Methods of recognition of gonorrhea of female genital organs

Full Text

Рост гонорреи в послевоенное время так резко увеличился, что она приобрела характер социального бедствия. Немецкий ученый проф. Вагнер, сравнивая статистические данные, касающиеся гонорреи, за время до войны и после нее, нашел, что в послевоенное время рост гонорройных заболеваний увеличился на 266%- Факт, над которым следует призадуматься. У нас в Союзе, хотя и нет таких сравнительных статистических данных, но все же можно почти не сомневаться в том, что в послевоенное время число гонорройных больных резко увеличилось. Мало того, гоноррея проникла в деревню, где при отсутствии надлежащего лечения расцветает пышным цветом и калечит женщин работоспособного возраста. К нашему несчастью мы не имеем таких методов лечения, при помощи которых можно было бы легко и быстро ликвидировать гоноррею; и, что хуже всего, нередко мы даже не можем распознать ее там, где она имеется.

Это касается в особенности тех случаев, где гоноррея протекает скрыто (латентно), не вызывая никаких клинических симптомов. Речь идет о так наз. первичной и вторичной латентной гоноррее. При первой форме латентной гонорреи никаких клинических симптомов у женщины никогда не было, отделяемое шейки имеет нормальный характер, из уретры нет никакого отделяемого, болезненные явления отсутствуют, женщина и не подозревает, что она больна, а между тем в мазках, взятых из уретры и шейки матки, микроскопически обнаруживаются гонококки. Эта форма называется иначе бациллоносительством и может быть или кратковременной, или длительной. Она встречается у женщин, по данным Проховника, примерно в 2% всех случаев. Что же касается вторичной формы латентной гонорреи, то она возникает обычно из ранее бывшей острой гонорреи, причем резко выраженные клинические симптомы уже прошли, но вирулентные гонококки скрываются глубоко в лакунах Скене или в железах уретры и шейки матки. Обнаружить их можно только искусственным путем—при помощи провокации, о которой будет речь ниже, или при помощи бактериол. посева. Насколько в острых случаях распознавание гонорреи сравнительно легко, настолько в хронических случаях диагноз иногда представляет большие трудности. Это обстоятельство объясняется, с одной стороны, сложностью строения женских половых органов, наличием большого количества желез, окружающих вход во влагалище (glandulae vestibuläres minores et majorer парауретральные или Скеновские ходы) и расположенных в шеечном канале матки, и с другой,—физиологическими особенностями (овуляция, менструация, беременность, роды) женских половых органов. Особенно в этом отношении следует учитывать роль циклически протекающих менструаций. Если к этому прибавить еще резко выраженную складчатость слизистых оболочек женских половых органов (соumnnаe rugarum во влагалище, arbor vitae в шеечном канале матки, обилие складок в трубах), то станет понятным, почему так трудно найти гонококков в женских половых органах, где для них имеется столько укромных и надежных мест, в которых они могут укрыться. Отсюда ясно, где мы должны искать гонококков. Это будут—уретра, шейка матки, бартолиновы железы, парауретральные ходы, прямая кишка, железы преддверия влагалища. Из перечисленных образований мы и должны брать мазки для бактериоскопического исследования. Что касается влагалища, то мазки для исследования берут отсюда только у детей и беременных (Вольф), так как только у них, как правило, может наблюдаться гонорройное воспаление влагалища.

При диагностике женской гонорреи мы прежде всего стараемся решить вопрос о том, с какой формой гонорреи мы имеем дело—открытой, или закрытой, т. е. поражены ли только половые органы до внутреннего маточного зева или же захвачены матка, трубы, яичники и брюшина. Далее необходимо выяснить вопрос, следует ли считать данную женщину, перенесшую гоноррею, в настоящее время здоровой или вольной.

Первая задача решается микроскопом на основании нахождения гонококков в мазках, взятых из уретры и шейки матки, а если есть какие-либо указания, то и из отверстий бартолиновых желез, парауретральных ходов и прямой кишки. Положительный результат (нахождение гонококков) решает этот вопрос, при отрицательном же результате исследование необходимо повторить по крайней мере до 10 раз, причем особенно важно мазки брать непосредственно после менструаций и после провокации втечение ближайших трех дней. Только проделав такие исследования мазков после нескольких менструаций и неоднократно произведенных провокаций, можно с большей или меньшей уверенностью сказать, что сделано все возможное для обнаружения гонококков.

Чтобы представить ход исследования, поясним это примером: 1-го числа явилась на обследование больная; у нее взяты мазки из уретры и шейки матки, давшие отрицательный результат. Клинически обнаружены хрон. воспаление шейки (эндоцервицит) и восп. процесс в преддверии влагалища (вестибулит). 2-го числа больной сделана провокация (местная, общая и алиментарная (см. ниже). 3-го, 4-го и 5-го числа ежедневно берутся мазки из уретры и шейки матки, давшие опять-таки отрицательный результат. 6-го отпускают больную до ближайшей менструации. 12-го числа у больной окончилась менструация, и, начиная с 13 числа втечение 3 дней, т. е. 13, 14 и 15 у нее снова берут мазки из уретры и шейки матки, давшие, предположим, также отрицательные результаты. Тогда числа 20—25 снова проводят провокацию, после которой опять-таки втечение трех дней берут мазки из уретры и шейки матки и в случае отрицательного результата отпускают больную до следующей менструации, после которой еще раз втечение трех дней берутся мазки из уретры и шейки матки. В случае отрицательного результата на этот раз, и при отсутствии подозрительности в клинической картино больная отпускается как „sana“ (здоровая) в гонорройном отношении, Т. о. у больной прошло два менструальных цикла, ей сделано две провокации, что в общей сложности заняло около 172 мес., причем за этот промежуток времени сделано после двух провокаций 6 мазков из уретры и 6 мазков из шейки матки и после двух менструаций такое же количество мазков из уретры и шейки матки, т. е. всего по 12 мазков из уретры и шейки матки кроме первичного осмотра.

Конечно, для некоторых случаев недостаточно и этого. Приходится удлинять срок исследования и увеличивать количество мазков. Шаблона здесь не может быть, к каждому случаю необходимо подходить строго индивидуально. Насколько это важно, видно из данных Цилля, который удостоверяет, что при первом исследовании отделяемого мочеполовых органов гонококк обнаруживается только в 50% всех случаев, в 40%— только при 7-ом исследовании и в 10%—лишь при 10-м исследовании. Данные диспансера Г. В. И. приблизительно совпадают с данными Цилля (Мартынов, Островская).

Большое значение имеет также и способ взятия мазков. Так как иногда при скудном отделяемом гонококки сидят под эпителием и не вымываются на поверхность, то в таких случаях, чтобы получить их, нужно делать соскоб эпителия, вместе с которым они могут попасть в мазок. Для этой цели в уретру вводится специальная тупая ложечка Аша или ушная ложечка, применяемая ушниками для удаления серы. Ложечкой делается соскоб слизистой уретры и размазывается по предметному стеклу. Конечно, перед взятием мазков наружное отверстие мочеиспускательного канала необходимо самым тщательным образом дезинфецировать. Из шеечного канала слизистая пробка вместе с участком эпителия берется или специальным корнцангом Аша, или обычным анатомическим длинным пинцетом. Из выводных протоков вестибулярных желез и парауретральных Скеновских ходов секрет выдавливается и собирается ложечкой, после чего размазывается по стеклу обычным пуговчатым зондом. Из прямой кишки отделяемое можно получить различными способами: 1) путем выворота стенки кишки, для чего входят в вагину двумя пальцами и надавливают в области fossa maternitatis на заднюю стенку влагалища так, чтобы слизистая кишки вывернулась через анальное отверстие. Затем берут соскоб тупой ложечкой и делают мазок. Это способ датского ученого Иереи льда. 2) После обычной клизмы прямая кишка промывается чистой водой через катетр с двойным током; из собранной промывной жидкости пинцетом вылавливаются хлопья, которые размазываются по стеклу и исследуются под микроскопом. Это способ Кана, широко практикующийся в ГВИ. 3) Гаусс предложил брать нужный материал со слизистой кишки специально сконструированной им ложечкой. Что касается полости матки, то хотя некоторые и советуют добывать секрет ее при помощи мочеточникового катетра или специального зонда, но у нас в венеролог, институте никогда к этому не прибегают, считая подобный метод опасным и недостигающим цели.

Если микроскопическое исследование не дает определенных результатов, то некоторые советуют делать посевы из соответствующих органов, так как посевы дают будто бы лучшие результаты в смысле обнаружения гонококков. Так ли это—вопрос до сего времени остается открытым. Во всяком случае метод бактер. посевов широкого распространения не получил. Предложенный Даниным метод определения кислотности вагинального секрета при помощи лакмусовой бумажки также оказался ненадежным и в практической работе не применяется.

Наоборот, широким распространением и заслуженным вниманием пользуется т. н. провокация. Этим именем обозначают такие мероприятия, при помощи которых в хронических, латентных случаях нарушается устанавливающееся равновесие между микробом и организмом больного. В латентных случаях организм теряет способность реагировать на инфекцию, проникшую в его ткани, а потому клинически отсутствуют симптомы, свойственные острому воспалению (экссудация, лейкоцитоз). В виду такого привыкания организма к микробам, последние гнездятся глубоко в тканях и наружу не вымываются. Чтобы выловить их на поверхность, необходимо заставить организм реагировать на их присутствие, т. е., другими словами, искусственно вызвать обострение воспалительного процесса. Тогда вместе с экссудатом гонококки будут вымываться на поверхность и т. о. могут быть обнаружены в мазках под микроскопом.

Вызвать такой кратковременный острый воспалительный процесс можно местным раздражением слизистой оболочки уретры, вагины и шейки матки, воздействуя на них механическим способом, химическим, термическим или каким-нибудь другим. К числу механических способов относится бужирование уретры или цервикального канала специальными расширителями, вставление зеркал во влагалище и другие раздражающие слизистую оболочку механические средства. К средствам химическим относятся различные прижигающие вещества (caustica), например argentum nitricum, который в 2—5—10% растворе наносят на слиз. оболочки, или раствор Л юг о л я. К термическим средствам относятся предложенные разными авторами тепловые зонды, которые, будучи нагреты до известной температуры, вводятся в уретру, цервикальный канал, вагину. Наконец существует еще ряд сложных провокаторных средств, невезде и невсегда доступных, например, Leuchtsonde—световой зонд Гаусса, Ultrasonne —ультрафиолетовые лучи по Нейфельду и др. Все описанные способы относятся к т. н. местной провокации. Существует еще т. н. общая провокация, когда искусственным уменьшением циркулирующих в крови антител создается в организме отрицательная фаза, благодаря которой гонококки получают возможность быстро размножаться, наводнять организм и вызывать тем самым обострение местного воспалительного процесса. Таким образом одновременно и комбинированно применяемые местная и общая провокации преследуют одну цель,—вызвать обострение воспалительного процесса, усилить экссудацию, причем вместе с выделениями на поверхность слизистых вымываются гонококки в тех случаях, где без провокации наши их не удается.

Практически у нас в гос. венер. институте принят следующий комбинированный способ провокации. Больной впрыскивается в толщу ягодицы гонококковая вакцина (400 мил. микробных жел.), а затем уретра и шейка матки смазываются раствором иода в глицерине (Jodi puri 2,0 Kalii jodati 4,0, glycerini 100,0). Можно вместо этого раствора смазать шейку 5% arg. nitr., а уретру—2% arg. nitr. Дома вечером больная проводит т. н. алиментарную провокацию (употребление с пищей острых, раздражающих крепких веществ—селедки, заправленной уксусом, луком и перцем, пиво и пр,). На другой день больная не должна мочиться, по крайней мере, втечение 2-х часов до прихода в больницу. На протяжении трех последующих дней берутся мазки из уретры и шейки матки, а если есть необходимость, то и из отверстии Бартолиновой железы, парауретральных ходов и прямой кишки. Другой способ провокации, принятый в клинике Гаусса, состоит в следующем: уретра расширяется дилятаторами Hegar’a или же инсталлируется 2 ½—5% раствором азотно-кислого серебра, а цервикальный канал матки вытирается 10% раствором того же серебра при помощи зонда Пляйфера. Кроме того, через день, два раза вводится подкожно артигон в дозах—для первого раза 0, 3 и второго 0,5. После этого втечение ближайших 10 дней ежедневно берутся мазки из уретры и шейки матки.

Теперь коснемся тех нарушений или, как их принято называть— реакций, которые вызывает провокация в организме женщины. Прежде всего на месте укола может быть краснота, болезненность, инфильтрат, которые держатся несколько дней и затем исчезают—(местная анафилаксия). Это т. н. местная реакция. Затем наблюдается повышение температуры—температурная реакция. Иногда нарушается общее состояние больной—появляются головные боли, недомогание, боли внизу живота, крестца, конечностях, иногда в суставах. В некоторых случаях связанные с провокацией общие явления достигают такой степени, что больные вынуждены втечение нескольких дней находиться в постели. Это будет т. н. общая реакция при провокации. Что касается половых органов, то если там имеется воспалительный процесс, он в результате провокации обостряется; появляется болезненность при исследовании, экссудат; контуры органа сглаживаются, усиливаются выделения, появляются и др. признаки воспаления. Это будет т. н. очаговая реакция. Появление ее указывает на наличие в половых органах „дремлющего“, воспалительного процесса, превратившегося в активный вследствие выведения организма из равновесия. Описанные общая и очаговая реакции являются руководящими моментами как в деле диагностики, так и терапии.

До тех пор, пока воспалительный процесс не перешел области внутреннего маточного зева, гоноррея, особенно в хронической форме, не проявляются какими-либо серьезными симптомами, которые тяготили бы и беспокоили больную женщину. Менструально-овариальный цикл— не нарушен; может наступить беременность, которая закончится родами в срок, причем гоноррея может остаться, как и до родов, в прежнем своем состоянии, т. е. не перейти области внутреннего маточного зева.

Клиническая картина совершенно меняется, как только гонококки проникнут за внутренний маточный зев и обсеменят слизистую оболочку полости матки или попадут в трубы, яичники и на брюшину. Такой восходящий процесс немедленно скажется на общем состоянии больной: повысится температура, появится общее недомогание, боли внизу живота, нарушится менструально-овариальный цикл (кровотечения вне менструального срока, регулы начинают приходить то с опозданием, то с укорочением промежутков между ними), словом, появятся симптомы, до сего времени отсутствовавшие, которые будут указывать на переход инфекции за область внутреннего маточного зева. Бимануальное исследование в остром периоде, кроме резкой боли и наличия экссудата в задн. дугласовом пространстве, ничего не даст. В хронических случаях мы будем иметь смещение внутренних половых органов, фиксацию их воспалительными спайками, увеличение органов, инфильтрацию их, иногда появление опухолей труб (pyosalpinx seu hydrosalpinx), яичников (pyoovarium cystis), заднего Дугласова кармана и пр.

Помимо клинической картины, невсегда дающей возможность ориентироваться в диагностике заболевания внутренних половых органов, существуют и другие методы распознавания гонорр. заболевания. Сюда нужно отнести так. иаз. интрадермальную реакцию. Диагностическое значение интрадермальной реакции большое, она является хорошим диагностическим подспорьем для установления излеченности гонорреи. Далее, следует т. н. реакция Borget и Gengou. — реакция связывания комплемента, созданная по принципу реакции Вассермана. За последние годы она приобрела большое распространение и считается специфичной при гонорреѳ. Наконец, третий лабораторный метод диагностики гонореей—это реакция оседания эритроцитов (S. R.). Этот метод относится к разряду физико-химических коллоидных реакций, которые являются очень чуткими реакциями. Реакция эта неспецифична. В случаях, когда кривая реакции оседания эритроцитов проявляет наклонность к падению, восходящая гоноррея обычно заканчивается выздоровлением. При помощи 8. В. представляется возможным предсказать исход заболевания, акром® лого, установить наличие серозного или серозно-гнойного пельвеоперитонита. Таковы в общих чертах имеющиеся в нашем распоряжении пути распознавания женской гонорреи.

About the authors

N. A. Lviv

I MSU; the State. Venereological Institute of the V. M. Bronner National Medical Center.

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Obstetric and gynecological clinic

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files