On the issue of seminal cysts

Full Text

Открытые в 1843 г. англичанином Liston’oм и имеющие заграницей свою казуистику семенные кисты, насколько нам известно по доступной нам литературе, в русской литературе описаны только дважды: Синицыным в 1900 г. и Рабиновичем в 1927 г. Между тем оба названных автора считают, что семенная киста заболевание не столь редкое, но зато в силу затруднительности дифференциальной диагностики с водянкой яичка или, реже, семенного канатика, часто просматривается как заболевание sui generis и идет под диагнозом указанных страданий. 9 случаев Синицына, 7 случаев Рабиновича и полное отсутствие' их у других русских хирургов (по крайней мере опубликованных, если не считать случая д-ра Федорова, доложенного на заседании Хирург, секции об-ва врачей при Казанском университете 26/III 1928 - г.) невольно заставляет думать, что семенные кисты диагносцируются лишь тогда, когда их имеют в виду, и что встречаются они значительно чаще, чем это думают.

Более тщательная пальпация мошонки при опухолях в ней и улет возможности в соответствующих случаях и spermatocele дали мне возможность в короткое время обнаружить два случая семенных кист, причем диагноз был подтвержден на операции. Привожу эти случаи.

Случай 1-й. Кр-ец., К. 23 лет, холост, в анамнезе сыпной и брюшной тиф в 1921 г. малярия и гоноррея в 1926 г. На телесном осмотре кр-цев полка в марте 1928 г. я обнаружил у него небольшую опухоль в мошонке, существующую, по словам больного, с 1924 г., сперва величиною с горошину, а потом постепенно увеличивающуюся. Испытывает боли при давлении на опухоль (особенно при половом акте), а также при усиленной ходьбе. В остальном опухоль не мешает. Объективно: внутренние органы без особых изменений. В левой' половине мошонки прощупывается над яичком эластическая опухоль величиною и формою с голубиное яйцо, безболезненная при пальпации, связанная тонким тяжем с верхним полюсом яичка

Случай 2-й. Кр-ец переменного состава полка Б., 27 лет, явился 23 июня 1928 года на амбулаторный прием с жалобами на “третье яичко“ в правой половине мошонки и ломоту в нем после усиленной работы и длительного полового воздержания. Считает себя больным с 1921 г., когда впервые заметил над правам яичком опухоль величиною с лесной орех. Опухоль постепенно увеличивалась в размерах и за 7 лет достигла своего теперешнего вида. Больной женат, онанизмом не занимался, ранее болел малярией и тифом. Объективно: в правой половине мошонки над правым яичком опухоль величиной и формой с куриное яйцо, плотно-- эластической консистенции, безболезненная при пальпации, связанная узким плотным тяжиком с верхним полюсом яичка. Яички нормальны. Диагноз: spermatocele. Больной направлен в Госпитальную хирургическую клинику для оперативного лечения. 27/ѴІ 28 г. операция (д-р Б. С. Гранат) под местной анэстезией. Кожный разрез в 5 см. По рассечении оболочек яичка вытекло незначительное количество водяночной жидкости. Киста оказалась яйцевидной формы с небольшим удлиненным выростом у нижнего своего полюса; серозные спайки с верхним полюсом яичка и с хвостом придатка, другой связи с яичком и придатком нет. Вырост кисты расположен у хвоста придатка, яичко оказалось повернутым своим нижним полюсом вперед. По рассечению спаек киста легко выделилась. В виду наличия небольшой водянки швы по Wіnkе1mап’у на tunica vaginalis; операционная рана зашита наглухо. Киста содержит мутную желтовато беловатую жидкость с громадным количеством сперматозоидов. Патолого-анатомическое исследование (произведено в Кабинете патолог, анатомии астрах, мединститута): стенка кисты всюду покрыта изнутри уплощенным эпителием. Эпителий покоится на тонкой мембране, окруженной рыхлой соединительной тканью, местами довольно богатой кровеносными сосудами. Кнаружи от мембраны заметны циркулярно идущие отчетливые гладкомышечные волокна. Вырост нижнего полюса кисты отделен от самой кисты лентой рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами и слегка отечной. Сам же вырост построен из большого количества неправильно округлых, овально вытянутых и местами дугообразно изогнутых железистых просветов, тесно расположенных друг с другом, покрытых изнутри двухслойным высоким цилиндрическим эпителием, в некоторых просветах имеющим реснички. Эти железистые просветы лежат и окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью.

Семенные кисты представляют собою мешетчатые опухоли мошонки, исходящие из яичка или его придатка и содержащие жидкость со сперматозоидами. Жидкость обычно мутная, опалесцирующая и, по Синицы н у. настолько характерная для spermatocele, что он считает излишним употребление микроскопа для обнаружения живчиков. Впрочем, в отдельных случаях могут встречаться семенные кисты и с прозрачным содержимым и без сперматозоидов (Рабинович). Стенка кисты состоит (Hochenegg, Синицын) из внутреннего эпителиального слоя и наружного соединительно-тканного, причем по характеру эпителия можно судить, по Синицыну, о давности кисты: кубический или цилиндрический эпителий свойствен молодым кистам, мостовидный плоский—более старым. Такой взгляд находит себе некоторую аналогию в коллоидном зобе, небольшие пузырьки которого выстланы обычно высоким эпителием, большого же размера пузырьки имеют уплощенный эпителий. Дело здесь не столько в возрасте кисты, сколько в силе давления на эпителий стенки, благодаря чему последний уплощается, что будет иметь место в более значительных по размеру кистах, т. е. во многих случаях и более старых. В части случаев между соединительно-тканными волокнами встречаются пучки гладкой мускулатуры. В некоторых случаях киста выстлана и мерцательным эпителием. Располагаются семенные кисты обычно у верхнего полюса яичка и делятся, по Рабиновичу, на интравагинальные, между пари этальным и висцеральным листками tunicae vaginalis propriae testis, и экстравагинальные, т. е. расположенные вне влагалищной оболочки яичка.

Разнообразие строения и расположения семенных кист заставляет думать, как на это совершенно справедливо указывает и Рабинович, что и происхождение их различно. И действительно, при изучении литературы вопроса, мы наталкиваемся на ряд объяснений патогенеза spermatocele. Если откинуть явно недоказательную и непризнанную теорию Jоssе1in’a (1848 г.), объясняющую, аналогично образованию кист вследствие кровоизлияния, образование семенных кист путем раздражения соединительной ткани вытекающим из травматизированного семенного канальца семенем, вследствие чего образуется капсула кисты, то остаются еще следующие теории: 1) Теория образования кисты из остатков Вольфова тела, т. е. vasa aberrantia и Морганиевой гидатиды, следовательно в эмбриональном или раннем внеутробном периодах (Fо11іu, Broca и др.). 2) Теория Kocher’a, Hochenegg’a, Doibeau, Синицына и др. По этой теории семенные кисты рассматриваются как жесты дилятационные или ретенционные: закрытие или же только сужение просвета семенных путей, столь извилистых и длинных, а иногда и боковое давление на стенку семенного хода, влекут за собой расширение канала сзади препятствия с последующим образованием замкнутой полости. Этому способствуют имеющиеся в семенных путях физиологические сужения (перед и по выходе из rete testis и при переходе vasa efferentia в головку придатка (Kocher) и слабость стенки семенных канальцев (Носhепеgg).

Эти две основные теории, помимо различного объяснения происхождения семенных кист, имеют еще другое диаметрально противоположное различие. По теории Kocheг'а-Синицына связь с семенными канальцами первичная, и только прекращение этой связи может -обусловить отсутствие в кисте сперматозоидов. По первой же теории связь с семенными ходами вторичная: живчики в кисте появляются лишь в том случае, если вследствие давления растущей кисты на семенные канальцы произойдет их разрыв и сообщение с кистой. С точки зрения классификации по вышеуказанному моменту к первой теории примыкает еще теория Пуарье, производящая семенные кисты из обыкновенных водяночных кист.

Первый русский автор, описавший spermatocele, проф. Синицын считает теорию Kocher’a единственно возможной. Однако позднейшие авторы, как хирурги (Рабинович, Федоров), так и патолого-анатом проф. Никифоров („Основы патологической анатомии" 1926 г.), признают лаосе теорию образования семенных кист из остатков Вольфова тела. Мы также, на основании вышеуказанных соображений, присоединяемся к ним. Однако мы должны тут же отметить, что теория ретенционного происхождения семенных кист наиболее логична. Кроме того, она доказана экспериментально Kocheг’ом. Имеются также клинические доказательства, например, случай Синицына, где на операции была обнаружена тесная связь кисты с яичком в виде ходов, „сообщавших полость кисты с семенными канальцами яичка“. „На основании этих данных“, говорит проф. Синицын: „можно сказать с положительностью, что мнение о происхождении семенных кист из семявыводящих канальцев яичка, высказанное в форме предположения, приобретает значение действительного факта. Но для того, чтобы оно получило в науке значение постулата, необходимо дальнейшее наблюдение в том же направлении“.

Нам кажется, что таковым наблюдением является наш второй случай. Патолого-анатомическое исследование этого случая устанавливает нижеследующие факты. Вырост нижнего полюса кисты состоит из семенных ходов, свойственных головке придатка; вырост в интимной связи с кистой, от придатка отшнурован. Строение стенки самой кисты указывает на происхождение ее из семенного хода. Таким образом происхождение кисты видимо таково: развилась киста из семенного хода придатка яичка, причем эта часть придатка впоследствии от него отшнуровалась. Судя по характеру семенных канальцев выроста кисты, отшнурование, вероятно, произошло от головки придатка, а впоследствии киста спустилась своим нижним полюсом (с выростом, т. е. своим „корнем“) к хвосту придатка. Таким образом здесь мы имеем весьма наглядное- подтверждение теории Косhег’а.

Этиология семенных кист до сего времени неясна, несмотря на целый ряд предложенных объяснений. Вероятно, в связи с разнообразием патогенеза, она для различных случаев не одинакова.

Ввиду того, что лечение семенных кист исключительно оперативное (иссечение), то наибольший практический интерес они представляют для хирургов, а наиболее практически важным моментом является вопрос- о диагностике, главным образом дифференциальной, с водянкой яичка или семенного канатика, с коими spermatocele клинически чрезвычайно схоже. Дифференцировка же с серозными кистами придатка яичка невозможна (Меерзон), разве только путем пункции. Основой для дифференциальной диагностики является: расположение у верхнего полюса яичка, обычно между яичком и головкой придатка, ясно отграниченная опухоль, как бы добавочное яичко, очень часто связанная с яичком тяжем. Для очень больших семенных кист, когда пальпация мало что дает отличие от hydrocele возможно лишь путем прокола.

В заключение считаю своей приятной обязанностью принести глубокую благодарность за оказанное мне содействие при выполнении озадаченной работы многоуважаемому проф. A. É. Мельникову, а за произведенное патолого-анатомическое исследование проф. Г. Г. Непряхину и д-ру Н. И. Ермаковой.

About the authors

B. S. Granat

Astrakhan Medical Institute; 91 Strelkovsky Astrakhan regiment

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

doctor, hospital surgical clinic ; emergency room 

Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan

References

Supplementary files