About futile operations for stomach syphilis

Abstract

"Studying the clinic of late metasiphilitic diseases of the stomach in order to be able to distinguish them from similar and very similar diseases of the stomach of non-syphilitic origin, the doctor will receive great satisfaction and a brilliant effect of his treatment, often bordering on a miraculous deliverance of the patient from mortal danger."

Prof. R. A. Luria

Full Text

„Изучая клинику поздних метасифилитических заболеваний желудка, чтобы уметь отличить их от аналогичных и очень похожих на них заболеваний желудка несифилитического происхождения, врач получит большое удовлетворение и блестящий эффект своего лечения, граничащий нередко с чудесным избавлением больного от смертельной опасности“.

Проф. Р. А. Лурия.

Русская медицинская литература весьма скупо освещает вопросы сифилитической патологии внутренних органов, в частности желудка, я если не считать труда проф. Р. А. Лурия, мы имеем отдельные краткие или казустические сообщения о хирургических ошибках при операциях на желудке по поводу гуммы, и каждый такой случаи подлежит описанию, так как оно будет напоминать, что гумма желудка существует и о ней следует во-время подумать, что может избавить больного от ненужных, а порой и вредных для него операций. С этой целью я опишу 4 случая, с которыми мне пришлось встретиться в 1930—31 г.г., где были произведены напрасные операции на желудке ввиду предположения, что у этих больных имеется раковое новообразование желудка.

Случай І-й: Больной Федор С..., 52-х лет, поступил 25/Х—1930 г. в заведуемое мною хир. отд. больницы с жалобами на боли в подложечной области,, тошноту и рвоту, связанные с приемом пищи. В анамнезе указывает, что в июле м-це 1928 г. он подвергся операции по поводу опущения и опухоли желудка. Сифилис отрицает. Не удовлетворившись указаниями больного, мы достали его историю болезни за 1928 год, где нашли, что больной находился на излечении в терапевтическом отделении больницы по поводу болей в животе с 19/VI по 27/ѴІ 1928 г. 28/VI—переведен в хир. отд. на операцию. 2/ѴIІ—28 г. при осмотре больного хирургом найдено: При ощупывании в области пупка обнаруживается плотная болезненная бугристая подвижная опухоль (cancer partis pylorici?)“. 3/VII—операция. „Под хлороформен. наркозом вскрыта брюшная полость. Сг. curvaturae minoris, простирающийся до pylorus’a. Метастазы в железах. G. Е. post“.

Имея перед собой больного с неоперабильным „раком“ желудка, почти 2-х с половиной летней давности, мы естественно усумнились в раковой природе опухоли желудка и стали искать другую причину ее, в частности сифилис; и при тщательных поисках на половом члене больного нашли депигментированный участок рубцовой атрофии, чрезвычайно подозрительный как след бывшего ulcus in- duratum. По обнаружении указанного рубца больной сознался, что в 1915 году у него на этом самом месте была язва, но он никакого значения этому не придавал к врачу не обращался и не лечился. Подозревая заболевание желудка сифилитического характера, мы произвели исследование крови больному, причем нашли: 1) реакция W asserman n’a резко положительна (++++),2) реакция Каhn’а и Sachs-Geo г g у—резко положительны.

Положительный результат всех реакций крови, непрогрессирование болезни за 2^2 года, подходящий сифилитический анамнез,—склоняло нас к тому, что у больного в настоящее время, а также и во время прошлой операции имелось и имеется сифилитическое поражение желудка. Назначено специфическое комбинированное лечение (kalii jodati. bijochinol 3 раза в неделю по 2,0 до общей дозы в 36,0 и neosalvarsan 0,3; 0,4X2; 0,6X6)- С первых же дней специфического лечения боли в области желудка прошли, самочувствие улучшилось и в дальнейшем улучшение прогрессировало с каждым днем. Через месяц от начала специфического лечения произведена рентгеноскопия желудка. Дефектов наполнения нет, наложенный в 1928 году анастомоз бездействует, вся бариевая масса беспрепятственно переходит через pylorus в 12 перстную кишку.

6/Х1І—30 г. больной выписан из отделения совершенно здоровым с предложением закончить амбулаторно назначенный курс сальварсано-терапии.

Случай ІІ-й: Больная Ксения К..., 39 лет, поступила в заведуемое мною хир. отд. 15/1—1931 г. с жалобами на боли в области желудка, изжогу и рвоту. Год тому назад оперировалась по поводу „рака“ желудка. Некоторое время чувствовала после операции облегчение, но в последнее время появились такие же боли, как были и до операции. При изучении доставленной нам прошлогодней истории болезни выяснилось, что 20/III—1930 г. больная подверглась операции и во время операции хирургом, производившим ее, обнаружен „рак выходной части желудка с гусиное яйцо, проросший поджелудочную железу и большие спайки в области привратника. Сделан G. Е. post“. 13/ÏII—1930 г. (до операции) произведена рентгеноскопия желудка и заключение рентгенолога гласит: „До введения контрастной массы в желудке отмечается много жидкости. Барий падает в препилорическую часть желудка и располагается как в тарелке. Желудок огромных размеров. Перехода в І2-перстную кишку не видно (Strictura pyloii)“.

Усумнившись в раковом характере поражения желудка и подозревая сифилис (непрогрессирование заболевания), хотя сифилитического анамнеза мы и не имели и KW у больной отрицательная, мы произвели исследование 6 проб мочи на алиментарную гликозурию, чтобы исключить раковое поражение поджелудочной железы. Во всех 6 пробах результат реакции был отрицательный.

При общем обследовании больной обнаружено: дистрофические изменения зубов—теснота их расположения и косое стояние, фасетчатость передних поверхностей, значительная стертость жевательной поверхности и неровная величина верхних средних резцов. Со стороны глаз—глубокое помутнение роговиц обоих глаз, обширные задние стафиломы (Macul. corn, diffusa, Myopiafast. myop).

Имея дистрофические изменения со стороны зубов и явления старого паренхиматозного кератита, мы решили, что поражение желудка у нашей больной сифилитического характера и на основании этого, а, с другой стороны, для подтверждения нашего предположения мы применили ex juvantibus Kalium jodatum с йодистой ртутью. После 3-х бутылок указанной смеси, самочувствие больной значительно улучшилось, и боли в области желудка бесследно прошли.

10/11—31 г. произведена рентгеноскопия желудка (карта № 939)—рентгенолог отмечает: „Контрастная масса “падает на дно желудка. Перистальтика вялая. Отшнуровка привратника наблюдается. Каша отчасти проходит через соустье, которое проходимо. Болезненности не отмечает“.

Через 3 месяца после выписки больной из отделения последняя показывалась; чувствует себя прекрасно, “болей в области желудка не отмечает.

Случай ІІІ-й. В этом случае мною произведена резекция желудка при linitis plastica б-ной Н..., 48 лет, (истор. бол. № 1628 (II+), поступившей ко мне в отделение 10 ноября 1930 года с жалобами на боли в области желудка, рвоту и резкую слабость. 8 лет назад оперировалась по поводу „опухоли матки“, и последняя была удалена. Заболевание в области желудка отмечает 3-й год. Последние 2 месяца чувствует себя особенно плохо; отмечает тошноту, изжогу, рвоту и вздутие живота в верхней части. Сон плохой, аппетита нет, запоры. При объективном исследовании: больная резко истощена. В легких N, тоны сердца глухие. Область epigastrii—вздута. Прощупать опухоль не удается. Анализ желуд. сока: Общ. кислотность 14, своб. сол. к-та—abs, молочная к-та—abs, пепсин—abs, кровь- abs. При микроскопическом исследовании: слизь в незначительном количестве, единичные лейкоциты, крахмальные зерна во всем поле зрения, растительная клетчатка в значительном количестве, дрожжевые клетки в незначительном количестве. При рентгеноскопии: „Желудок крючкообразной формы, слегка опущен. На малой кривизне на граьицѳ с препилорической частью имеется маленькое бариевое пятно, резко болезненное при пальпации. Перистальтическая функция желудка ослаблена. Перистальтика средней силы. Отшнуровка привратника отчетливая, верхний сегмент последнего образует lin. Вгügеlʹя. В. D. слабо выполняется. Резкая болезненность по всей тени желудка“.

Предполагая раковое новообразование желудка, мы предложили б-ной подвергнуться операции, сделав ей предварительно переливание крови, ввиду ее резкой слабости. 21/ХІ—30 г. под местной анестезией вскрыта брюшная полость по белой линии между мечев. отростком и пупком. По вскрытии брюшины обнаружена опухоль желудка типа инфильтрата, пронизывающая всю толщу передней стенки и малой кривизны. Серозная над новообразованием мало изменена. Дно желчного пузыря плотной консистенции и последний своим дном припаян к передней стенке пилорической части желудка. Под Splanchnicus-anaesthesia произведена резекция желудка (Бильрот II) и удален желчный пузырь. Брюшная стенка зашита наглухо. 22/ХІ больная скончалась при явлениях нарастающей сердечной слабости.

При гистологическом исследовании новообразования желудка обнаружено: Железы гиперплязированы. Утолщение стенки идет за счет подслизистого слоя; последний состоит из фиброзной соединительной ткани, которая расслаивает гладкие мышечные волокна. Вся стенка пронизана мелко-клеточной инфильтрацией с большим содержанием эозинофилов. Элементов злокачественного новообразования (раковые клетки) не обнаружено. Linitis plastica.

Препарат был показан профессору Давыдовскому, который подтвердил, что в данном случае мы имеем linitis plastica 3-й наш случай мы сочли нужным также причислить к случаям напрасных операций при сифилисе желудка, так как французские авторы считают, что linitis plastica—это хроническое воспаление на почве сифилитической инфекции, и раковый характер linitis plastica, что иногда встречается, в нашем случае микроскопически исключается.

Случай ІѴ-й. Больной М., 55 лет, поступил в заведуемое мною хирургическое отделение 30/XIII — 30 года с жалобами на боли подложечной области, связанные с приемом пищи, отсутствие аппетита и резкое похудание. Больным себя считает 1 год. За последние 2 месяца резкое ухудшение самочувствия и усиление болей. Lues отрицает. Анализ желудочного сока: Цвет сероватый, без запаха, незначительный осадок и незначительное содержание слизи, реакция кислая. Общая кислотность 40, свободная солян. к-та—abs, молочная к-та — аbs, пепсин—аbs, кровь—abs. При рентгеноскопии желудка, произведенной 26/ХП—30 г. и 3/1 31 г., обнаружено: „Каша надает на дно высокорасположенного желудка. Над кашей большой слой жидкости. Перистальтика вялая. Отшнуровка привратника наблюдалась только вначале. Болезненность в пилорической части желудка. Через 2 часа вся каша в желудке. Stenosis pylori.

Анализ крови: Гемоглобина 74%, эритроцитов 4.720.00Э, лейкоцитов 5800, цветной коэффициент 0,7.

Микроскопически эритроциты нормальны. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы 60%, эозинофилы 3%, лимфоциты большие и малые 31%, переходные формы 6%.

Предполагая раковое новообразование желудка, мы предложили больному операцию, которая произведена была ему 5/1—31 г. Operatio: Под эфирным парковом вскрыта брюшная полость. В брюшной полости в области желудка громадное количество спаек. По рассечении спаек обнаружено: Сr тела желудка и поджелудочной железы. На серозе желудка в области новообразования ряд белых широких извитых рубцов. Casus inoperabilis. Брюшная полость зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое.

Имея неоперабильный рак желудка, нам показались подозрительными рубцы серозы в смысле lues’a и больному было назначено специфическое противосифилитическое лечение смесью йодистого калия с йодистой ртутью. После 4-х бутылок указанной смеси самочувствие больного значительно улучшилось и 24/1—31 г. б-ной был выписан для амбулаторного лечения с предложением продолжать принимать назначенную ему йодистую смесь. 25/1V—31 г., т. е. через 4 месяца, больной был снова принят в отделение для контроля. Самочувствие хорошее. Ест всякую пищу. Болей нет. За время отпуска хорошо поправился. В настоящее время производит впечатление здорового, хорошо упитанного мужчины.

При рентгеноскопии желудка, произведенной 25/ІV сего года, обнаружено, что проходимость бариевой каши в 12-перстную кишку отчетливая, перистальтика удовлетворительная, болезненности в области желудка не отмечается.

Не подлежат никакому сомнению, что во всех 4-х случаях были произведены напрасные операции ввиду предположения у данных больных наличия ракового новообразования, в то время когда в действительности у данных больных было поражение желудка сифилитического характера.

Приведенные 4 случая напрасных операций не являются исключением в мед. литературе, так, напр., Брамс и Блох при сифилитическом поражении 3 раза оперировали на желудке и 1 раз на желчном пузыре. Гарбер сообщает о напрасной laparotomi’u при гумме печени. Рихтер напрасно оперировал при гумме щитовидной железы. Еще о напрасных операциях сообщают Марьянник, Reise к, Ижевский, Корхов, Юдин, Федоровский, Пшеничников и Gabert, Аояма сообщает, что среди 100 резецированных желудков в 4-х случаях был обнаружен сифилис.

Этих случаев, я думаю, вполне достаточно и они весьма убедительны, что мы довольно широко производим напрасные операции при сифилитическом поражении висцеральных органов. А сколько ненужных операций, удаление целых органов, производится в провинции, в „медвежьих углах“, где зачастую не только не производится гистологическое исследование послеоперационных препаратов, но где пет даже лаборатории хотя бы для обычного исследования мочи?

Как часто встречается висцеральный сифилис и в частности сифилис желудка?

Аояма, как я уже указывал, среди 100 резецированных желудков в 4-х случаях нашел сифилис. Stolper, исследуя 61 труп сифилитиков, 1 раз обнаружил гумму желудка. Ног t well на 200 вскрытии в 25 случаях нашел сифилис желудка. К leis se на 11.418 вскрытии не встретил ни разу гуммы желудка (Лурия). На статистиках Stolрег’а и Hortwell’a следует остановиться, так как здесь указывается, что у сифилитиков может быть обнаружено поражение желудка. В этом отношении весьма интересна работа проф. Членова, который укалывает, что номере уменьшения свежего сифилиса, в последнее время в СССР заметно учащение сифилиса внутренних органов.

Нужно заметить, что в литературе вопрос о частоте сифилитического поражения желудка освещается весьма неопределенно. В то время как в самых распространенных руководствах о сифилисе желудка даже не упоминается, как будто такого заболевания и не существует, или упоминается о нем всколзь, в 2-х—3-х словах, в то же время Neumann считает, что 20% всех язв желудка бывает на почве сифилиса; Еwа1d этот % определяет до 10. Тоцкий считает, что увеличение числа язв желудка в последние годы находится в тесной зависимости от распространения сифилиса. Проф. Гальперн считает, что „сифилис желудка иногда предполагают чаще, чем он распространен“.

Очень часто практические врачи, даже солидных клинических учреждений, имея перед собой новообразование внутренних органов тина злокачественной, быстро растущей опухоли, не придают должного значения анамнезу, и только на основании одного наличия опухоли, зачастую не интересуясь выяснением этиологии ее, предлагают больному ненужную операцию, без которой больной может быть прекрасно излечен. В этом отношении интересны случаи, которые описаны различными авторами (Ижевский, Бачели, Louste).

О существовании висцерального сифилиса, его этиологии и дифференциальной диагностике указывал еще Пленка в своей книге „Врачебные наставления о любострастных болезнях“, изданной в 1790 году, и несмотря на столь древнее освещение данного вопроса, мы все же часто ошибаемся, в нужную минуту забываем о существовании висцерального сифилиса с многогранными его проявлениями и зачастую оперируем тогда, когда этого делать не следует. Проф. Иванов говорит, что „необходимо добиваться, чтобы каждый врач понял значение сифилиса и знал венерические болезни, как каждый врач знает хотя бы tbc“. Я не знаю, „как каждый врач знает tbc“, но о существовании висцерального сифилиса мы очень часто забываем, что подтверждается как моими 4 случаями, так и целым рядом других подобных случаев, при которых производились излишние операции.

Возможна ли предварительная диагностика сифилиса желудка?

Paris указывает, что если рентгеновская картина новообразования желудка не совпадает с возрастом и общим состоянием больного, то такие случаи подозрительны на сифилис (в данном случае я не буду касаться тех случаев, когда сифилис протекает в виде язвы, катарра и т. д.). Этот взгляд не вполне подтверждается как личными случаями наблюдения новообразований у лиц в молодом возрасте (22—23 года), так и литературными данными (Марнов).

Проф. Лурия указывает, что определенных опорных пунктов нет, и что диагностика сифилитических заболеваний желудка очень трудна,, так как „сифилис желудка не укладывается в типичные для обычных заболеваний желудка клинические картины⁴¹. Обычно у таких больных бывает пониженная кислотность, вплоть до полного отсутствия свободной соляной кислоты, но этот признак нам служить подспорьем не может,., так как он встречается и при раковом новообразовании желудка, с чем нам чаще всего и в первую очередь приходится дифференцировать. Положительная реакция на оккультное кровотечение здесь роли не играет, так как эта реакция может быть положительной как при гумме», так и при язве или раке желудка.

Проф. Лурия нашел, что хромоскопическое определение секреции при сифилисе желудка значительно запаздывает по сравнению с нормальной секрецией, а в 12% случаев такое выделение даже в течение 2-х часов не наступает, и это может служить некоторым подспорьем в диагностике сифилиса желудка.

Важным подспорьем в настоящее время в диагностике сифилиса желудка может служить тщательно собранный анамнез. И если в анамнезе мы имеем заболевание сифилисом, а к тому еще и другие дистрофические изменения и поражение нервной системы, мы должны подумать о сифилитическом поражении болезненного органа, временно воздержаться от операции, провести специфическую йодистую терапию ех juvantibus, не оснавываясь на отрицательной RW. Если спустя некоторый срок улучшения не получим, то лишь только тогда следует приступить, к предполагаемой операции.

В этом отношении заслуживает внимания следующий случай, где, не спеша с операцией, нам удалось предотвратить таковую и получить, полное излечение, проведя ex jivantibus специфическую терапию. Случай этот следующий:

Больной К., 52 лет, поступил в заведуемое мною хир. отд. в декабре месяце 1930 г. с жалобами на боли в подложечной области, появляющиеся после еды через 1—1,5 часа. Больным себя считает с 1918 года. Временами боли настолько обострялись, что он вынужден был ложиться в стационар несколько раз на 10-15 дней. В промежутках между лечением в стационаре лечился амбулаторно, здоровым себя никогда не считал, так как боли у него р подложечной облает всегда бывали. В 1928 году в течение 2-х дней было желудочное кровотечение. В последние 4 месяца стала плохо проходить твердая пища, она задерживаете^⁴ у мечевидного отростка. RW отрицательная. Больной доставил следующее рентгеновское заключение: Густая контрастная масса останавливается на границе средней и нижней ⅓ отсюда узкой струей течет. Исслед. к-ры слепка пищеводу в этом месте не ровны. Временами ретроперистальтика. Желудок небольшой, высоко расположен, перистальтика вялая. Отшнуровки привратника наблюдать удалось, к-ры его смазаны, резкая болезненность в области пупка. Диагноз. Сroesophagi“. Диагноз подтвержден клиническим учреждением столицы.

Анализ желуд. сока', общ. к-ность 8, своб. сол. к-та—abs, молочная—abs пепсин—следы. Рентгеновское заключение за 1928 год (31/V) указывает на на* вообразование желудка в пилорической части. Рентгеновское заключение от 8/ѴК 1930 г. гласит: «Резко расширенный высоко расположенный желудок с вялой перистальтикой. Отшнуровка привратника наблюдается. В. Д. деформирован. привратника, особенно верхнего сегмента—смазаны. Болезненность по всей тенит желудка. С г. ventriculi»?

Данные анамнеза и лабораторных исследовании несомненно говорили, что у больного имелась язва желудка, переродившаяся в последнее время в рак и такого же рода заболевание мы имеем в нижней части пищевода.

Имея несколько случаев напрасных операций при сифилисе, мы у данного больного, как и у всех других подобных больных, тщательно стали искать в анамнезе lues, и оказалось, что в 1900 году больной перенес, по его словам, «мягкий шанкр». Заболевание в анамнезе мягким шанкром не остановило нас против терапии ex juvantibus, и к нашему удивлению больной после 4-х бутылок йодистой ртутной смеси стал себя лучше чувствовать. Результаты специфического лечения убедили пас, что у б-ного был не мягкий, а твердый шанкр, и что поражение желудка и пищевода у нашего больного—сифилитического характера. Больной был выписан для амбулаторного лечения с предложением выпить 10—12 бутылок назначенной ему иодисто-ртутной смеси. 21/1V с/г. больной был вызван мною для осмотра, причем оказалось, что в настоящее время он ест всякую пищу, болей не испытывает, значительно поправился и прибыл в весе и производит впечатление здорового мужчины. 25/ІѴ—при рентгеноскопии желудка: в области пищевода, где в прошлом была стриктура, в настоящее время образовался дивертикул бывш. здоровой стенки, но густая контрастная масса свободно проходит в желудок. Перистальтика желудка наблюдается, проходимость в 12-перстную кишку отчетливая, болезненности в области желудка нет.

Образование дивертикула в данном случае можно объяснить, как нам кажется, как результат рубцового сморщивания части стенки пищевода в том месте, где была гумма, а противоположная здоровая часть стенки пищевода компенсаторно вытянулась, образовав небольшой дивертикул. Как бы там ни было, но несомненно, что поражение у нашего больного пищевода и желудка было сифилитического характера и в результате специфического лечения мы получили: 1) полное излечение и 2) избавили больного от предполагавшейся тотальной резекции желудка и нижней части пищевода, что, думаю, было бы небезразлично, в лучшем случае, для больного.

В отношении срока лечения ex juvantibus необходимо, чтобы срок этот был минимальным, дабы не упустить время возможной радикальной операции, во всяком случае не более 2-х недель. В подозрительных случаях основываться только на RW не следует. Такой большой авторитет, как профессор Иванов, говорит: „надо сказать, что многие хирурги (и врачи других специальностей) не умеют оценивать результат RW у постели больного. Они забывают, что отрицательная реакция не говорит об отсутствии сифилиса, а положительная далеко не всегда свидетельству- об его наличии. Поэтому даже когда они думают о возможности сифилиса и хотят установить его наличие с помощью RW, они нередко впадают в ошибку, чего не было бы, если б они вместо этой сложной и непостоянной реакции прибегали к легкому пробному лечению, хотя бы иодистым калием“. В наших случаях RW только в одном случае была резко положительной (++++), в остальных же случаях она была отрицательной (в 3-м случае RW не производилась).

Иногда и после специфического лечения хирургу все же придется оперировать на желудке, но оперировать придется" не по поводу гуммы желудка, а по поводу стенозов, могущих образоваться после специфического лечения, в виду резкого развития фиброзной ткани, стенозирующей и мешающей правильному опорожнению желудка, в особенности, если гумма была расположена в его пилорической части.

Описываемые нами случаи указывают, что и после специфического лечения, даже при гуммах, расположенных в пилорической части желудка, не всегда наступает стеноз, так, например, у наших больных контрастная масса во всех случаях направляется из желудка обычным путем, совершенно свободно (во II-м случае и через соустье), и этот момент подчеркивает, что сперва специфическая терапия, а потом только можно думать об операции даже в тех случаях, где образование стеноза после специфического лечения почти обеспечено.

Заканчивая, я должен указать, что наличие у больного сифилиса вовсе не исключает возможности существования у сифилитиков и других заболеваний, в частности язвы, рака, но и в таких случаях, даже при убеждении, что заболевание другого порядка, не мешает провести специфическую терапию ex juvantibus, и в некоторых случаях такая терапия изменит дооперационное „убеждение“, что будет полезно и хирургу, и больному, тем более, что операция, при которой удаляется гумма, может служить стимулом для распространения гумм в других частях организма (Р и х т е р).

Выводы:

Поражение сифилисом желудка заболевание не. столь редкое, о нем нужно всегда помнить, так как в последнее время имеется наклонность к некоторому учащению этого страдания.

Если предварительный диагноз колеблется между гуммой и раком, то проще провести специфическую терапию, нежели приступать к такой тяжелой операции как резекция желудка (как поступал в своих случаях Gabert), а иногда можно и потерять больного хотя бы и от послеоперационной пнеймонии (случай Блоха) или от нарастающей сердечной слабости (наш случай), чего могло и не быть при специфической терапии.

Указания авторов (Пшеничников, Блох), что больные в их случаях после радикальных операций при гумме „поправились и прибыли в весе“ не убедительны, так как эти же больные могли б еще больше „поправиться и прибыть в весе“ без операции при одном только специфическом лечении; примерам может служить, хотя бы наш последний случай, особенно памятуя, что всякая операция,—тем более полостпая,—не безразличное вмешательство для организма.

Необходимо в подозрительных случаях чаще применять терапию ex juvantibus, но ею не увлекаться (до 2-х недель), памятуя, что можно пропустить драгоценное время, время возможной операции.

Напрасные операции при сифилисе желудка должны освещаться в медицинской печати, дабы их можно было бы изучать и стараться их больше не повторять.