Cavernous liver tuberculosis

Abstract

Cavernous liver tuberculosis is very rare and is detected only on autopsy or by histological examination of biopsy material obtained during surgery or laparoscopy. Hepatic damage occurs due to infection from the primary pulmonary tuberculosis complex and in the progressive course can be complicated by mechanical jaundice and subdiaphragmatic abscess. With a prolonged course, delayed diagnosis, and treatment, cavernous liver tuberculosis can cause arrasive bleeding and gastrointestinal fistula formation.

Full Text

Кавернозный туберкулез печени встречается очень редко и устанавливается лишь на аутопсии или при гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного во время операции или лапароскопии. Поражение печени возникает вследствие заноса инфекции из первичного туберкулезного комплекса легких и при прогрессирующем течении может осложниться механической желтухой, субдиафрагмальным абсцессом. При длительном течении, запоздалой диагностике, и лечении кавернозный туберкулез печени может вызвать аррозивное кровотечение и образование желудочно-кишечных свищей.

Приводим наше наблюдение.

А., 54 лет, поступил в хирургическое отделение 06.11.1992 г. с жалобами на сильные боли в правом подреберье, повышение температуры до 38°С, ознобы, потливость в ночное время, общую слабость. Болен 2 недели. В течение 2 лет отмечал недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, потливость, субфебрильную температуру. При неоднократных лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых исследованиях в поликлиниках и противотуберкулезном диспансере не выявлено патологии в легких и гепатопанкреатодуоденальной зоне. Контакт с больным туберкулезом отрицает.

При поступлении состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, перкуторно ясный легочной звук. Пульс — 72 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД — 120/80 мм Hg. Температура тела — 38,5°С. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера положительные, Щеткина—Блюмберга отрицательный.

Анализ крови: НЬ— 135 г/л, эр. —4,0 • 10¹²/л, п. — 20%, с. — 66%, лимф. — 9%, эоз. — 0%, СОЭ — 15 мм/ч. Содержание общего билирубина — 14,1 мкмоль/л, амилазы — 2,6 мг/(сл), мочевины — 7,3 ммоль/л, глюкозы — 4,0 ммоль/л, протромбина — 89%, фибриногена — 5,5 г/л.

Анализ мочи: отн. пл. — 1,015, л. — 3—4 поле зрения.

При рентгеноскопии в легких изменений не выявлено.

Ультразвуковое исследование: в V сегменте печени рядом с желчным пузырем определяется гипоэхогенное образование (46 х 46 мм) с нечеткими контурами и неоднородной плотностью, а между париетальной брюшиной и печенью в этой же зоне — эхонегативное образование (46 х 21 мм) с ровными контурами и гомогенным содержимым. Желчный пузырь содержит небольшое количество осадка (рис. 1).

Диагноз: абсцесс V сегмента печени.

Рис. 1. Эхограмма печени больного А. Видна полость каверны, окруженная плотной тканью.

07.11.1992 г. была произведена верхнесрединная лапаротомия.

Визуально: к печени припаян большой сальник, при отделении которого выделились гной и некротизированная ткань печени. В правой доле печени обнаружено плотное опухолевидное образование серовато-белого цвета, занимавшее IV—V сегменты, в V сегменте которой располагалась полость абсцесса (4x4 см) глубиной 3 см. Из стенки полости взята ткань для гистологического исследования. В полость абсцесса введены тампон и трубка, выведенные через контрапертуру в правом подреберье.

Диагноз: вскрывшийся абсцесс правой доли печени. Злокачественное поражение печени с распадом опухоли (?).

Гистологическое исследование от 16.11.1992 г.: очаги казеозного некроза окружены эпителиоидными, лимфоидными и гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангтанса.

Заключение: туберкулез печени.

Начато специфическое лечение по назначению фтизиатра. 17.11.1992 г. состояние больного ухудшилось. Жалуется на общую слабость и головокружение. Кожные покровы бледные. Пульс — 90 уд. в 1 мин, слабого наполнения. АД — 100/70 мм Hg. По дренажной трубке в рану поступает кровь. В связи с внутрибрюшным кровотечением произведена экстренная операция.

17.11.1992 г. при релапаротомии в брюшной полости обнаружено около 1 л крови со сгустками, поступающей из кавернозной полости правой доли печени. Кровотечение остановлено с помощью П-образных узловых кетгутовых швов и оментогепатопексии. Произведена повторная биопсия измененного участка печени. После удаления крови и санации брюшной полости раствором фурацилина срединная рана послойно ушита. Через контрапертуру введен трубчатый дренаж.

Диагноз: аррозивное кровотечение из туберкулезной каверны правой доли печени.

Повторное гистологическое исследование подтвердило диагноз туберкулеза печени. Послеоперационный период осложнился образованием поддиафрагмального абсцесса справа, который был вскрыт и дренирован 25.11.1992 г.

29.11.1992 г. вновь произведена релапаротомия с целью остановки повторного аррозивного кровотечения из туберкулезной каверны. Проводилась комплексная инфузионная терапия, включавшая переливание крови, белковых компонентов, плазмы, растворов глюкозы и Рингера, витаминов, антибиотиков и противотуберкулезных препаратов.

06.01.1993 г. больного перевели в туберкулезную больницу для продолжения специфического (стрептомицин, изониазид, рифампицин) и общеукрепляющего лечения. Поскольку рана в правом подреберье не закрывалась из-за серозно-гнойного отделяемого, то было произведено дополнительное эндоскопическое и рентгенологическое исследования.

22.09.1993 г. при фиброгастродуоденоскопии в антральном отделе желудка было обнаружено свищевое отверстие (2x3 мм), через которое поступал синий раствор индигокармина, введенного с помощью катетера в рану. На фистулографии контрастное вещество заполнило желчные протоки, желчный пузырь и поступило в двенадцатиперстную кишку и желудок. При компьютерной томографии установлено, что рядом с очагом поражения печени расположены желудок и двенадцатиперстная кишка. Проведенные исследования свидетельствуют о сообщении туберкулезной каверны с желчными протоками и желудком. Желудочный свищ образовался, видимо, вследствие некроза стенки желудка, припаянного к очагу поражения в печени.

Через 1,5 года от начала специфической терапии состояние больного улучшилось, рана в правом подреберье и желудочный свищ закрылись. Еще через год наблюдения и профилактического противотуберкулезного лечения состояние больного стало вполне удовлетворительным и он приступил к прежней работе.

Контрольное ультразвуковое исследование от 16.04.1996 г. выявило в V сегменте полость (16 х 12 мм) с ободком обызвествления (рис. 2), в связи с этим больному периодически проводится специфическая противотуберкулезная терапия.

Рис. 2. Эхограмма печени больного А. Визуализируется полость каверны с ободком обызвествления через 4 года после лечения.

Приведенное наблюдение свидетельствует о трудности диагностики кавернозного туберкулезного процесса печени, запоздалое лечение которого привело к субдиафрагмальному абсцессу, аррозивному кровотечению и желудочному свищу. Своевременная диагностика и ранняя специфическая терапия очагового туберкулезного поражения печени позволяют улучшить прогноз и предупредить развитие ряда осложнений.