Sketch of the work of the scientific and clinical sanatorium Tsusstrakh named after Lenin

Abstract

People's Commissar of Health Comrade Vladimirsky in his report at the Moscow city-wide party meeting of medical workers 4 / II 1933 "On the results of the January plenum of the Central Committee and Central Control Commission of the All-Union Communist Party of Bolsheviks" noted the major achievements in the field of health care, which were the result of the general successes of socialist construction, and led to a significant increase in the inpatient fund, reached in the USSR in 1932 - 800,000 beds, which changed the very type of institution and the system of medical care; at the same time outlined a number of measures aimed at strengthening the health of the workers of our country.

Full Text

Народный комиссар здравоохранения тов. Владимирский в своем докладе на Московском общегородском партийном собраний медработников 4/II 1933 г. „Об итогах январского пленума ЦК и ЦКК ВКП(б)“ отметил крупные достижения в области здравоохранения, явившиеся следствием общих успехов социалистического строительства, и привел значительный рост стационарного фонда, достигшего в СССР в 1932 г.—800.000 коек, изменивших самый тип учреждения и систему медицинского обслуживания; одновременно наметил целый ряд мероприятий, направленных на укрепление здоровья трудящихся нашей страны.

Одним из таких очагов здравоохранения, ставящих перед собой социально-профилактические и клинико-профилактические задачи, является санаторий Цусстраха № 1 имЛенина в Кратове (Прозоровка). Центральный туберкулезный санаторий Цусстраха или ЦТС находится в 40 клм. от Москвы на ст. Кратово, Моск.-Каз. жел. дор., рассчитанный на 550 коек для туберкулезных больных, расположен во вновь выстроенных корпусах и представляет собой систему корпусов, связанных меж собой теплыми междуэтажными коридорами, снабжен соответствующим оборудованием' (хирургическим, горловым, лабораторным, рентгенологическим, физиотерапевтическим и друг.), дающим ему возможность выполнять задачу клинического санатория—лечение туббольных помимо гигиено-диэтетического, специальными методами, применяемыми в области борьбы с туберкулезом, как-то: торакопластика, пломбы, каустика и др. методами в хирургии легочного, костного и гортанного туберкулеза. Санаторий расположен в сосновом и еловом бору возрастом от 40—70 лет на песчаной почве, защищен от резких северных ветров, свободен от малярии и вполне оправдывает себя как климатическая станция для туббольных. Постараюсь вкратце остановиться на характеристике работы всего санатория.

4 момента работы санатория тесно переплетаются меж собой: профилактическая, лечебная, педагогическая и научная; выявление ранних форм и бессимптомных форм, особенно в области гортанного туберкулеза заслуживает соответствующего внимания, и я на ней в дальнейшем остановлюсь более подробно, точно также, как вопрос о лечебной работе санатория будет мною оттенен в работе каждого отделения.

В начале 1933 года впервые у нас в СССР на базе санаторной была организована кафедра туберкулеза; с соответствующим санаторным нуклоном были организованы курсы усовершенствования по туберкулезу для врачей, работающих в тех или иных санаториях для туббольных. Курсы разделялись на 2 типа: курсы краткосрочные 2-недельные для усовершенствования стажированных врачей и курсы 2-месячные по повышению квалификации по туберкулезу. Программа как тех, так и других курсов была насыщена установками санаторной жизни, как-то: клиникопрофилактическими мероприятиями в области борьбы с туберкулезом,, вопросами иммунобиологии туберкулеза, диэтетики туббольного, курортологии, трудовой терапии и трудовых показателей, физкультработой в санатории, вопросами администрирования, хозрасчета и планирования работы санатория, диамата, военного дела п др. предметами, утвержденными по программе, согласованной методоткомом Центрального института усовершенствования, базой коего мы являемся.

Всего было проведено до 50 курсантов врачей, работающих в Сибири, Таджикистане, Татарии, Украине, Крыму и других местах Советского союза. Заинтересованность курсантов, успеваемость их, благодаря созданным довольно удовлетворительным бытовым условиям, дает нам правосказать, что опыт организации таких курсов себя оправдал, и тем самым дает нам право поделиться с читателем опытом проведения их в нашем санаторий.

Следующим моментом нашей деятельности является научная работа, направленная в основном в изучении патогенеза, прогноза, терапии туберкулеза, рационализации санаторного дела, изучении абациллярных форм туберкулеза, ранних форм заболевания туберкулезом, изучении отдаленных результатов санаторного лечения, изучении трудоспособности больного после санаторного лечения в зависимости от того или иного метода лечения в санатории, как-то: консервативного, оперативного, либо после применения трудовых процессов, а также целого ряда клинических тем.

Лечебно-профилактическая работа н/санатория направлена в первую голову на восстановление трудоспособности больного, а также на выявление ранних бессимптомных форм легочного и гортанного туберкулеза. Работа по выявлению ранних и бессимптомных форм гортанного туберкулеза дала нам совершенно неожиданные результаты; так, например, за 1931 г. нами обнаружены 164 человека или 4% из общего количества поступивших в наш санаторий больных с бессимптомными формами гортанного туберкулеза, а в 1932 г. эта цифра равнялась 235 чел. или 6% и, таким образом, койки горлового отделения в 45% случаев замещались больными недиагностированными на местах в смысле гортанного туберкулеза. Профилактический осмотр давал возможность исправлять неправильно установленный диагноз гортанного туберкулеза, нами установлено биопсией 4 случая рака гортани; этот профилактический осмотр, проводимый нами, давал нам возможность применять своевременное лечение при носовых катаррах, неспецифических катаррах гортани, являющихся предрасполагающими моментами к возникновению гортанного процесса.

Лечебная работа горлового отделения увязывалась с легочным заболеванием и тем самым создавалась содружественная работа этого отделения с легочным, создавая тип врача фтизиоларинголога, который видит динамику, патогенез и рациональную терапию легочно-гортанного процесса в ином освещении. Эта наша установка побудила нас уделить значительную часть программы наших курсов этой области. Помимо профилактической работы в отделении, амбулатория горлового отделения пропустила за 1932 г. 9383 больных, из коих первичных 2839 чел. и повторных 6544, проделано 176 гальванокаустик и 12 кюретажа-

Установка н/санатория не могла не отразиться на работе хирургического отделения, рассчитанного на 90 коек, из коих 25 коек занято больными с костным туберкулезом. Точно также, как в горловом отделении, здесь в хирургическом отделении, благодаря теснейшей связи с терапевтическим отделением, создается тип врача, фтизиатра с хирургическим уклоном, врач фтизиатр постепенно приобщается к хирургии легочного туберкулеза, постепенно стирается грань между фтизиатром и хирургом легочного туберкулеза. Здесь совместно разрабатываются и уточняются показания к операции, совместно ведется послеоперационный период, имеющий первенствующее значение в легочной хирургии, одновременно ставя перед собою задачу усовершенствования техники легочныхопераций, особенно торакопластики, быстроты выполнения операции, безболезненности ее. Хирургическое отделение, благодаря опытному руководству д-ра Н. Г. Стойко и специальному инструментарию имеет возможность проделывать все операции легочные, торакопластики, пломбы, экзерез, торакоскопии, пережигание спаек по Якоб еу су; за последние годы было проделано 74 торакопластики, 203 экзереза, 47 пломб и 24 извлечения пломб, пнеймолизов 7, торакоскопий и пережиганий с апреля 1932 г.—80, вообще за последнее время отмечается значительное расширение работы отделения. Переходя к оценке работы терапевтического отделения, имеющее наибольшее количество больных, т. е. 380 чел., хочется остановиться на контингенте больных, попадающих в наш санатоторий. По материалам последних 2-х лет, разработанных врачами этого отделения, 50% больных страдают продуктивно-кавернозной легочной чахоткой, 10% фиброзами, 15% инфильтратами, 5% верхушечными поражениями, 2% гематотенно-диссеминированными формами, 3% экссудативными пнеймониями и 15% нетуберкулезными заболеваниями. 60% всех больных были бацилловыделители, остальные абациллярны. Эти цифры говорят о довольно тяжелом контингенте больных н/санатория. Процент тяжелых форм с каждым годом возрастает, между тем % ранних свежих форм, являющихся основным контингентом больных для лечения в санатории недостаточен, это, повидимому, является результатом отсутствия точных показаний для направления больных в санатории и недостаточным охватом ранних форм на местах.

Мы сейчас вновь пересматриваем показания и намерены пойти по пути посылка н/врачей в места отбора больных, дабы тем самым уменьшить % противопоказанных и недоказанных больных. Основными методами лечения в терапевтическом отделении явились следующие лечебные и профилактические мероприятия:

1) Санаторно-гигиенический метод, сводящийся к постепенному переводу больных от полного покоя к тренировке, подготовляющей его к обычным условиям труда и быта; 2) широко применяемый нами искусственный пневмоторакс, по данным за 1931—1932 г. 26% всех больных терапевтического отделения пользовались этим методом, а по отношению к бациллярным больным эта цифра составляет около 40%, причем из них полных пнеймотораксов, дающих поджатие всего легкого и сжатие каверн, было 45%, частичных 43% и, наконец, селективных, т. е. поджимающих лишь большую часть легкого было 12%, третьим методом лечения являлась тренировка—физкультура и, наконец, трудовая терапия.

Все физические упражнения мы разделяли на 3 группы: 1) слабую— т. е. движение конечностей и туловища при свободном дыхании; 2)— среднюю—-участие мышц туловища и конечностей с дыхательной гимнастикой и 3)—сильную—т. е. обычную зарядку. Первая группа упражнений проводилась у больных с затихающими процессами, вторая у больных с фиброзами и третья у „практически здоровых* с незначительными остатками старых, заглохших процессов. В целях тренировки и подготовки к будущей трудовой жизни создалось, под руководством организованного отдела соцпатологии и трудтерапии, трудовое отделение на 65 коек; в это отделение отбираются больные, которые одновременно с обычным лечением проходят специальный трудовой режим в производственных цехах санатория. Отбор больных в отделение основывается на двух принципах: производственном (рабочие производственники —преимущественно металлисты) и клиническом—формы туберкулеза, позволяющие надеяться на восстановление трудоспособности в кратчайший срок. Это отделение является экспериментальной базой и на опыте последней все отделения санатория будут постепенно переключаться на трудовые установки. Вторым звеном отдела являются экспериментально-производственные цеха санатория; в настоящее время функционируют следующие мастерские: деревообделочная, механическая (слесарная), переплетная и рукодельный кружок. Общее количество рабочих мест в мастерских рассчитано на :80—100 человек, в этих мастерских больным, на основании научно-проработанной методики будет дана дозированная работа, как ручная, так и на механизированных станках (приобретены и в ближайшее время будут установлены 2 токарных, фрезерный и строгальный станки по металлу и токарный по дереву).

Следующим звеном является лаборатория клинико-профессиологическая (лаборатория трудовых показателей). Основное назначение ее: 1)— разработка метода правильной дозировки труда больных в санатории при различных клинических формах; 2)—дача заключения о типе и динамике работоспособности наблюдаемых больных (трудовой диагноз и трудовой ирогноз). Обе эти задачи лаборатория выполняет на основе учета и углубленного анализа работающих в наших мастерских больных. Под трудовыми показателями мы понимаем количественные показатели (выработка за определенный отрезок времени), качество, темп и ритм рабочих движений и клинико-профессиологическую реакцию на труд. В своей работе лаборатория использует клинико-профессиологическую характеристику, протоколы трудового поведения в цеху, детальный хронометраж и физиологическую методику (пнеймографию и функциональные пробы). Последующим моментом работы этого отделения является кабинет экспертизы, где дается заключение о работоспособности, ставится клинический и трудовой прогноз и дается больному профконсультация по отношению дальнейших форм и сдвигов в его профессиональной работе; кроме этой -работы перед отделом соцпатологии и профилактики санаторией ставятся вопросы реконструкции санаторного дела, как-то: разработки рационального санаторного режима, строительства санаторных учреждений, методики санкультработы и друг, вопросы санаторной жизни.

Кроме лечебной работы проводится воспитательная работа среди больных и весь санаторный режим построен в этом направлении: лекции, беседы, вечера вопросов и ответов, санпросвет, лотереи-викторины, все направлено на укрепление режима, который устанавливает следующий распорядок дня: от 7¹/₂—8 час. утра измерение температуры, пульса, в 8 час. утренний туалет, 8¹/₂ час. физкультура, от 9—9¹/₂ ч. утренний завтрак, после которого до 11 час. лежание на веранде независимо от сезона, от 11 час.—1 часу прогулка в лесу, либо занятия в мастерских, в 1 ч. дня обед, а затем, вновь лежание на веранде до :З¹/₂ час. в 4 часа—чай, до 6 час. вечера прогулка, после которой больные направляются в палаты для измерения вечерней температуры: в 7 час. ужин. Вечера заполняются санкультпросветом и концертами артистов московских академических театров. В 10 час. вечерний туалет и в 10¹/₂ час. тушатся огни.

Значигелиое внимание было уделено ЦТО вопросам ближайших и отдаленных результатов санаторного лечения больных, причем вся эта работа устанавливалась путем вызовов больных на повторные осмотры, либо на основании заполненных лечврачами на местах особо выработанных шами анкет.

Показателями результатов лечения являются: снижение Т°, РОЭ, количество мокроты, исчезновение в ней ВК и эластических волокон, повышение веса, улучшение общего состояния, местных явлений. Трудоспособность больного определилась количеством дней временной нетрудоспособности их и перевода на инвалидность. Но н/материалам, разработанным д-ром А. М. Лунке вич и др. врачами терапевтического отделения,, мы получили следующие результаты санаторного лечения: из 578 больных, из коих 380 с легочной чахоткой, 84 с инфильтратами и 57 с экссудативными пневмониями, у 62% больных с инфильтратами исчезли к концу лечения ВК и у 23% больных с легочной чахоткой снизилась Т° и улучшилось общее состояние, у 73% больных с инфильтратами, у 60% больных с легочной чахоткой и у 40% с экссудативной пневмонией. Восстановление трудоспособности получилось у 77% больных с инфильтратами, у 58% с легочной чахоткой и лишь у 24% с экссудативной пневмонией. Сроки лечения играют значительную роль в смысла улучшения общего состояния, клинического течения тубпроцесса и восстановления трудоспособности. Нами установлены следующие сроки пребывания больных: для б-х с консервативным методом лечения срок установлен до 2*х месяцев, для б х госпитального-горлового отделения срою равен 3 месяцам, а для больных хирургического отделения срок устанавливается до 4-х месяцев и в зависимости от срока пребывания мы получили по тем же материалам врачей следующие результаты: у больных, лечившихся более З х месяцев, ВК в мокроте исчезли у 43%, у прочих: лишь в 12%, улучшение общего состояния у первой’ группы больных получилось в 65%, а у лечившихся менее 17₂ месяцев лишь у 20%», точно также трудоспособность у первых была восстановлена в 60%, у вторых в 40%. Отдаленная судьба н/больных через 2—3 года проверялась анкетным способом и по 530 анкетам получено д-р Лунке вичь А. М. 237 ответов, причем все ответившие были бациллярные больные’ и 146 из них с кавернами, из них за это время умерло 40%, стало ин» валидами 20% и работало 40%, из последних 16% временно бюллетенили. Из работавших 45% было в хорошем, 52% в неустойчивом и 3% в тяжелом состоянии. Эти неблагоприятные результаты лечениям больных с запущенными кавернозными формами легочной чахотки вновь подтверждают н/положение о необходимости направлять в санатории больных с ранними и свежими формами туберкулеза.

Дальнейшие наши материалы ближайших и отдаленных результатов лечения санаторного при условии применения искусственного пнеймоторакса—дали такие результаты: у 569 обследованных больных с искусственным пнеймотораксом, из коих 19% с инфильтратом, 76% с легочной чахоткой и 5% с экссудативной инеймонией, ближайшие результаты были следующие: у больных с инфильтратами ВК исчезли в 70%, у больных с легочной чахоткой лишь в 40% и у больных с пневмонией ни разу, в среднем ВК в мокроте исчезли в 50% случаев, температура снизилась до нормы в 72%, в среднем при инфильтратах в 100%, общее состояние улучшилось при инфильтратах в 94%, при легочной чахотке в 86% и при экссудативных пнеймониях в 68%. Трудоспособность восстановилась при инфильтратах в 83%, при легочной чахотке в 55% и экссудативных пнеймониях в 12%; отдаленные же результаты за последние 4 года, на основании 262 ответов, полученных на 484 разосланяые анкеты были следующие: ВК исчезли в среднем у 57% больных, температура была нормальной у 51% случаев, хорошее состояние у 50%. работало 68%, перешли на инвалидность 25% и умерло 7%. Результаты искусственного пнеймоторакса зависят в значительной степени от характера газового пузыря, от наличия сдавления легкого.

Трудоспособность при полном сдавлении легкого были у 77% больных, при сдавлении большей части легкого у 57% и при частичном сдавле-нии нижней части легкого лишь у 46% больных. Дальнейшая работа по сравнительному изучению отдаленных результатов лечения всех видов коллапсотерапии показало, что больные с односторонним искусственным пнеймотораксом становились в т чение того же количества лет в 64% абациллярными и в 78% трудоспособными, больные после торакопластики в 70% становились абациллярными, трудоспособными в 63% случаев, после пломбы абациллярными в 40% и трудоспособными в 66%, после двустороннего и. и. абациллярными в 40%, трудоспособными в 52% и без хирургического вмешательства абациллярными 0%, трудоспособными в 40% случаев, таким образом, односторонний и. и. по н/материалам имеет первенствующее значение в смысле восстановления трудоспособности. В дальнейшем вся наша научная работа ведется в проработке и изучении сравнительных результатов лечения тех или иных форм гортанного и легочного туберкулеза, течения послеоперационного периода, «ластик, пломб и других легочных операций у нас и на ЮБК, а также изучение ранних форм заболевания туберкулезом.

Правильная постановка диагноза подкрепляется всеми видами дополнительных исследований—рентгеноскопией и графией, лабораторными методами и иммунобиологической реакцией. Все больные, как правило, подвергаются рентгенографии. Рост снимков отмечается с каждым годом: за 1928 г. было сделано 250 снимков, за 1929—750, за 1930—1250, за 1931—2500, за 1932—2750 снимков, а на 1933 год запроектировано -'3,2 рентгеноироцедуры на больного в месяц. Всем больным исследуют кровь, мокроту, при ненахождении ВК делается многократное повторное обследование, а затем делается посев на специальной среде по Гону.

В настоящее время лаборатория значительно расширяет свою работу, «а 1933 год запроектировано 5,9 единицы на 1-го больного в месяц.

Вся наша работа—клиническая, диагностическая и лечебная проводят-ся, как я уже указал, под углом современных взглядов на патогенез а развитие легочной чахотки, под руководством проф. Г. Р. Рубинштейна и консультантов профессоров Лурия Р. А., Бродского и друг.

Итак, заканчивая очерк работы санатория, мне хотелось бы, поделясь опытом н/работы, вызвать дискуссию по выдвинутым нами установкам в области санаторной жизни, тем более, что эта работа очень мало освещена на страницах медицинской печати.