Determination of intestinal viability in acute intestinal obstruction

Full Text

При определении жизнеспособности кишечника ошибки, приводящие к смертельному исходу, составляют от 16,4 до 22,1% [1, 4, 8]. Поэтому поиск способов объективной оценки состояния ишемизированного участка кишки является актуальным.

Морфологические изменения в кишечнике при данной патологии изучены достаточно подробно. Установлено, что в основе нарушения жизнеспособности кишечника лежат гемоциркуляторные расстройства, которые и обусловливают некроз кишечной стенки. Последний, как правило, начинается со слизистой оболочки и постепенно распространяется на все слои. Развиваются тяжелые дистрофические изменения в нервных клетках, приводящие к стойкому расстройству моторной функции кишечника. Уже через 6—9 ч в ущемленной петле кишки возникают глубокие изменения в сосудистом и нервном сплетениях [17].

В настоящее время предложено множество различных методов определения жизнеспособности кишечника. Однако в большинстве клиник пользуются рутинными приемами, основанными на оценке внешнего вида пораженного участка кишки (цвет, блеск), перистальтики, пульсации сосудов, и при малейших сомнениях прибегают к резекции [14].

По мнению В. В. Иванова (1966), самым важным и верным критерием определения жизнеспособности пострадавшей кишки является перистальтика. Он предложил ацетилхолиновую пробу. Препарат, введенный в малых дозах (0,2—0,3 мл 1 : 10⁴) в стенку кишки или в толщу брыжейки, стимулирует перистальтику. Только жизнеспособная кишка отвечает на введение препарата моторным эффектом.

А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) рекомендует для определения жизнеспособности органа положить на серозную оболочку кристалл поваренной соли; появление перистальтических волн будет свидетельствовать о сохранении жизнеспособности кишечной петли.

Однако такой признак, как перистальтика, не всегда оправдывает себя. Перистальтика может сохраняться длительное время даже после некроза слизистого слоя [19]. Не исключено, что нежизнеспособный участок может вовлекаться в перистальтические движения пассивно. Ошибки операционной диагностики свидетельствуют, что по таким видимым признакам, как окраска, перистальтика, блеск серозного покрова, не всегда можно судить о жизнеспособности кишечной петли [11].

Ряд специалистов предложили определять степень поражения кишечника с помощью различных способов введения красящих веществ в сосуды органа. В. И. Попов и соавт. (1966) вводили для уточнения зоны нарушенного питания трансплантата во время операции раствор метиленовой сини в сосуд. О. С. Кочнев и А. Ф. Агеев (1967) разработали метод оценки кровоснабжения любого участка желудочно-кишечного тракта посредством введения в артерию исследуемого участка кишки красителей (индигокармина, метиленовой сини, конгорота). Авторы считают, что предлагаемый метод, который они назвали цветной ангиоскопией, может быть использован в практической хирургии для установления границ хорошего кровоснабжения сегмента кишки.

Р. А. Тощаков и А. П. Крендаль (1969) считают, что можно получить более достоверные сведения о регионарном кровообращении, а следовательно, и о жизнеспособности с помощью функциональных методов. В своих исследованиях авторы использовали полярографический, радиоизотопный и капилляроскопические методы. Первый позволял изучить кислородный режим органа и по его изменению судить о степени нарушения кровообращения. Капилляроскопическое изучение кровообращения в брыжейке кишки проведено в эксперименте. Отмечены следующие нарушения: замедление кровотока, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, нарушение сосудистой проницаемости. Однако все эти методы не нашли должного применения в клинике в связи со сложностью методики, а порой и недостаточной достоверностью [2].

Измерение температуры ишемизированного участка кишки является одним из наиболее распространенных методов исследования благодаря » высокой чувствительности, быстроте, простоте методики и ее объективности [2j. Исследования М. Ю. Розенартена (1969) показали, что наиболее закономерным параметром, характеризующим- состояние жизнеспособности кишечной петли, является индекс жизнеспособности — отношение сдвигов температур исследуемой петли (в течение определенного времени) и кишки, в жизнеспособности которой сомнений нет.

По мнению В. В. Хрячкова, А. В. Рысенко (1974), одним из методов, позволяющих проводить изучение пораженного отдела кишечника на уровне микроциркуляции, является люминесцентный анализ. Авторами в клинике использовался 10% раствор флуоресцеина натрия. Препарат вводили в вену, после чего производили осмотр кишечника под лучами люминесцентного осветителя. При тяжелом и длительном нарушении кровообращения на фоне ярко светящихся отделов кишечника выявлялись темные участки отсутствия свечения. Исследователи отмечают, что люминесцентный метод позволил во время операции проследить за динамикой микроциркуляторных нарушений при ишемических состояниях кишечника и судить о жизнеспособности сегментов кишечной петли.

В последние годы в зарубежной печати появились работы по оценке интенсивности кровотока с помощью ультразвуковой флоуметрии [18, 20].

Интересным представляется сообщение Г. А. Фролова и Л. И. Тараненко (1976) об определении жизнеспособности кишечника при острой странгуляционной кишечной непроходимости электрофизиологическим методом. Измерение биопотенциалов кишечника проводилось внеклеточным методом регистрации игольчатыми электродами на аппарате «Элкар». На основании серии экспериментов на животных авторами сделан вывод, что измерение биоэлектрической активности ущемленной кишечной петли позволяет в определенной степени объективно судить о ее жизнеспособности.

Ряд авторов [3, 5] провели серию экспериментов по определению жизнеспособности кишечника с использованием ионселективных стеклянных pH-метрических электродов, которые позволяли определить показатель pH на серозной поверхности стран- гулированной петли. В результате исследований эти авторы обнаружили при необратимых процессах в странгулированной петле кишки резкий сдвиг величины pH в сторону ацидоза, который после устранения непроходимости не нормализуется. При сохранении жизнеспособности ишемизированной кишки отмечается частичное или полное восстановление величины этого показателя.

Для решения вопроса о жизнеспособности полого органа или его части в каждом конкретном случае нужно определить функциональное состояние сосудистого русла [12]. Применительно к кишечнику установлена высокая разрешающая способность трансиллюминационной ангиоскопии. Предлагаемый способ прямого наблюдения тока крови по сосудам дает возможность определенно решать вопрос о жизнеспособности органа в зоне ветвления исследуемых сосудов. 3. М. Сигалом (1977) была разработана методика определения кровяного давления в экстраорганных и интрамуральных сосудах’ кишки. Автором установлено, что показателем жизнеспособности пораженной петли кишки после разрешения непроходимости является уровень давления во внутристеночных артериях не ниже 7/5,5 кПа или положительная динамика его, появление систолического давления (пульсирующий ток крови). Не все из перечисленных методов могут быть использованы в клинике, каждый из них имеет ряд недостатков. Например, на основании контроля за перистальтикой нельзя судить о степени поражения ввиду того, что метод не дает достаточной информации о состоянии органа. Полярографический, радиоизотопный, электрофизиологический, капилляроскопический, pH-метрический методы применимы только в экспериментальных условиях; методы, связанные с введением красящих веществ в сосуды брыжейки, не исключают возможности различных осложнений. Наконец, такие методы, как ультразвуковая флоуметрия, люминесцентный анализ мало доступны в работе хирурга из-за сложности. Наиболее целесообразным представляется применение в клинике окклюзионной трансиллюминации в сочетании с измерением артериального и венозного давления в сосудах кишечника ввиду простоты, доступности, безопасности и диагностической ценности.

About the authors

V. V. Podkamenev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Surgery, Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy

Russian Federation, Казань

V. N. Shatunov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Surgery, Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files