The tasks of traumatology in the general plan of the five-year plan

Abstract

When war breaks out and the first maimed appear, the state and the public begin to sound the alarm: special medical institutions, orthopedic institutes, prosthetic workshops, trauma organizations are rapidly deployed. Their full-fledged work, as a rule, is hindered by an acute shortage of orthopedists and traumatologists. Relevant short-term courses urgently arise. But it is impossible to create a trauma specialist in a short time.

Full Text

Когда вспыхивает война и появляются первые увечные, государство и общественность начинают бить тревогу: быстро развертываются специальные лечебные учреждения, ортопедические институты, протезные мастерские, травматологические организации. Их полноценной работе, как правило, препятствует острый недостаток врачей-ортопедов и травматологов. Экстренно возникают соответствующие краткосрочные курсы. Но создать специалиста-травматолога в короткий срок невозможно.

Подобное положение тем более нетерпимо, что нужда во врачах- травматологах в мирное время ничуть не меньше, чем в военное. Количество травматиков, поставляемых ежедневно фабриками, заводами и бы том в ви^е так называемых „несчастных случаев“, огромно. Там, где ведется подобного рода учет,—а учет этот, к нашему стыду, планомерно почти нигде не ведется,—цифры говорят сами за себя. Укажем на Украину. Из 30 миллионов ее населения около 1 миллиона лиц нуждается в ортопедической помощи; из них страдает от одних последствий травм свыше 420.000 человек! (Проф. Трегубов. Ортопедия и травматология, 1930 г., № 3-4, стр. 122). С индустриализацией страны, с „машинизацией“ города и деревни, с вовлечением в быстро растущее производство малоквалифицированных групп работников, с интенсификацией труда на почве социалистического соревнования и ударничества, показатели травматизма в нашем Союзе повышаются. Об этом говорит в своей детальной работе Корнеев (На фронте здравоохр., 1930 г., № 17—18, стр. 15) и другие исследователи этого вопроса. Так, по данным Татарской областной кассы социального страхования, приведенным д-ром Августиновым на съезде райздравов в Казани в январе 1931 г., из общего количества дней временной утраты трудоспособности рабочими в промышленных предприятиях Татарской республики на долю травма тизма приходится 38%. Этим же докладчиком была приведена таблица, иллюстрирующая рост утраты трудоспособности рабочими Татреспублики вследствие травматизма по годам, начиная с 1927 г. Оказывается, что количество травматиков растет с начала пятилетки, а за один лишь квартал (июль—сентябрь) 1930 г. превышает количество травматиков за весь предшествующий 1929 год.

Приведенные цифры мы можем дополнить статистическими данными заведуемой нами Казанской ортопедической клиники. На 20.000 первичных больных, прошедших через ее амбулаторию за последние 11 лет, 34,4% падает на последствия контузий, вывихов и переломов, причем процент травматиков из года в год явно повышается за счет других групп заболеваний. Эти цифры оказываются еще большими, если взять на учет не только острый травматизм, но и травматизм хронический, т. е. многообразные формы и бесчисленные разновидности миопатий и миалгий на почве хронического переутомления, интоксикаций; значительную часть мышечных и суставных ревматоидов: „прострел“, хроническое перерастяжение мышечно-связочного аппарата; часто повторяющиеся мелкие механические инсульты, неуловимые по отдельности, но приводящие к тяжелой инвалидности в своей совокупности, и т. д. и т. п. Если причислить их также к группе профтравматических страданий,— а так, именно, с современной точки зрения мы и должны их рассматривать,—то процент травматиков по данным нашей клиники превышает 50. Что касается промышленных предприятий, то там этот учет совсем не ведется, так как диагностика хронического травматизма требует 'от врачей, обслуживающих данные предприятия, специальных знаний и под готовки, которых у них не имеется.

Что дело обстоит именно таким образом, говорит постоянный острый спрос на курсы травматологии в институтах для усовершенствования со стороны периферических врачей. Совершенно верно отразил их голос д-р Дубров (из Кр. Луча) в своем выступлении на Всеукраинском совещании ортопедов: „Если вы посмотрите на выставленные здесь таблицы,—говорит он, обращаясь к многолюдной аудитории,—то увидите, что ⅓ больных, которым нужна ортопедическая помощь, составляет по следствия травм. Если бы эти травматические больные получили правильное хирургическое лечение, не было бы надобности их снова лечить. А это все потому, что мы на местах не умеем правильно лечить переломы. И меня удивляет, что мы имеем мало судебных дел по по воду неправильно леченных переломов". В виду того, что „Донбасс ждать не может“, этот же товарищ вносит предложение „всех заведующих хирургических отделений пропустить через 2 -3-месячные курсы..., чтобы они (врачи) научились правильно лечить переломы, и тогда процент больных, нуждающихся после травмы в ортопедической помощи, будет значительно понижен. И, кроме того, не будет того положения, что такой большой район в Донбассе, как Горловка, присылает больного с пере ломом голени в Харьков“. (Орт. и травм., 1. с., стр. 136). Мы полностью соглашаемся с тем, что говорит тов. Дубров, но полагаем, что вопрос необходимо ставить гораздо шире. Система образования студента в мединститутах такова, что врачи в своем огромном большинстве плохо справляются не только с переломами, но и со всеми остальными отделами травматологии.

Недостаток специально подготовленных работников-врачей, несвоевременная и неправильная помощь травматику сильно удлиняют срок его нетрудоспособности, обусловливают черезмерно высокий процент воспалительных осложнений и приводят к развитию вторичных анатомических деформаций и функциональных расстройств, что, в свою очередь, вызывает необходимость перелечивания травматика. Кто хочет иметь доказательства того, как велик контингент таких перелечиваемых больных, пусть заглянет в ортопедические клиники и институты: остеотомии, остеоклазии, brisement forcé и редрессации, т. е. искусственное возобновление переломов костей по поводу их неправильного сращения, костно пластические операции по поводу недостигнутого сращения (псевдартрозов) скелета и травматических заращений (анкилозов) суставов вследствие неправильного лечения вывихов и даже простых ушибов, мышечно пластические операции по поводу контрактур, развившихся из-за неумелой профилактики поврежденного органа,—все это повседневная работа ортопедических учреждений, их повседневный материал. Самое количество его вопиет о неблагополучии постановки дела травматологической помощи трудящимся. Сколько излишне пропадающего рабочего времени, сколько ненужных страданий и излищнего риска для жизни больного! Но даже этой ценой мы часто уже не в состоянии исправить допущенных ошибок и предотвратить стойкого калечества. Инвалид до конца своей жизни остается в тягость себе и окружающим, ложится бременем на государство, на его органы социального страхования и здравоохранения. II таких инвалидов миллионы. Нужно ли доказывать, как велико и нетерпимо это зло при нашей острой нужде в рабочих кадрах в момент напряжен ной схватки с многочисленными трудностями, стоящими на пути нашей необъятной социалистической стройки, когда каждый отдельный рабочий у станка равноценен воину на боевом посту!

Очевидно, что оставить дело, в его настоящем положении нельзя. Необходимо усилить старые и развернуть новые методы работы. II прежде I всего по линии широкой профилактики. Она представляется нам в виде трех основных групп мероприятий: профилактика самого травматизма, профилактики осложнений травмы и профилактики стойкого калечества.

Профилактика травматизма начинается с организации профотбора. Как показывает статистика, 80% всех травматиков составляют больные с увечьями органов движения, т. е. рук, ног и позвоночника. Отсюда легко сделать вывод, в каком направлении должна быть, в первую очередь, производима оценка физических и физиологических качеств работ ника. Современная индустрия предъявляет высокие требования к силе, выносливости и координационным способностям костно-мышечной системы. Авторитетное слово принадлежит здесь ортопедам. Столь же важное зна чение имеет квалификация работника. Необходимо, чтобы он, прежде чем быть допущенным к пользованию и управлению машиной, дал доказательства своего умения обращаться с нею. Этот вопрос сливается с об щей задачей подготовки рабочих кадров. Далее, сюда относится надзор за состоянием машин, за их исправностью, за их своевременным ремонтом,—функция, ложащаяся в основном на органы фабрично - заводской инспекции и машино-тракторные станции. Такую же большую роль играет усовершенствование техники безопасности. Наконец, борьба с переутомлением: кинографическое изучение отдельных моментов производства с целью рационализации установки рабочего и его профессиональных движений за станком, привитие физкультурных навыков (зарядовая и корригирующая гимнастика, тщательно разработанная для каждой дан ной профессии и проводимая под периодическим контролем инструктора), культурно обставленный отдых и пр.

Профилактика осложнений травмы составляет вторую большую проблему. Здесь на первом плане выступает правильная подача первой по мощи. А это, в свою очередь, выдвигает вопрос об организации пунктов первой помощи, или, как их недавно переименовали, пунктов здравоохранения на предприятиях. Они, пункты здравоохранения, должны стать вплотную к производству, органически с ним слиться, превратиться—не фигурально, а фактически—в один из важнейших его цехов. Покамест же эти будущие „цехи здоровья“ сами сильно больны: подбор медработников случайный, врачей не достает, они не знают особенностей данного предприятия, его профвредностей, не принимают участия в рационализаторских мероприятиях, наблюдается недообслуживание второй и, особенно', третьей (ночной) смен, не ведется настоящей борьбы за снижение заболеваемости и, что совсем уже печально, нет направляющей организации, которая руководила бы этими пунктами здравоохранения и координировала их деятельность. Так, по крайней мере, обстоит дело в Татарии. Можно ли после этого удивляться, если она, Татария, на каждые 100 застрахованных (застрахованных вообще, а не больных!) теряет в год по нетрудоспособности 1046 дней. Таковы цифры, официально оглашенные членом коллегии ТНКЗ тов. Сорокиным на январском съезде райздравов в текущем году.

Особенности сельско-хозяйственного травматизма и его преимущественно сезонный характер диктуют необходимость особой структуры пунктов здравоохранения на селе. Во время больших полевых работ пункты первой помощи должны сопровождать тракторные колонны, что бы обеспечить травматику своевременную быструю помощь на месте и, в случае необходимости, немедленно транспортировать его в тыл: в амбулаторию, больницу. В этом отношении мы вполне сочувствуем опыту, проделанному в Нижне-Волжском крае д-ром Шиловцевым (Советский Врач, № 15—16, 1930), организовавшем медицинскую по мощь на полях по военно-санитарному образцу.

Последним звеном в цепи профилактических мероприятий должно быть предупреждение стойкого калечества. Эта задача требует высоко квалифицированной обработки травматика в специальных учреждениях, обеспеченных соответствующим штатом и оборудованием, согласно требованиям современной ортопедии, включающей и поглощающей травматологию органов движения. Само собою разумеется, что провести строгую грань между профилактикой стойкого калечества и лечебными мероприятиями, направленными на восстановление трудоспособности увечного, нельзя. Обе указанные функции выполняются травматологическим учреждением параллельно.

Итак, мы видим, что разрешение проблемы травматологической по мощи трудящимся охватывает собою ряд мероприятий, которые осуществимы лишь в том случае, если будут привлечены и объединены в об щей работе усилия различных заинтересованных, но до сих пор не координированных между собою ведомств и учреждений: Наркомздрав, Соцстрах, Институт научной организации труда и социальной гигиены, а также общественные и профессиональные организации. Особенно велика роль Наркомздрава. Он заинтересован здесь по линии лечебно-профилактической и по линии учебной.                                                          

С лечебно-профилактической стороны необходимо создание специального учреждения, которое, в зависимости от местных потребностей и материальных ресурсов, мыслится либо в форме травматологического института, либо в форме травматологического отделения. Последнее открывается при ортопедическом учреждении, где таковое имеется. В край нем случае, при хирургической клинике или больнице. Совершенно не обходимо, чтобы травматологическое учреждение было обеспечено с самого же начала специальным инвентарем и аппаратурой, имело в своем распоряжении протезно-ортопедическую мастерскую и обслуживалось, высоко квалифицированным штатом врачей и соответственно подготовленным кадром средне-медицинского персонала. Последнему в травматологическом учреждении принадлежит большая роль, нежели во всякой другой лечебно-профилактической организации, так как выполнение многих технических приемов, как, например: массаж, врачебная гимнастика, помощь при гипсовой и протезной технике, обслуживание некоторых специальных аппаратов, лежит в травматологических учреждениях именно на среднем медицинском персонале. Особой предварительной выучки и тренировки требует также санитарный персонал. В учреждении должна быть четкая, точная, военная дисциплина. Ответственные функции выпадают в равной мере на стационар и амбулаторию. Правильно наложенная повязка, умело выполненное мелкое оперативное вмешательство, своевременно начатая механотерапия дают непосредственный эффект: сокращение прогула по больничным листкам, сокращение вторичных осложнений и повышение процента полного восстановления трудоспособности пострадавшего. Совершенно очевидно, что между травматологическим учреждением, станцией скорой помощи и пунктами здравоохранения на предприятиях должна быть тесная, органическая связь.

Из сказанного выше о значении кадров, необходимых в деле борьбы с травматизмом, вытекают учебные задачи Наркомздрава. Они касаются мединститутов, институтов для усовершенствования врачей и медтехникумов.

Без всяких оговорок мы должны признать, что преподавание травматологии в мединститутах поставлено плохо. Основу травматологии составляет так называемый „курс десмургии с учением о вывихах и пере ломах“. Каков этот курс, какова его программа? Она остается без изменения десятки лет, изобилует анахронизмами, мало применимыми на практике модификациями петель и узлов, деталями, излишне засоряющими память учащегося. Самое преподавание ведется описательным путем демонстрацией рисунков. Таким же образом принимается зачет от студента. В результате отсутствует единственно важное—техническое умение будущего врача наложить даже элементарную повязку. Что же карается постоянного вытяжения и гипсовой техники, составляющих основу »современной ортопедической и травматологической помощи, то об этом говорить совсем не приходится. Этим исскусством не владеет не только студент, но и большинство современных хирургов. Столь же неблагополучно обстоит дело с усвоением курса вывихов и переломов. Клинический материал в высшей степени мал, скуден (вследствие разбросанности в различных хирургических учреждениях, не всегда приспособленных к его лечебной обработке), студенты, как правило, в технике лечебной процедуры не участвуют, а „ изучают“ ее по тем впечатлениям, которые получают на обходе, после того как травматику необходимая помощь уже оказана. Большинство студентов не имеют представления о внешней форме и вынужденной позе поврежденного органа, так как деформация уже исправлена и больная часть тела скрыта повязкой. Вопросы о показаниях к той или иной лечебной процедуре, о сроках смены повязок, о показаниях и сроках механотерапевтического вмешательства, о технике массажа и врачебной гимнастики при том или ином травматическом повреждении затрагиваются чрезвычайно поверхностно, а то и совсем обходятся молчанием. А между тем в них вся суть. Весь секрет анатомического и функционального восстановления поврежденного органа движения зиждется на синтезе десмургии и механотерапии. Не только военно-по левую хирургию, как полагает проф. Тимофеев (Ортоп. и трамват., 1. cit., стр. 129), но и всю травматологию „нужно понимать не как десмургическую хирургию, а как ортопедическую с самого начала“.

Столь же актуален вопрос об учебном плане по травматологии в институтах для усовершенствования врачей. Как велика надобность в такого рода курсах, явствует из спроса со стороны самих врачей. Мы об этом уже говорили. Д-р Дубров сказал во всеуслышание то, в чем многие стесняются громогласно сознаться, и в этом его общественная за слуга. Задача институтов для усовершенствования врачей покамест по неволе суживается до скромных размеров ликвидации прорывов учебного плана мединститута. Техника вправления вывихов, иммобилизационные и функциональные методы лечения переломов, диагностика этих повреждений, по возможности без помощи рентгена, предупреждение вторичных деформаций, особенно ручных пальцев и кисти, основательная проработка гипсовой техники,—вот тот учебный минимум, который должны усвоить врачи, прикомандированные к институту для усовершенствования. Со временем, когда ортопедия и травматология займут в мединститутах то положение, которое им принадлежит по праву, объем и содержание соответствующих курсов в Институте для усовершенствования изменится: врачи смогут быть посвящены в различные технические детали и новейшие достижения, позволяющие держаться на вершине знаний данной специальности.

На долю институтов для усовершенствования ложится также обязанность инструктировать и контролировать пункты здравоохранения на предприятиях по линии оказания первой помощи травматику. С этой целью врачи указанных пунктов должны быть проведены через кратко срочные курсы и заинтересованы в изучении специфических особенностей профвредностей, resp. профтравматизма своей фабрики, своего за вода, своего колхоза. Новизна и важность дела требует от преподавателей самого активного участия в этой области: прежде чем. руководить, они должны сами лично окунуться в гущу работы данного предприятия. Только при этом условии научные знания и опыт преподавателя принесут действительную практическую пользу. А это в данный момент прежде всего требуется.

Базой для проработки учебных и научных вопросов травматологии должно быть то же самое травматологическое учреждение, которое выполняет лечебно-профилактические функции. Имея богатый клинический материал и будучи увязано с пунктами здравоохранения на предприятиях, оно обладает всем необходимым для того, чтобы обслужить одновременна мединститут и институт для усовершенствования врачей и, кроме того, обеспечить практический стаж молодых травматологов врачей и лекпомов. Последние свою основную подготовку получают, естественно, в мед- техникуме, программа коего в этом отношении должна быть пересмотрена. Ряд кардинальных научных проблем: статистика травматизма, этиология и патогенез „несчастных случаев“, профилактика их, техника безопасности, рационализация труда, профотбор, раннее восстановление трудоспособности увечного, его переквалификация, трудовое использование не полноценной рабочей силы (инвалидов и калек),—все это также входит в программу работ травматологического учреждения, которое с этой целью’ вступает в контакт с другими, также заинтересованными в указанных вопросах, организациями: Соцстрахом, Институтом социальной гигиены. Институтом научной организации труда. Мы мыслим себе, что успешная проработка научных вопросов травматологии требует коллективного усилия всех отмеченных учреждений на основе единого, внутренне согласованного плана. Таким образом повысится компетенция и авторитет наших научно-исследовательских бригад; они уменьшатся количественно и усилятся качественно. То и другое пойдет на пользу дела.

Травматологическое учреждение должно одновременно стать штабом рабочей и профессиональной общественности, активировать критику и самокритику работы в своей области и, как это инструктивно преподано в недавнем обращении наркома здравоохранения тов. Владимирского „во все фабрично-заводские печатные газеты г. Москвы“, освещать свою деятельность на страницах фабрично-заводской печати, используя газету для своих лекций, бесед, советов и указаний.

Приведенные здесь мысли мы имели возможность изложить на январском съезде райврачей и райздравов Татарии. Цитируем резолюцию в той ее части, которая касается затронутого нами вопроса.

«...Съезд райврачей считает необходимым:

а) Увеличить количество пунктов первой помощи, охватывая все предприятия с количеством рабочих не менее 200 человек; б) работу пунктов первой помощи поставить преимущественно на профилактические рельсы (изучение производства, состояния здоровья рабочих, изучение профвредностей и причин промышленного травматизма, проведение широкой диспансеризации рабочих своего предприятия, оздоровление санитарно-гигиенических условий труда и быта рабочих), работу пунктов первой помощи вести в контакте с Отделами экономики труда предприятий; в) в основу борьбы с травматизмом в промышленности Съезд считает необходимым положить учреждение специального травматологического отделения, каковому необходимо взять на себя организацию лечебно-профилакти ческой борьбы с профтравматизмом. Влить в травматологическое отделение станцию скорой помощи, обязав предприятия приобрести за собственный счет санитарный транспорт».

Эти положения подтверждены также февральской конференцией врачей г. Казани, созванной Горздравом. Теперь остается лишь возможно скорее приступить к осуществлению директив, которые намечают собою основные вехи совершенно правильного пути. Идя по нему, мы не только предупредим прорыв на угрожаемом участке, но и укрепим общий фронт здравоохранения в его борьбе за пятилетку.