Algesic syndrome in the epigastric region in extraabdominal pathology, its place in intensive diagnosis

Full Text

Благодаря достижениям научно-технического прогресса, был создан целый арсенал методов, обладающих большими разрешающими возможностями, — УЗИ, рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография, эндоскопические методы и т.д. Их рациональное использование в настоящее время является не только общемедицинской, но и социально-экономической проблемой [3, 4]. На первом этапе диагностики большое значение имеют клиническая картина и жалобы. Отсюда в период постановки предварительного диагноза необходим тщательный клинический анализ ведущего болевого синдрома, так как нередко уже на этом этапе становится ясным механизм его возникновения.

Боль в эпигастральной области — одна из самых частых жалоб в хирургической и терапевтической клинике. Клиницисты порой забывают, что боль в животе развивается не только в результате локального патологического процесса в этой области. Она может быть ведущим симптомом общего заболевания и в клинике часто встречается при экстраабдоминальной патологии [2]. Кроме того, подтверждена значительная роль эмоционально-личностных расстройств в генезе абдоминалгического синдрома, который может быть нейрогенного происхождения. Среди многообразных форм болевых синдромов нейрогенный абдоминалгический синдром занимает особое место [5].

Целью нашего исследования было обследование группы больных (98), ведущим симптомом у которых была боль в эпигастральной области. Больные находились на лечении в кардиологическом, гематологическом, неврологическом, эндокринологическом отделениях РКБ. Характер боли, ее возникновение и иррадиация были различны и очень индивидуальны. В таблице мы попытались отразить особенности боли в эпигастральной области и причину ее возникновения. С учетом жалоб больных проводилось тщательное соответствующее инструментальное обследование — рентгенологическое, эндоскопическое, УЗИ и др.

Самую многочисленную группу составляли больные кардиологического отделения с диагнозами чаще инфаркт миокарда, стенокардии, острой и хронической недостаточности кровообращения. В большинстве случаев они жаловались на боли в верхней части эпигастральной области с иррадиацией вверх за грудину. У 40 из 43 обследованных на ФГДС органической патологии не оказалось; у 2 больных выявлены язвы желудка и у одного — двенадцатиперстной кишки. Гипоксия, возникшая при острой и хронической недостаточности кровообращения, являлась причиной поражения печени, застойных явлений в ней, застоя крови в венах желудка и кишечника. Клиническая картина не была специфичной: увеличение печени, интенсивные боли, тяжесть, давление в правом подреберье, вздутие живота, отрыжка, тошнота, плохой аппетит. Определяющее значение в дифференциальной диагностике имела ЭКГ.

Небольшую группу (5) составили больные с системными заболеваниями — склеродермией (2), ревматизмом (1), системной красной волчанкой (1), узелковым периартериитом (1). При систем

ной красной волчанке боль в животе была вызвана раздражением брюшины, вовлечением в патологический процесс кишечника и поражением печени. Больные со склеродермией жаловались на боль по ходу пищевода и в эпигастральной области после еды, что обусловлено изменением слизистой гастроинтенстинального тракта при этом заболевании. Поражение печени при системных заболеваниях было связано в основном с первичным разрастанием, а также с дезорганизацией соединительной ткани в печени и наличием осложнений основного заболевания в виде острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта селезенки, кишечника, поджелудочной железы. Причина боли в эпигастральной области при системных заболеваниях становилась ясной лишь после установления основного заболевания.

У больных с железодефицитной анемией причиной абдоминалгии являлась атрофия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие тяжелого атрофического гастрита, фолликулярного бульбита.

У большинства больных из неврологического отделения (20) был остеохондроз, причем чаще грудного и верхнепоясничного отдела позвоночника. Возраст этих больных варьировал от 35 до 45 лет. У 2 из них были выявлены язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с различной степенью деформации, у остальных — хронический гастродуоденит в различных стадиях развития.

У 8 больных определялись эндокринные нарушения: у 5 — тиреотоксикоз и у 3 — сахарный диабет. Нарушение обмена углеводов, белков, жиров, расстройство вегетативной нервной системы, возникающее в связи с увеличенным выделением тироксина, создают условия, способствующие поражению печени и желудочно-кишечного тракта. Это является причиной покалывающих болей в животе, которые преобладали в клинике больных с тиреотоксикозом. Существенную роль в поражении печени играет гипоксия; увеличение печени наблюдалось у 30% больных. Клиника сахарного диабета характеризовалась болью в эпигастральной области при пальпации, увеличением печени, тяжестью или тупыми болями в правом подреберье. Недостаток инсулина ведет к накоплению жира, ожирению гепатоцитов, что чревато развитием жирового гепатоза и цирроза. При УЗИ и ФГДС были обнаружены поражения печени, поджелудочной железы, явления гастродуоденита.

В последние годы особый интерес представляют состояния, в клинической картине которых доминируют соматические симптомы, а стертые психические проявления остаются на заднем плане. Такие состояния получили название маскированной, скрытой, латентной депрессии [1, 6]. Своевременная диагностика маскированной депрессии трудна: различные соматические жалобы создают впечатление поражения какого-либо органа. Большинство больных с такими расстройствами пребывают в поликлиниках и терапевтических стационарах, и психиатры чаще всего не имеют возможности наблюдать подобные случаи в своей практике. Причины диагностических ошибок при маскированной депрессии можно объяснить, во- первых, недостаточной осведомленностью врачей о клинике психических нарушений, маскируемых соматическими жалобами, а во-вторых, отсутствием знаний и опыта у психиатров в области внутренних болезней для исключения органической патологии. При этом следует подчеркнуть, что путь больного от терапевта или хирурга до психиатра часто измеряется одним или несколькими годами, в течение которых используются многочисленные методы исследования. Поэтому диагностику маскированной депрессии можно считать не только общемедицинской, но и экономической проблемой. Однако следует подчеркнуть, что жалобы на боль в эпигастральной области у таких больных все же характеризуются необычностью ощущений — вибрацией желудка, бульканьем в животе, болью в стенке живота и т.п. При диагностике эту необычность жалоб необходимо учитывать, так как сами больные, не подозревая у себя каких-либо психических нарушений, обращаются не к тем специалистам, которые им требуются.

Нейрогенный абдоминалгический синдром и маскированная депрессия были определены у 18 больных. Их беспокоила в основном боль в эпигастрии постоянного и пароксизмального характера. Больные многократно обследовались в терапевтическом и хирургическом отделениях. Некоторые из них (3) перенесли хирургическое вмешательство, однако органической патологии в брюшной полости у них не было выявлено. В результате всестороннего и полного обследования (УЗИ, ФГДС, рентгенологическое и т.д.) были сделаны заключения о наличии у больных хронического панкреатита, хронического холецистита и др. Однако в большинстве случаев после применения различных диагностических методов соматическая природа заболевания была исключена и диагностирован солярит. Для всех больных были характерны некоторая нервозность и различные нарушения психо-эмоционального состояния. Иными словами, эта группа больных нуждалась в дополнительном обследовании и консультациях невропатолога и психиатра. При психоневрологическом обследовании у них были обнаружены депрессивно-ипохондрические и истерические нарушения психики, различные вегетативные расстройства. Неудивительно, что у больных наблюдались изменение порога болевой чувствительности, его извращения, некоторое повышение нервно-мышечной возбудимости. У 7 человек в анамнезе имелась язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, однако в момент обследования органической патологии у них не оказалось, то есть боль в эпигастральной области была как бы “фантомной”.

После курса терапии антидепрессантами, транквилизаторами, нейролептиками отмечен быстрый положительный эффект — уменьшение болей, а чаще и их полное исчезновение.

Следовательно, при проведении обследования больных с жалобами на боль в эпигастральной области значительное место следует уделять эмоционально-личностным расстройствам, которые могут быть основной причиной в генезе абдоминального синдрома. Не следует также забывать и об экстраабдоминальной патологии при заболеваниях сердечно-сосудистой, эндокринной систем, неврологических и системных заболеваниях, при которых боль в эпигастральной области может быть ведущим симптомом в клинике и стать причиной различных заболеваний и врачебных ошибок. Ведущими в процессе диагностики, как было и раньше, остаются тщательное клиническое обследование, подробно собранный анамнез, особенности проявления болевого синдрома, то есть то, что называется доинструментальной диагностикой.

About the authors

M. F. Musin

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. F. Yusupova

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files