On the issue of surgical treatment of patients with scleropolycystic ovary syndrome

Abstract

A retrospective analysis of the results of wedge-shaped ovarian resection in 60 patients with scleropolycystic ovary syndrome showed that the effectiveness of the operation depends on the clinical variant of the syndrome. Strict indications must be determined for the choice of surgical treatment. A method of suturing a wedge-shaped resected ovary is described, which prevents the formation of adhesions around it.

Full Text

Синдром склерополикистоза яичников в последние годы все чаще встречается у молодых женщин и довольно трудно поддается терапии. Классическая клиническая картина синдрома, описанная Штейном и Левенталем в 1935 г., с течением времени подверглась пересмотру. Патогномоничные симптомы заболевания — нарушение менструального цикла, бесплодие, реже гирсутизм и ожирение — и сейчас остаются ведущими в клинической картине данного заболевания [3]. Однако появление ряда стертых разновидностей синдрома или его форм, осложненных морфофункциональными изменениями в надпочечниках, гипоталамусе, дало основание высказать предположение, что синдром потерял свою специфичность и объединяет разные по этиологии и патогенезу заболевания [1].

Хотя в последние годы при лечении больных с синдромом склерополикистоза яичников большое внимание уделяется методам консервативной терапии, хирургическое вмешательство не потеряло своей значительной роли. Вместе с тем, на наш взгляд, показания к оперативному лечению неоправданно расширены. Нередко клиновидной резекции яичников подвергаются больные со стертыми, атипичными формами склерополикистоза, сочетанными с патологией других эндокринных органов, с выраженными нарушениями жирового обмена, половым инфантилизмом или гипоплазией матки. В итоге операция не дает ожидаемых результатов или вызывает лишь временное улучшение функций, а затем наступает рецидив заболевания [2].

Немаловажное значение имеет и особенность оперативной техники. Поэтому актуальным вопросом в настоящий период является уточнение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению данных больных, а также совершенствование качества хирургической техники.

Под нашим наблюдением находилось 60 женщин, прооперированных по поводу синдрома склерополикистоза яичников. В зависимости от особенностей клинического течения заболевания были выделены три основные группы больных — с яичниковой надпочечниковой и диэнцефальной формами склерополикистоза. Для больных с яичниковой формой заболевания было характерно правильное женское телосложение, умеренный, в том числе маммарный, гирсутизм, отсутствие клинических нарушений функции надпочечников и диэнцефальных отделов, нормальная экскреция 17-КС. Надпочечниковая форма диагностировалась по характерному телосложению, выраженному универсальному гирсутизму, признакам дефеминизации или маскулинизации (небольшая гипертрофия половых губ и клитора), повышению экскреции 17-КС с мочой и положительному дексаметазоновому тесту. Патогномоничной для диэнцефальной формы была симптоматика гипофизарно-гипоталамических нарушений, проявляющаяся характерным и значительным (III степени) ожирением, нарушениями кожной трофики, терморегуляции, водно-солевого обмена и другими гипоталамическими расстройствами. У одной из женщин этой группы была диагностирована аденома гипофиза.

Ретроспективный анализ случаев безуспешных операций женщин с яичниковой формой синдрома вызвал необходимость выделить такие особенности его клинического течения, как первичность или вторичность нарушения менструального цикла, гипоплазия матки и ожирение. В приводимой ниже таблице представлены результаты хирургического лечения больных с яичниковой формой склерополикистоза в зависимости от указанных особенностей клинической картины. В качестве контрольных групп взяты оперированные больные, у которых не было соответствующих симптомов. Как видно из таблицы, достоверно снижен процент восстановления менструальной функции у женщин с первичными ее нарушениями. Гипоплазия матки и половой инфантилизм значительно затрудняют восстановление после операции менструальной, овуляторной и особенно генеративной функций. Достоверно менее эффективна операция и у больных с ожирением. Сочетание гипоплазии или полового инфантилизма с ожирением наиболее неблагоприятно для оперативного лечения. У таких больных клиновидная резекция яичников не восстанавливала овуляторной и генеративной функций.

Результаты хирургического лечения больных с яичниковой формой синдрома склерополикистоза яичников

Группа оперированных	Восстановление менструальной функции, %	Восстановление менструальной и овуляторной функций, %	Восстановление генеративной функции, %
Больные с первичным нарушением менструального цикла	41,9  Р<0,05	32,3  Р<0,05	16,7  Р<0,05
Контрольная	72,4	55,2	32,1
Больные с гипоплазией матки или половым инфантилизмом	29,4  Р<0,05	17,6 Р<0,05	5,9 Р<0,05
Контрольная	65,1	53,5	31,8
Больные с ожирением I—II степени	30,0  Р<0,05	15,0  Р<0,05	5,3  Р<0,05
Контрольная	67,5	57,5	33,3
Больные, у которых ожирение сочеталось с гипоплазией матки или половым инфантилизмом	12,5  Р<0,05	0,0	0,0
Контрольная	61,5	26,9	50,0

Таким образом, у больных с яичниковой формой заболевания наиболее эффективным оказалось хирургическое лечение при «чистом» неосложненном варианте, тогда как гипоплазия матки и ожирение значительно снижали результативность операции. Безуспешными оказались операции у больных с диэнцефальными формами склерополикистоза — ни у одной из них не восстановился менструальный цикл и не наступила беременность.

При надпочечниковой форме синдрома менструальная и генеративная функции после клиновидной резекции яичников восстановились у 40% женщин.

Анализ результатов хирургического лечения также показал, что кроме строгого выбора показаний к операции не менее важную роль для успеха ее играет сама оперативная техника. Поиски причин того, почему после операции, несмотря на восстановление овуляторной функции, беременность наступает реже, указали на значительную частоту спаечного процесса в яичниках, возникшего после их резекции. По данным пневмопельвиограмм и повторных лапаротомий, спайки вокруг яичников встречались у 58,3% оперированных женщин. Из этих пациенток беременность наступила лишь у 14,3%, тогда как восстановление менструальной и овуляторной функций произошло у 57,1%. Предполагая, что спайки могут препятствовать нормальной овуляции и зачатию, мы предложили способ зашивания яичника, предохраняющий от развития спаек.

Брюшную стенку вскрывают разрезом по Пфанненштилю или по Кюстнеру, у тучных женщин продольно. Вводят зеркала, кишечник закрывают салфеткой. Яичники поочередно извлекают в рану. Скальпелем, очень тщательно и аккуратно, клиновидно резецируют около 2/3 объема яичника, захватывая достаточное количество и мозгового слоя так, чтобы оставшийся объем соответствовал размерам нормального яичника; кисты прокалывают. Рану на яичнике зашивают двумя рядами непрерывных швов. Первый шов—погружной и гемостатический—накладывают на паренхиму, а второй шов, непрерывный, поверхностный, прикрывает линию разреза дупликатурой из белочной оболочки яичника и тем исключает возможность образования в этом месте спаек с окружающими тканями (см. рис.).

Зашивание яичника после клиновидной резекции. Обозначения: 1—резецированный яичник; 2 — погружной непрерывный шов; 3— поверхностный прикрывающий непрерывный шов.

Иссечение и зашивание следует выполнять как можно аккуратнее. Подобную операцию производят и с другим яичником. Брюшную полость осушают, вливают около 250—300 мл 0,25% раствора новокаина и зашивают брюшную стенку послойно наглухо. Операции, выполненные по указанной методике, дают весьма обнадеживающий результат. Беременность наступает в ближайшие 2—3 мес после операции.

Таким образом, хирургическое лечение больных с синдромом склерополикистоза яичников следует предпринимать по строгим показаниям с учетом клинического варианта синдрома. Наиболее эффективна операция при яичниковой форме склерополикистоза, не осложненной гипоплазией матки или ожирением. Безуспешна операция при диэнцефальном варианте склерополикистоза. В целях профилактики послеоперационных спаек целесообразно пользоваться предложенным нами способом зашивания клиновидно резецированного яичника.