластику по Чаклину. Тем не менее после пластики дефектов, особенно бедренной, большеберцовой костей, даже в случаях сочетанного применения для замещения дефекта алло- и аутотрансплантатов больные могли пользоваться конечностью лишь спустя 2—2,5 года после операции. Им рекомендовалось длительное ношение тутора в- связи с продолжительным процессом перестройки и приживления костных трансплантатов.

Рецидив опухоли после операций наблюдался у 14 больных. У 9 из них первично- была произведена экскохлеация, у 5 — краевая резекция. Среди этих больных рецидив- опухоли с малигнизацией отмечался у 6 человек с локализацией патологического процесса преимущественно в суставных концах бедренной и большеберцовой костей. У 4 из них пришлось ампутировать конечность, у 2 осуществлена экзартикуляция. 3 больных погибли вследствие метастазов в легкие, 3 наблюдались около года. Из. остальных 8 больных с рецидивом опухоли 7 больным при повторной операции сделана сегментарная резекция, 1 — ампутация. Последняя произведена в связи с обширным нагноительным процессом, развившимся на месте первоначально сделанной операции экскохлеации с замещением костной полости в метафизе бедренной кости $ аллотрансплантатами.                                              

Необходимо подчеркнуть, что клинически спокойное течение заболевания в первые 1,5—2 года после операции по поводу остеобластокластомы не является еще- основанием для полной уверенности в благополучном прогнозе. В наших наблюдениях рецидивы опухоли чаще возникали спустя 1,5—2 года после операции. У 1 больного рецидивирование опухоли дистального эпиметафиза бедренной кости с малигнизацией выявлено через 3 года и у 1 пациентки — через 10 лет после операции (у нее рецидив опухоли совпал с периодом беременности и лактации).

Наибольшее число рецидивов наблюдалось после операции экскохлеации (9 из 14).

По нашим данным, даже при костозно-пассивной форме остеобластокластомы более надежным для предупреждения рецидива является удаление не только содержимого костной полости, но и источенных стенок ее с частичным сохранением лишь относительно здоровых участков (частичная или краевая резекция). При литической форме остербластокласомы радикальность оперативного вмешательства обеспечивает сегментарная резекция. Эта операция в сочетании с аллопластикой дефекта или эндопротезированием позволяет сохранить конечность и ее функциональную пригодность независимо от формы опухоли резекция показана также при той локализации ее при которой радикальность вмешательства не ведет за собой серьезных функциональных нарушении (малоберцовая кость, плюсневая кость, локтевая кость).

Остеохондрома была у 25 (12,3%) больных. Излюбленной локализацией остеохондромы был проксимальный метафиз бедренной кости и кости таза.

Остеохондрома, особенно указанных локализаций, сложна для хирургического удаления. Бугристая поверхность ее, нередко грибовидно нависающая над основанием, затрудняет радикальное удаление опухоли без широкого расслоения и отведения мышечных пучков и других окружающих мягких тканей.

Обычно удаление опухоли мы производим вместе с покрывающей ее фиброзно- синовиальной оболочкой. Если удаление опухоли единым блоком не удается и во время операции производится фрагментация ее, то островки хряща, всегда имеющиеся по поверхности этой опухоли, могут остаться в мягких тканях и стать причиной рецидива. Мы наблюдали рецидив остеохондромы у 1 из 25 больных, у которого опухоль локализовалась в области проксимального метадиафиза бедренной кости. Этот больной подвергся повторной операции: была произведена более широкая резекция кости и тщательное удаление мягкотканных оболочек опухоли. Дальнейшее наблюдение в течение 4 лет показало благополучный исход.

При костно-хрящевых экзостозах, или экзостозной хондродисплазии, как более правильно классифицируется данное заболевание, мы применяли хирургическое лечение лишь в тех случаях, когда разрастания вызывали функциональные или косметические нарушения, а также при явной тенденции к быстрому росту экзостоза, что заставляет предполагать возможность озлокачествления.

Фиброзная дисплазия наблюдалась у 24 (11,8%) больных. У 6 из них была полиоссальная форма, у 18 — монооссальная. При монооссальной форме производили Сегментарную или частичную резекцию кости на участке поражения с костной аллопластикой дефекта. При полиоссальной форме вмешательство производили на том очаге, где отмечались боли, прогрессировали деформация, укорочение, была угроза патологического перелома.

Серьезное опухолевое заболевание представляют хондромы, которые были диагностированы у 15 (7,4%) больных. По мнению ряда специалистов [1, 2], следует различать экхондромы и энхондромы. Энхондрома развивается внутрикостно из случайно сохранившихся очагов- эмбрионального хряща, расширяя кость изнутри. Эк- хондрома развивается там, где есть хрящ, и растет в сторону мягких тканей.

При энхондромах, особенно, если они поражают длинные трубчатые кости, наиболее радикальным методом операции мы считаем сегментарную резекцию. При эк- хондроме можно ограничиться пристеночной резекцией того участка кости, откуда исходит опухоль, не забывая, конечно, о радикальном удалении экстракортикальной части новообразования. Удаление энхондром даже при необходимости сегментарной резекции проще, чем экхондромы. Иногда хондрома растет по типу экэнхондромы, что мы наблюдали у 2 больных. Нерадикальное удаление опухоли у одного из них при первой операции привело к необходимости в последующем экзартикуляции конечности в связи с рецидивом опухоли и обширным ее разрастанием.

Если хондрома исходит из тазовых костей, ее даже при отсутствии морфологических признаков злокачественного роста следует рассматривать как злокачественную опухоль Сложность оперативного вмешательства, особенно при внутритазовой локализации опухоли, где она поздно диагностируется, прорастание опухолевых элементов между жизненно важными органами малого таза значительно затрудняют радикальное удаление опухоли. Мы наблюдали хондрому костей таза у 3 больных. 2 из них оперировали двукратно, однако опухоль рецидивировала, и больные погибли.

У одной больной, у которой опухоль исходила из лобковой кости, оперативное вмешательство было сделано еще на ранней стадии. Резекция лобковой кости вместе с опухолью обеспечила благоприятный исход заболевания.

Значительно проще лечение хондром, развивающихся на мелких костях. Операция в этих случаях, как правило, дает полное излечение.

После операции по поводу остеоид-остеотомы мы не наблюдали рецидивов. У всех больных производили резекцию кости на участке склероза и деструкции ее. Остеому удаляли экстрапериостально у основания с прилегающим участком здоровой кости. Рецидивов также не было.

Таким образом, многие из таких называемых доброкачественных опухолей и опухолевидных заболеваний скелета даже после применения довольно радикальных хирургических методов лечения способны к рецидивированию и даже малигнизации. В связи с этим больные данной группы требуют постоянного наблюдения онколога и ортопеда. Больные с остеобластокластомами и хондромами подлежат такому же продолжительному и регулярному наблюдению, как и больные с безусловно злокачественными опухолями.

В связи с особой важностью более ранней диагностики остеобластокластом жалобы на упорные боли, особенно в наиболее типичных для локализации опухоли местах, на ночные боли, которые характерны для опухолевого процесса, должны вызвать онкологическую настороженность и служить показанием к тщательному и углубленному исследованию больного.

Экскохлеация при остеобластокластомах в меньшей степени, чем другие операции, применяющиеся при этих опухолях, обеспечивает абластичность вмешательства.

About the authors

D. L. Akberdina

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

D. G. Takhavieva

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files