Основные моменты внутривенной терапии септических за болеваний.

Full Text

Для внутривенного вливания при лечении септических заболеваний предложено бесчисленное количество препаратов. Есть приверженцы лечения теми или другими препаратами; другие совершенно отрицают их действие. Нельзя сказать, чтобы все предложенные для внутривенного введения препараты оказались бесполезными. У ряда авторов наблюдались случаи несомненно благоприятного действия этих средств, наряду с полной безуспешностью лечения. Для понимания этих противоречий небесполезно разобраться в том, чего мы можем от такого метода лечения ожидать. В нижеследующем речь будет итти только о внутривенных вливаниях. Других методов лечения мы не, будем касаться. При внутри венном введении различных препаратов мы должны иметь в виду: 1. не посредственное уничтожение в крови бактерий, 2. видоизменение свойств кровяной ткани,—как жидких составных частей, так и форменных эле ментов крови, 3. воздействие на ретикуло-эндотелиальную систему (RES), 4. воздействие на клеточные элементы тканей.

При применении той или другой терапии в том числе и внутри венных вливаний необходимо различать, в какую форму выливается септическая инфекция.

Под общими септическими заболеваниями в акушерстве („родильная горячка“ прежних авторов, „сепсис“—теперешний термин) подразумеваются заболевания с генерализацией бактерий по всему организму, далеко за пределами матки. К общим септическим заболеваниям не причисляют тех, при которых инфекция, хотя и распространяется за пределы матки, но остается локализованной (пиосальпинкс, пелвеоперитонит, параметрит—местные септические заболевания). Хотя при общем разлитом перитоните распространение бактерий ограничивается полостью брюшины и только в терминальной стадии наблюдается поступление бактерий в кровь (через грудной проток), тем не менее это заболевание так же приходится относить к общим септическим—типа септицемии. Группу общих септических заболеваний составляют главным образом те, которые происходят благодаря распространению бактерий по кровяному руслу. Поэтому не удивительно, что при лечении этих заболеваний сама собою возникла идея воздействовать на септический процесс главным об разом путем непосредственного введения лекарственных веществ внутривенно.

Первые наивные попытки лечения в этом направлении были про ведены по принципу therapia sterilisans magna, в виде внутривенных вливаний сулемы, как сильно бактерицидного средства. Если принять во внимание значительную ядовитость сулемы, не позволяющую вводить ее в большом количестве, и быстрое связывание белками крови, то необходимо признать, что расчет на уничтожение бактерий в крови таким об разом не имеет никаких оснований. Ослабляющее действие на организм в результате отравления, возможно, является причиною того, что смертность у леченных таким образом родильниц оказалась выше (по Schmidt- lechner), чем унелеченных, и в наших опытах (Шкловский) инфецированные животные погибали быстрее. Несомненные преимущества в смысле бактерицидности имеет недавно предложенное сложное соединение ртути-меркурхром (dibromoxymercurifluorescein), содержащий 26% ртути. Бактерицидное действие его обнаруживается в разведении 1:100.000. В белковых средах разведение 1:8000 дефибринированной крови убивает гемолитических стрептококков в 40 мин. Доза по 0,005 на 1 к. веса в 1% растворе, предлагаемая для внутривенного введения, таким образом, оказывается все же недостаточной (разведение 1: 170000).

Из группы галоидов применялись для внутривенного введения соединения иода: интроцид (Introcid) по 4—8 куб. сайт, пополам с физиологическим раствором поваренной соли; иоднасцеин—(lodnascein) по 30 куб. сант. и септисемин, (Septicemine) по 10 куб. сайт. Наш опыт с интроцидом дал отрицательные результаты.

Не получили широкого распространения при лечении септических заболеваний и сложные соединения мышьяка, оказавшиеся столь действительными для умерщвления бледной спирохеты при лечении сифилиса: сальварсан, Neosalvarsan, Sulfarsenol, Aetylarsan.

Большим успехом пользуется и в настоящее время уротропин по 5—10—15 куб. сант. внутривенно. По нашему опыту внутривенное введение уротропина дает настолько прекрасные результаты при лечении пиэлита, что может применяться в качестве диагностического средства (ex juvantibus) для распознавания пиэлита, который, по нашим наблюдениям, довольно нередко обнаруживается в послеродовом периоде и симулирует септические заболевания.

Благоприятный эффект от лечения хинином, столь распространенного у английских и американских акушеров, возможно обусловливается тем, что роды провоцируют приступы малярии, как это подтверждено многократными наблюдениями у нас в закавказских советских республиках, и температурная кривая в таких случаях очень сходна бывает с кривой при септикопиэмии. В ряде случаев таких сходных с септикопиэмией приступов малярии у нас лечение хинином давало блестящие результаты.

На более твердую почву стала therapia sterilisans magna после того, как были применены для этой цели высоко бактерицидные красящие вещества. Из них в наибольшем употреблении—соединение мети леновой синьки с серебром—аргохром (Argochrom), трипафлявин (Tri paflavin) и его соединение с серебром—аргофлявин (Argoflavin) и в последнее время риваноль (Rivanol)—производное акридиновой группы (Aethoxyanainoacridin), вузин (Vuzin) и ряд других. Эти вещества, действительно, обладают высокобактерицидными свойствами. Так, аргофлявин убивает стафилококков в разведении 1:120000 и задерживает рост в разведении 1:180000. Риванол обладает менее бактерицидными свойствами, но зато не теряет их в белковой среде.

Являются ли безвредными для организма указанные средства и обладают ли они достаточными бактерицидными свойствами в терапевтических дозах, на этот вопрос приходится отвечать утвердительно. Без вредная для больной однократная доза аргофлявина 0,25 разводится в организме на 5 литров крови, следовательно в отношении 1:20.000, т. е. в шесть раз более концентрированном, чем это достаточно для умерщвления стафилококков. Отсюда необходимо сделать вывод, что в поисках новых более бактерицидных средств нет никакой необходимости. Однако многочисленные клинические наблюдения показывают, что во многих случаях никакого лечебного эффекта вовсе не наступает, или только бывает временное (на 1—2 дня) понижение т-ры и улучшение общего самочувствия. Отсутствие лечебного эффекта может быть объяснено тем, что бактерицидные свойства этих препаратов в кровяном русле быстро падают благодаря не только связыванию белками, но и поглощению ретикуло-эндотелиальным аппаратом, а также благодаря резорбции эритроцитами. По опытам бактериологической лаборатории нашего института, бактерицидные свойства риваноля в кровяной взвеси уменьшаются приблизительно в 100 раз. Наконец, если введенное в кровь бактерицидное средство может убивать бактерий, циркулирующих в крови (при бактериэмии), то в метастатических очагах (при септикопиэмии) бактерии достаточно защищены от воздействия введенных внутривенно бактерицидных средств. Следовательно, такое лечение является показанным при острых септицемиях (бактериэмии) и даже профилактически вслед за выскабливанием матки с инфецированным содержимым (остатки плодного яйца, плаценты) или немедленно после оперативного родоразрешения у лихорадящих рожениц. При уже развившейся септикопиэмии мы можем расчитытать на временный эффект благодаря уничтожению свободно циркулирующих в крови бактерий. Действительно, мы наблюдаем иногда двоякий эффект при проведении therapia sterilisans magna: или при бактериэмии т-ра сразу понижается и наступает выздоровление, или т-ра временно понижается, наступает улучшение общего самочувствия, но заболевание через сутки принимает прежнее течение.

Таким образом, как видно из теоретических предпосылок и клинических наблюдений над внутривенным введением бактерицидных средств, сфера применения такого лечения представляется ограниченной и действие имеющихся в нашем распоряжении препаратов ненадежным. Усовершенствование этого метода лечения нам представляется не в подыскании наиболее высоко бактерицидных средств, а в применении таких, которые не так быстро фиксировались бы форменными элементами крови и ретикуло-эндотелиальным аппаратом.

Особую группу представляют препараты, предложенные также для внутривенного введения, но не обладающие бактерицидными свойствами или по крайней мере очень слабыми. Давно известным представителем их является коллоидальное серебро—колларгол и электраргол. Бактерицидные свойства колларгола настолько малы, что ими никак нельзя объяснить лечебного действия, которое несомненно наблюдалось у многих авторов, также и у нас. Однопроцентный раствор колларгола едва в со стоянии убить стафилококков только через 20—-30 мин. Разведение в крови 20—40 и даже 100 куб. сант. 1% раствора настолько велико, что о бактерицидных свойствах его говорить не приходится. Лечебное действие колларгола объяснялось каталитическими свойствами, способностью нейтрализовать токсины, повышать функцию кроветворных органов (раздражение отлагающихся в них частиц серебра), главным образом, лейкоцитоз, или просто сводилось к протеинотерапии (в виду содержащегося белка в растворе коллоидального серебра). Наконец, лечебный эффект колларгола можно объяснить воздействием на ретикуло-эндотелиальную систему, от которого повышается функция ретикулярного эндотелия, усиливается его деятельность, как фильтрующего электроотрицательные коллоиды аппарата, и происходит усиление гуморальных и целлюлярных реакций (Standenath). В результате бактерии быстро адсобрируются и уничтожаются ретикуло-эндотелиальным аппаратом или закупориваются в образующихся тромбах. Этим можно объяснить наблюдающееся иногда быстрое падение т-ры после внутривенного введения коллоидального се ребра. Следовательно, это лечение показано при наличности невысоко вирулентных бактерий, что подтверждается и опытами на животных (Daels), по миновании острого стадия, когда ретикуло-эидотелиальный аппарат уже несколько оправился от угнетающего и парализующего действия инфекции (2—3-я недели заболевания) и, главным образом, при тромбофлебитических формах септических процессов. Далее, предвари тельное вливание колларгола может применяться для блокирования ретикулоэндотелиального аппарата с тем, чтобы при последующем вливании дезинфецирующего средства (риваноля) последнее могло дольше циркулировать в крови и обнаруживать свое дезинфецирующее действие (Шепетинская—Arch. f. Gyn. 1930, Bd. 142, H. 2).

Рациональность вливания" других не бактерицидных средств (кристаллоидов или просто дестиллированной воды) может базироваться на воздействии как на ретикуло-эндотелиальную систему, так и на кровяную ткань и может быть объяснено повышением сопротивляемости организма с точки зрения физико-химической теории иммунитета, по которой под влиянием введенных в организм чуждых ему веществ так видоизменяются свойства соков организма, что сыворотка приобретает способность обнаруживать целый ряд феноменов, которых она раньше вызвать не могла (видоизменение электрических свойств, агглютинация, преципитация и даже бактериолиз).

Ряд веществ—слабый раствор азотнокислого серебра по Юму (Hume), дестиллированная вода по Илькевичу—при внутривенном введении вызывают распад лейкоцитов с освобождением антител и по следующим усиленным лейкоцитозом, если организм еще способен на реакцию. В таких случаях наблюдается озноб, повышение т-ры и изменение лейкоцитарной формулы крови со сдвигом нейтрофильной картины влево.

Ряду веществ, предлагавшихся для внутривенного введения, при писывали особые свойства. Сюда нужно отнести внутривенное вливание 10—20% спирта в физиологическом растворе поваренной соли до 500 к. сайт. Здесь помимо обычной реакции со стороны крови, обусловленной введением какой бы то ни было инородной жидкости, спирт вызывает резкое повышение функции сосудистого эндотелия. Как сказывается действие спирта на течении септического процесса, на нервной системе и связанном с введением спирта изменении важнейших жизненных функций при введении в организм больших количеств его, относительно этого нам еще мало известно. Мнения авторов относительно полезности спирта при введении через рот расходятся. В противоположность американским и английским акушерам, немецкие—считают спирт полезным при септических заболеваниях. Опыты на животных подтверждают этот взгляд. Наш не большой опыт с внутривенным вливанием спирта дал хорошие результаты при затяжных формах септикопиэмии и особенно при пиэмиях, когда организм уже несколько оправился от угнетающего действия первых ознобов и повышения т-ры. В некоторых случаях приходилось вводить спирт внутривенно по 2—4 раза с промежутками в 2—3 дня. В начале общих септических процессов мы не видели никаких результатов от спирта.

Обеднение организма кальцием при септических заболеваниях само собой наводило на мысль о пополнении его также путем внутривенного введения. Полезный эффект кальция усматривают в том, что он увеличивает свертываемость крови, повышает фагоцитоз, стимулирует сердечную деятельность и вообще, как активный реагент коллоидального равновесия белков, влияет на жизненную функцию клеток. Ввиду этого введение кальция можно считать показанным как при гематогенных фор мах инфекции (септикопиэмия), так и в особенности при лимфогенных формах (перипараметрит, ограниченный и разлитой перитонит). Внутри венное введение хлористого кальция по 10—20 к. сант. 5% раствора или по 100 к. сант, и более 1%-го вызывает обычную на внутривенные вливания реакцию со стороны организма (озноб, повышение т-ры, изменение лейкоцитарной формулы). Нельзя упускать из виду, что внутривенное введение кальция не равнозначно его усвоению и что после внутривенного вливания (также и по нашим опытам на животных) со держание кальция в крови уже через полчаса после введения устанавливается на прежнем уровне. Наш опыт лечения кальцием не дал заметных результатов ни в острых стадиях септических процессов, ни я длительно протекающих»

Попытки воздействовать на состав крови путем введения раствора углекислого натра (Natrii hydrocarbonici—8 грам. на 92 к. сант, стерилизованной и остуженной до 20 воды) по 50—70 к. сант, (по Scipiades’y), виноградного сахара (по Кирштейну), как легко сгорающего углевода, стимулирующего сердечную деятельность, и в особенности 5% пептона по 10 куб. сант., вызывающего коллоидоклазический шок, так же ведут к обычной реакции со стороны организма на внутривенные вливания, как и целый ряд других растворов. В развитии этой реакции, по-видимому, и нужно усматривать целительный эффект. В зависимости от того, способен ли дать организм эту реакцию, находится в значительной мере исход заболевания. В большинстве такую реакцию организм способен дать отчасти в зависимости от конституциональных особенностей. Стадия заболевания имеет значение в том отношении, что по миновании острого периода (1—2 недели), когда все жизненные функции организма находятся в резком угнетении (обложенный язык, слабая сердечная деятельность), организм несколько оправляется и становится способным дать эту нужную целительную реакцию. Наличность мета стазов и их локализация, само собой разумеется, являются решающим моментом в исходе заболевания при всякой терапии.

About the authors

A. Bublichenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

professor

References

Supplementary files