Strangulated intestinal obstruction with extensive necrosis of the small intestine in an elderly patient

Full Text

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости крайне сложны, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

И., 90 лет, поступила в хирургическое отделение 14/ІХ 1980 г. в 21 ч с жалобами на сильные боли в животе постоянного характера, рвоту желчью, задержку стула, резкую слабость. Заболела внезапно 13/ІХ: в 9 ч. появились сильные схваткообразные боли в животе, рвота, резкая слабость. Со временем боли стали постоянными, не прекращалась рвота. В течение 36 ч до поступления в хирургическое отделение больную многократно осматривали врачи скорой помощи. В 1970 г. больная перенесла операцию по поводу гангренозного аппендицита. Подобный приступ отмечает впервые.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз губ, акроцианоз. Дыхание учащено до 25 в 1 мин, перкуторный звук над легкими по всем полям легочный. Дыхание усилено во всех отделах. Сердце: верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии; Перкуторно определяется расширение границ на 2,5 см влево. Тоны аритмичные, 82—90 уд. в 1 мин. Во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца систолический шум. Пульс альтернирующий, без дефицита. Живот резко вздут, неправильной формы, не участвует в акте дыхания. Справа контурируются кишечные петли. Перкуторно — тимпанит, перистальтика не выслушивается. При пальпации живот мягкий, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Per rectum отмечается нависание передней стенки прямой кишки, пальпация резко болезненная. Анализ крови: л. 6,4-10⁹ в 1 л, э.— 0%, п.— 14%, с.— 72%, лимф— 6%, мон.— 8%. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляются множественные чаши Клойбера. Диагноз спаечная кишечная непроходимость; разлитой перитонит.

После двухчасовой внутривенной инфузионной терапии ('1,5 л кровезаменителей с комплексом медикаментозных средств, включая 1 мл 0,05% раствора строфантина) больная доставлена в операционную с АД 14/9,3 кПа и частотой сердечных сокращений 85 в 1 мин. Премедикация инъекцией 0,5 мг атропина не повлияла на гемодинамику. В результате введения 10 мг седуксена и 20 мг промедола у больной наступил сон с расслаблением жевательных и гортанных мышц, что позволило произвести интубацию трахеи без помощи миорелаксантов. При этом отмечено снижение АД до 12/6,7 кПа.

Произведена средне-срединная лапаротомия (Д. М. Красильников). В брюшной полости содержалось около 1 л геморрагического выпота Значительная часть петель тонкого кишечника — черного цвета. При ревизии обнаружена шнуровидная спайка, плотным кольцом охватывающая тонкий кишечник и его брыжейку почти у самого корня. После новокаиновой блокады мезоколон неизмененной части брыжейки тонкого кишечника спайка пересечена. Некроз тонкого кишечника распространялся на 1 м от трейцевой связки до слепой кишки. Произведена резекция 4 метров тонкого кишечника с наложением еюноцекоанастомоза бок в бок. Во время операции анальгезия поддерживалась фракционным введением фентанила, релаксация — с помощью малых доз тубокурарина, искусственная вентиляция легких осуществлялась кислородно-воздушной смесью аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции с положительно нулевым давлением.

При вскрытии брюшной полости и ревизии петель тонкого кишечника отмечено снижение АД до 8/6,7 кПа, пульс стал нитевидным. В этот период вместе с внутривенным капельным вливанием изотонических растворов больной введены 125 мг гидрокортизона, 1 мл 0,06% раствора коргликона и 1 мл 0,2% раствора норадреналина. Вслед за этим наступил непродолжительный подъем АД (максимальное значение достигло 20/12 кПа), сменившийся 30-минутным падением его почти до нулевого значения. Пульсация отмечалась только на сонных артериях. После резекции тонкого кишечника показатели гемодинамики стали постепенно улучшаться: АД стабилизировалось на уровне 16/10,7 кПа, пульс стал удовлетворительного наполнения, 80 уд. в 1 мин. Общая продолжительность операции и наркоза составила 2 ч 40 мин. Больная экстубирована в конце операции при полном восстановлении самостоятельного дыхания, проснулась после перевода в палату интенсивной терапии, боли не беспокоили в течение 8 ч. Нарушений диуреза не отмечалось.

В послеоперационном периоде у больной нормосистолическая форма мерцательной аритмии перешла в тахисистолию до 180 сердечных сокращений в 1 мин с дефицитом пульса 80—90 Появилась одышка, тяжесть в области сердца, АД 14,7/9,3—12/6,7 кПа. До появления признаков декомпенсации сердечной деятельности отменен строфантин и назначены дигоксин (0,00025), изоптин (0,04) и индерал (0,01) по 3 раза в сутки. В последующем, при повышении дозы индерала (больная за сутки получила 1Ь0 мг), частота сердечной деятельности нормализовалась. В дальнейшем назначали поддерживающие дозы антиаритмических средств.

Рана зажила первичным натяжением. Стул 2 раза в сутки, полуоформленный. Пациентка выписана 23/ІХ 1980 г. Через месяц состояние удовлетворительное. Стул 2 раза в сутки, полуоформленный.

Настоящее наблюдение, по нашему мнению, интересно не только в отношении диагностики,— оно демонстрирует возможность нормального функционирования желудочно-кишечного тракта после обширных резекций кишечника у лиц преклонного возраста.

About the authors

D. M. Krasilnikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

A. D. Dzamukov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

R. V. Yunusov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files