On the variety of uremic conditions

Abstract

Uremic conditions are common in both internal medicine and surgery. Their origin and mechanism of development turn out to be very diverse and, of course, go beyond the so-called "azotemic uremia".

Full Text

Уремические состояния часто встречаются как в клинике внутрен­них болезней, так и в хирургической. Их происхождение и механизм развития оказываются весьма разнообразными и выходят, конечно, за пределы так называемой «азотемической уремии». Как справедливо указывает Е. М. Тареев, «термин «азотемическая -уремия»... отражает по существу лишь часть химических сдвигов, происходящих в организме при хроническом почечном отравлении». С другой стороны, определе­ние уремии как симптомокомплекса, «который развивается при почеч­ной недостаточности...» (М. С. Вовси, I960), представляется нам недо­статочно полным, так как в ряде случаев он может быть обусловлен экстраренальными факторами. Вот почему термин «уремические состоя­ния» кажется нам оправданным, во всяком случае, для целей, постав­ленных в данной статье, сводящихся к попытке обозрения многочислен­ных и многообразных форм и вариантов уремии. Это обозрение основы­вается на данных литературы, посвященной описанию уремических состояний при разнообразных заболеваниях, в первую очередь на капитальных трудах отечественных ученых (Е. М. Тареев, М. С. Вовси и др.), а также ряда зарубежных. Попытка такого анализа диктуется и тем обстоятельством, что практические врачи не всегда достаточно определенно представляют себе все многообразие причин и факторов ведущих к развитию уремических состояний.

Все уремические состояния целесообразно разделить на три группы: преренальные, ренальные, постренальные уремические состояния. К первой относятся те уремические состояния, которые связаны с раз­личными факторами, оказывающими влияние на общее состояние орга­низма, обмен веществ, в частности минеральный обмен. Вторая харак­теризуется поражением почек различного происхождения. К третьей относятся поражения, локализующиеся в мочевых путях.

Таким образом, к первой группе относятся уремические состояния, связанные с некоторыми нарушениями общего характера, следствием которых является повышение содержания в крови различных продуктов азотистого распада, с неизбежным развитием интоксикации, проявляю­щейся уремическим симптомокомплексом. Такого рода нарушения наблюдаются после обширных операций, при длительном голодании, особенно белковом, прогрессирующих истощающих заболеваниях, ин­фекционных заболеваниях, протекающих с выраженным распадом ткани. В этих случаях в организме происходит массивный распад бел­ков, продукты которого наводняют кровяное русло и не могут быть своевременно выведены почками. В эту же группу можно отнести уре­мические состояния, развивающиеся при дегидратации, вызванной недостаточным введением жидкости в организм, снижением ее абсорб­ции, избыточной потерей жидкости (без потери хлоридов), что может возникнуть при поносах, паралитическом илеусе.

Большое место среди преренальных уремических состояний зани­мают так называемые хлоропенические, или хлоропривные азотемии, «в основе которых лежит обеднение организма поваренной солью, про­текающее почти всегда в неразрывной связи с обезвоживанием орга­низма» («хлорогидропенический синдром», М. С. Вовси). Этот вид уре­мических состояний может быть связан с различными нарушениями, но в конечном счете в основе любого из них лежат нарушения обмена хлоридов (либо усиленные потери их, либо недостаточное введение в организм). Конечно, нельзя игнорировать и то обстоятельство, что в дальнейшем у этих больных развивается и собственно поражение почек (дегенеративного и некротического характера), так что, может быть, имело бы смысл расценивать это уремическое состояние как сме­шанное— экстраренально-ренального происхождения. Такого рода уре­мические состояния, проявляющиеся клинически в виде хлоропениче- ской почки, наблюдаются при длительном дефиците в пище поваренной соли, хлоропенической рвоте беременных, хлорогидропеническом син­дроме, развивающемся при различных органических поражениях же­лудочно-кишечного тракта (стеноз привратника на почве язвенной болезни или рака, непроходимость кишечника), сопровождающихся систематическими рвотами, при холере (холерная хлоропеническая почка). Вообще в развитии хлоропенического синдрома и последую­щего уремического состояния важное значение имеют систематические рвоты различного происхождения, следствием которых являются мас­сивные потери хлоридов (при тяжелых пищевых интоксикациях, после закрытой черепно-мозговой травмы и пр.). Наконец, хлоропенический синдром со всеми вытекающими последствиями возможен у больных, получающих избыточные дозы ртутных мочегонных («меркузаловая почка» — Е. М. Тареев). Описаны отдельные случаи развития уремии при гиперкалиемии (отравление калием). Наконец, сердечно-сосудистая недостаточность, протекающая с выраженными нарушениями белкового обмена, но без отчетливых симптомов сердечной (застойной) почки, также может быть источником уремического состояния.

Следует еще раз оговориться (особенно это относится к хлорогидро- пеническому синдрому), что здесь экстраренальные факторы безусловно переплетаются с ренальными, но, поскольку именно потеря хлоридов является primum movens, а поражение почек, по-видимому, вторичным, мы отнесли эту группу уремических состояний к внепочечным, прере- нальным.

Следующая обширная группа уремических состояний связана непосредственно с поражением почек.

Для того, чтобы можно было классифицировать эти поражения, нужно, естественно, опираться на какую-либо классификацию заболе­ваний почек. Надо сказать, что в этом отношении в литературе суще­ствуют большие разногласия и, по-видимому, скорее следует говорить о рабочей схеме, чем об окончательном варианте. В качестве такой рабочей схемы мы приняли классификацию из книги М. С. Вовси «Бо­лезни системы мочеотделения» (1960), которую сам автор именует рабочей. По этой классификации все заболевания почек можно разде­лить на три большие группы. К первой автор относит воспалительные поражения, в том числе сосудистые, по преимуществу гломерулиты и васкулиты, и интерстициальные, ко второй — дистрофические (по пре­имуществу тубулярные и гломерулярные), к третьей — дегенеративные сосудистые. Классифицируя уремические состояния почечного проис­хождения, мы в основном придерживались этой схемы, внеся в нее, применительно к нашей задаче, небольшие изменения.

Все уремические состояния почечного происхождения можно разде­лить на две большие группы — острые и хронические уремии.

Среди острых уремий почечного происхождения следует выделить группу поражений, характеризующихся преимущественно воспалитель­ным поражением почек,— сюда, с нашей точки зрения, относятся острые диффузные гломерулонефрита, при которых уремическое со­стояние, безусловно, представляет большую редкость.

Далее мы считаем необходимым несколько видоизменить и расши­рить предложенную М. С. Вовси рабочую схему, введя группу сме­шанных воспалительно-дистрофических поражений почек, при которых могут развиться уремические состояния. К этой группе относятся острые поражения почек при различных инфекциях, затрагивающих, безусловно, все органы и системы — брюшной и сыпной тифы,паратиф, дизентерия, пневмонии, иктерогеморрагический лептоспироз, эпидеми­ческий дальневосточный геморрагический нефрозо-нефрит, так назы­ваемые омская, крымская геморрагические лихорадки, острый сепсис, пуэрперальный сепсис, острая малярия, болезнь Боткина (вирусный гепатит) и пр. Сюда же, с нашей точки зрения, следует отнести и срав­нительно нечасто встречающийся сывороточный, или вакцинный, нефрит.

Следующая большая группа поражений, течение которых может осложниться развитием острой уремии, характеризуется преимущест­венно дистрофическими поражениями почек.

Сюда относятся острые токсические поражения почек, возникающие при массивном гемолизе (гемолитическая почка), ведущие к обшир­ному поражению межуточной ткани почки, ее сосудов, отеку пЬчки, механическому нарушению продвижения мочи по канальцам и наруше­ниям клубочкового кровообращения (Е. М. Тареев). Подобные измене­ния в почках, ведущие к глубокому поражению ее паренхимы и разви­тию почечной недостаточности, возникают и при лекарственной гемо- глобинурийной лихорадке (непереносимость хинина, а также изредка других противомалярийных препаратов, например плазмохина, бигу- маля, палюдрина, иногда стрептоцида), токсической гемоглобинурии (отравление пыльцой стручкового растения Vicia fava и растением Verbena hybrida, производными анилина, мышьяковистым водородом и пр.). Сюда же относится поражение почек при анаэробном сепсисе.

В этой же группе следует различать почечную недостаточность, развивающуюся при коллоидно-кластическом шоке, гипотензивном шоке, осложняющем роды.

Мы выделяем в отдельную рубрику уремическое состояние, входя­щее как составной элемент в клинический симптомокомплекс, харак­терный для переливания несовместимой крови, который, в сущности, также представляет собой гемолитический шок, вызывающий массив­ное поражение извитых канальцев, интерстициальный отек, реже — тромбоэмболическое поражение сосудов (Е. М. Тареев).

Специально следует выделить уремическое состояние, известное под названием «травматическая уремия», близкая по своему патогенезу к «гемолитической уремии». Е. М. Тареев относит к последней группе травматическую миоглобинурию или мышечно-почечный (миореналь- ный) синдром, юксовско-сартланскую болезнь и некоторые более ред­кие заболевания (семейная пароксизмальная миоглобинурия и пр.). Однако практически, по-видимому, играет роль только травматическая миоглобинурия, так как другие формы обычно не вызывают почечной недостаточности. Е. М. Тареев указывает, что травматической миогло­бинурии (синдрому размозжения) свойственны те же стадии, что и «гемолитической почке», в том числе стадия уремии. Сам по себе меха­низм поражения почки в этих случаях весьма сложен (роль размоз­жения тканей, шока, возможно токсическое влияние миоглобина), поэтому отнесение поражения почек к рассматриваемой группе не­сколько условно.

Значительное число уремических состояний связано с развитием так называемой некротической почки, то есть такого дистрофического острого ее поражения, при котором процессы массивного некроза, рас­пада тканей, особенно канальцевого аппарата, выступают на первый план. Такого рода поражения могут возникать вследствие различных причин, но, по-видимому, наиболее ярко при отравлении сулемой — так называемая сулемовая почка, описанная в литературе достаточно под­робно. Некротические изменения в почках могут возникнуть и при приеме сульфаниламидов, в случаях передозировки их или индивиду­альной непереносимости. Сюда же относятся отравления солями тяжелых металлов, некоторыми кислотами и различными химическими веществами и медикаментами, например отравление ураном, свинцом, висмутом, четыреххлористым углеродом, щавелевой кислотой, хромовой кислотой, тетраэтиленом, этиленгликолем (антифризом), соединениями золота, бертолетовой солью, гидросульфитом кальция, лизолом, а так­же стрептомицином. Острый некроз возможен также после применения препаратов йода при рентгенологическом исследовании. Наконец, уре­мическое состояние может развиться и после ожогов, в том числе после теплового ожога.

Следующая большая группа уремических состояний возникает при преимущественно дегенеративных сосудистых поражениях почек, в том числе циркуляторного и аноксического происхождения. Е. М. Тареев считает, что циркуляторные поражения почек, несмотря на их разно­образие, имеют некоторые черты, «общие с токсикоинфекциопной поч­кой».

По-видимому, на первое место в этой группе уремических состояний следует поставить тромбоэмболические поражения почек различного происхождения. Сюда следует отнести инфаркты почек — артериаль­ный, «обычно односторонний и стерильный, более легкий» (Е. М. Та­реев), венозный, «обычно двусторонний, септический, поэтому более тяжелый» (Е. М. Тареев), и, наконец, очень редкий травматический инфаркт. Уремия, развивающаяся в этих случаях, является безусловно острой уремией.

К этой же группе тромбоэмболических поражений почек, следствием которых является развитие уремии, относится и некроз коры почек, в основе которого «лежит, как полагают, распространенный тромбоз внутридольковых (обычно ранее измененных) артерий в результате их длительного спазма или пареза» (Е. М. Тареев). Некроз коры почек может осложнять различные заболевания и заканчиваться развитием острой почечной недостаточности.

К острым уремиям этой группы можно, с известной натяжкой, от­нести и уремии, возникающие при больших желудочно-кишечных крово­течениях. Эту уремию следует рассматривать как уремию смешанного ренального и экстраренального характера.

Особняком стоят уремические состояния при так называемом функ­циональном торпоре почек, развивающемся вследствие различных воз­действий, имеющих нервно-рефлекторный характер.

Вторую большую и очень важную клиническую группу уремических состояний представляют собой хронические уремии, характеризуя ко­торые мы также используем приведенную выше рабочую классифика­цию, предложенную М. С. Вовси. Однако перед тем, как излагать классификацию хронических уремий в соответствии с рабочей схемой М. С. Вовси, следует отметить роль в развитии хронических уремиче­ских состояний врожденных поражений почек. Сюда, по нашему мне­нию, следует отнести, прежде всего, случаи двусторонней агенезии, или гипоплазии почек. Это обстоятельство едва ли требует специальной 6 аргументации. В эту же группу уремических состояний, по принципу врожденного поражения, мы относим поликистоз почек. Больные этим врожденным заболеванием, при котором множественные кисты сдав­ливают почечную паренхиму, могут доживать до весьма почтенного возраста. Однако медленно и неуклонно прогрессирующее сдавление деятельной почечной паренхимы неизбежно приводит, в конце концов, к хронической почечной недостаточности.

Хронические уремические состояния развиваются при различных, преимущественно воспалительных поражениях почек,— это большая и важная группа поражений с преобладанием в одних случаях сосуди­стого, в других — интерстициального поражения. Классическая картина уремии развивается как исход злокачественного подострого (капиллярного) нефрита, протекающего часто в бурном темпе и заканчивающе­гося в сравнительно короткие сроки развитием почечной недостаточ­ности.

В случаях хронического нефрита почечная недостаточность разви­вается значительно медленнее и вторично сморщенная почка, клинической проекцией которой является уремия, формируется значительно позже. Уремическое состояние как исход хронического нефрита может возникать при различных вариантах этого заболевания. Сюда, прежде всего, следует отнести детский хронический атрофический нефрит (по­чечный рахит, почечная остеодистрофия), протекающий с большими нарушениями минерального обмена, в первую очередь обмена кальция.

Далее, к этой же группе уремических состояний принадлежит исход детского хронического нефрита или педонефрита, который, хотя и про­текает большей частью благоприятно, в известном проценте случаев заканчивается развитием вторично-сморщенной почки — уремией. По видимому, как вариант течения хронического нефрита, также закан­чивающийся развитием почечной недостаточности, можно выделить случаи так называемого «ювенильного нефрита», «протекавшего дли­тельное время латентно, после инфекции в детском возрасте, выявив­шегося впервые в пубертатном периоде недостаточностью сердца или уремией» (Е. М. Тареев).

Наконец, в эту же группу уремических состояний следует включить исход хронического нефрита взрослых.

К описанной группе уремических состояний близка уремия при хро­ническом очаговом нефрите (значительном распространении очаговых изменений).

Важное место среди уремических состояний различного происхож­дения занимают уремии при воспалительных поражениях почек, в ос­нове которых лежат преимущественно васкулиты. Мы относим сюда ангииты (артерииты-гломерулиты) при так называемых системных васкулитах — узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, острой (системной) красной волчанке, склеродермии, геморрагическом капилляротоксикозе типа Шенлейн-Геноха, узловатой эритеме, облите­рирующем тромбангиите (болезнь Винивертера-Бюргера), синдроме Вегенера (гранулематоз органов дыхания с узелковым периартерии­том). Сюда же следует, по-видимому, включить уремию при системном тромбоартериите как аллергической реакции, возникающей вторично при распадающихся злокачественных опухолях. При всех этих заболе­ваниях поражение почек с часто развивающейся в дальнейшем почеч­ной недостаточностью входит как один из существенных элементов в клиническую картину. Почечная недостаточность может быть и при преимущественно интерстициальных воспалительных поражениях почек. Среди этих поражений находится хронический пиелонефрит (атрофиче­ский пиелонефрит, интерстициальный нефрит), хронический восходя­щий нефрит, цистит с интермиттирующей лихорадкой и восходящим пиелонефритом. Важное значение в этих случаях приобретают инфек­ционный фактор, восходящее распространение инфекции по мочевым путям. Этот процесс иногда протекает незаметно, и больной неожидан­но оказывается перед лицом грозной почечной недостаточности. В этой же группе уремических состояний с преимущественно интерстициаль­ным поражением различают и интерстициальный (серозный) нефрит аллергического происхождения.

Хроническая почечная недостаточность развивается и при дистро­фических поражениях почек (тубулярных и гломерулярных).

В первую очередь следует упомянуть об уремии при амилоидно­липоидной и амилоидно-сморщенной почке. Как известно, эти заболе­вания нечасто осложняются почечной недостаточностью (может быть, потому, что больные погибают до того, как развивается последняя), но в тех случаях, когда формируется так называемая амилоидно-смор­щенная почка, клиническая картина уремии обычно не вызывает сом­нений. Иногда клинически выраженная картина амилоидоза может отсутствовать, и заболевание сразу проявляется уремией — первично­азотемической формой амилоидоза.

Уремия развивается и при хронических инфекционных поражениях почек (не в плане амилоидоза) — хроническом сифилитическом неф­рите, септическом эндокардите, бруцеллезе, параспецифических тубер­кулезных поражениях почек.

В ту же группу следует отнести уремию при печеночно-почечном синдроме, причинами которого могут быть цирроз печени, механиче­ская желтуха различного происхождения, эхинококк печени, пораже­ния желчных путей после операций на них и поджелудочной железе. Несмотря на столь обширный список, почечная недостаточность при этих заболеваниях встречается не часто.

К уремии при дистрофическом поражении почек принадлежит и уре­мия, осложняющая так называемую «диабетическую почку» — меж­капиллярный гломерулосклероз, или болезнь Киммельштиль — Виль­сона (исход так называемого гидрурического нефрита).

Наконец, в той же группе поражений (правда, с некоторыми ого­ворками, ибо речь может идти о смешанном поражении — воспали­тельных и дистрофических нарушениях) находится уремия при нефро­патии беременных с исходом в хронический нефрит, осложняющийся почечной недостаточностью.

К уремическим состояниям, связанным с дегенеративными сосуди­стыми поражениями почек, следует отнести уремии при хронических склеротических процессах (атеросклероз почечных артерий и артерио- логиалиноз, злокачественный нефросклероз — артериолонекроз), мор­фологическим исходом которых является первично-сморщенная почка.

В эту же группу следует включить уремии при некоторых редких заболеваниях, синдромах, в том числе нарушениях обмена веществ (в основном, кальция): миеломной болезни Рустицкого — Калера, болезни Бенье — Бека — Шаумана, нефрокальцинозе (например, при гиперкальциемическом саркоидозе, передозировке витамина £>2), так называемом «молочно-щелочном синдроме» (Бернетт), почечном алка­лозе, идиопатической гиперкалькурии (с последующим пиелонефри­том), гиперпаратиреозе.

Наконец, остается еще одна группа поражений почек смешанного- характера — уремия при гранулематозе почек, так называемом неф­рите кишечной этиологии, эритремии, ночной пароксизмальной гемо­глобинурии Маркиафава.

Сюда же мы включаем уремию при циркуляторных и аноксемиче­ских поражениях почек (сердечная застойная почка, различные анеми­ческие состояния—злокачественное малокровие, серповидно-клеточная анемия, прочие анемии), а также при новообразованиях почек.

Последнюю большую группу представляют постренальные уремии, связанные с развитием механического препятствия в мочевых путях. При рассмотрении этих уремий, пожалуй, удобнее всего исходить из анатомической локализации поражения — наличия препятствия (камни) в мочеточнике или сдавления мочеточника извне, препятствий в области впадения мочеточников в мочевой пузырь на выходе из мочевого пузыря (спазмы, спайки, увеличение предстательной железы, врожден­ные анатомические нарушения и пр.).

Кроме того, следует учесть и другие поражения мочевого пузыря (параличи, новообразования, конкременты) и мочеиспускательного канала.

Приведенные данные иллюстрируют все многообразие уремических состояний и могут явиться основой их классификации.