A case of congenital hernia

Abstract

Joining the view of H. M. Nikolaev that every case of deformity that occurs should be studied within the limits of modern possibility, we decided to publish our case of congenital hernia with contents in the hernial sac of the liver, spleen and intestines, as a deformity that, judging by the literature available to us, is infrequent.

Full Text

Присоединяясь к взгляду H. М. Николаева, что каждый встречающийся случай уродства должен изучаться в пределах современной возможности, мы решили опубликовать наш случай врожденной грыжи с содержимым в грыжевом мешке печени, селезенки и кишечника, как уродство, встречающееся, судя по доступной нам литературе, нечасто.

Ночью 10 октября 1930 г., в Ин-т. охр. м.-мл. была доставлена гражданка В., 23 лет, история родов № 3775, которая в 24 часа родила по дороге в Ии-т. У В. 4-я беременность, 1-я беременность-- срочные роды, 2-я искусственный выкидыш, 3-я произвольный выкидыш Зх месяцев и 4-я настоящая беременность. Больная среднего роста, хорошо упитана но конституциональному облику соответствует нормальной женщине в описании Stratz’a. Посещала районную жен скую консультацию —6 раз, противозачаточных мер не принимала. Из объективных данных и из анамнеза сифилис отрицается. Последняя менструация 28 декабря, роды срочные.

Родившаяся девочка весила 3100.0, длиной 48 сантиметров, окружность головки в прямом размере 33, прямой размер II, большой косой 13, малый косой 9, большой поперечный 9, малый попереч. 7, плечики 10, окружность груди 31, ягодицы 7. Крик громкий. Детское место с оболочками отошло самостоятельно в больнице, весем 520,0; пуповина сочная, извилистая, 36 сантиметров длиной с боковым прикреплением. При осмотре ребенка найдено: на брюшной стенке образование величиной с головку новорожденного, покрытое слюдообразной прозрачной оболочкой, эластической консистенции. Оболочка на всем протяжении плотно сращена с кожей. Сквозь оболочки просвечивают органы: справа печень, занимавшая ^⅓ пространства слева и сверху селезенка, посредине петли кишек с желудком. Грыжевое отверстие имело в ширину 6 сан., длину 7 сант, с утолщенными края ми. Пуповина отходила от нижнего края этого образования на 2½ сан. от лобка. Описанное образование—пупочная грыжа—была покрыта салфетками, смоченными физиологическим раствором. Через 10 часов после рождения, оболочка грыжи начала мутнеть и стала более напряженной, чем в момент рождения. В отлогих местах появился экссудат, просвечивающийся через оболочку. Одиннадцатого октября после демонстрации ребенка педиатрам и ex consilio с ними решено про извести операцию. Через 16 часов после рождения ребенка под легким хлороформенным наркозом операция (А. Софотерин и Гальперин): циркулярным разрезом оболочка грыжевого мешка отделена на всем протяжении от кожи; уда ленная оболочка около 4 м/м. толщины имела прочные плоскостные сращения в двух местах на передней поверхности печени и в одном месте с сальником близ мечевидного отростка, в силу чего пришлось резецировать небольшой кусок сальника, а на печени, в виду невозможности ее отделения, оставить в виде двух островков величиной с 10-коп. монету. При последующей затем попытке вправить внутренности в брюшную полость сделать это не удалось. Пространство вмещало в себе или весь кишечник, или только печень. Во время операции было установлено, что имеется еще декстро-кардпя. Ребенок не перенес операционной трамвы и через 10 часов после нее умер.

Данные вскрытия (И. И. Куколев): Питание удовлетворительное, тур гор тканей хорошо выражен. При вскрытии грудной клетки ткань легких нормальная, содержит воздух; границы легких справа по реберному краю, слева 11 ребро. Сердце находится справа от средней линии на один палец, верхняя граница сердца па уровне 5-го ребра, сердечная сумка нормальная. Конус диафрагмальный смещен п выпячен книзу и вправо, границы прикрепления диафрагмы слева 10-е 11-е ребро, справа на один сайт, ниже реберного края. Брюшная полость: печень полушаровидной формы длиной 9 сант., шириной 8, высота 5, в двух местах поверхность печени интимно спаяна с оболочкой грыжевого мешка. Серповидная связка печени отсутствует, желчный пузырь нормален. Желудок имеет косое положение, малой кривизной тесно прилегает к воротам печени. Foramen Winslovii пропускает 1½ —2 пальца. Селезенка: толщина 4 сан., ширина 2 сан. расположена по большой "кривизне желудка и своей капсулой тесно спаяна с восходящей частью ободочной кишки. Слепая кишка и восходящая часть ободочной кишки длинная и сильно растянута; почки, поджелудочная железа и внутренние половые органы без изменений.

Гистологическое исследование (И. И. Куколев, консультация проф. Е. Л. Кавецкий и А. К. Софотеров): фиксаж формалином, окраска гематоксилином с эозином и по (Van-Gieson). Препарат оболочки: самый поверхностный слой представляет из себя различной толщины пластинку в различной степени ороговения, местами непосредственно подлежит к подлежащей рыхлой соединительной ткани, местами между ними и последней имеется прослойка в 2—3

ряда плоских, местами кубических клеток. Более глубокие слои оболочки построены из более плотной соединительной ткани с большим количеством местами рас ширенных кровеносных сосудов. Имеются отдельные места с резко выраженной круглоклеточной инфильтрацией. Препарат печени: сосросшейся частью оболочки отмечается разращение соединительной ткани по ходу сосудов и частичная атроклеточных элементов, капилляры печеночных долек резко расширены и переполнены кровью. Глиссонова капсула утолщена, а в периферических слоях разволокнилась, резко инфильтрирована лейкоцитами и непосредственно переходит в вышеописанную оболочку. Местами волокна глиссоновой капсулы набухли, ядра выражены плохо. Препарат из кожи в месте перехода ее в стенку грыжевого мешка: в нормальной коже типичный плоский многослойный эпителий с ясно выраженным ороговевшим слоем. Strat. germinat. местами резко утолщен, местами имеет вид частокола. На месте перехода кожи в грыжевой меток эпителий истончается и постепенно переходит в однородную ороговевшую пластинку, имеющую- различную толщину.

На месте истончения эпителия волокнистость выражена слабее, ядра красятся плохо. Соединительнотканный слой (собств. кожи) под эпителием развит хорошо, в более глубоких частях волокнистость выражена слабее и клетки имеют звездчатый характер. Все препараты из оболочки грыжевого мешка пронизаны большими сегментированными лейкоцитами, местами группирующимися в виде гнезд.

Из всего вышеизложенного вытекает, что перед нами имеется уродство- врожденная грыжа, по принятой терминологии—врожденная грыжа пуповины: Непц. imbulica embryon. Что касается вопроса о времени происхождения данного уродства, то мы его относим к периоду бластогенеза (беря в основу стадии эмбриогенеза по Мегкеlʹю), а по отношении к механизму, т. е. формальному генезу, мы склонны присоединиться к взгляду Океп’а, подтвержденному работами Кгäюег’а и Tudісhum’a (цит. по Елкину), что недостаточное впячивание внутрь кишечных петель, расположенных первично в пуповине из-за наличия сращений способствует образованию грыжи. Отсутствие мускулатуры брюшной стенки и декстро-кардию мы считаем явлением вторичного порядка. В каузальном генезе по Schwalbe играют роль внутренние и внешние причины. Данные вашего случая исключают роль внешнего фактора, а внутренние, т. е. механические, термические, психические, химические воздействия не представляется нам возможным определить.

Что касается самой оболочки грыжевого мешка, то до гистологического ее исследования ее толщина, прозрачность давала нам право толковать ее как амниональную и поставить предварительный диагноз нашего случая как пупочной грыжи, но на основании гистологического исследования, мы видим, что это есть очень- тонкий слой недоразвитой кожи и полагаем, что грыжа в случае Durlacher’a, который приводится М. Елкины м в его работе также была покрыта истончен ной кожей, почему она и покрылась эпидермисом на 3-м году жизни ребенка, что дает нам право говорить не о пупочной грыже, а как о грыже брюшной стенки.

Выводы

1) Наш случай, окончившийся летально как у Бокенгей мер а вследствие операционной травмы и невозможности вправить внутренности, при уясненном теперь строении грыжевого мешка, заставляет нас делать вывод, что лучше в этих случаях не оперировать очень рано после родов.

2) Точный диагноз врожденных грыж пупка или брюшной стенки может быть поставлен лишь на основании гистологического исследования, без которого до сих пор грыжи брюшной стенки в большинстве случаев рассматривались naît врожденные пупочные грыжи.