To the Websïor-Baldy-Franke technique for retro-fleхio uïeri

Abstract

We can confidently say at the present time that one of the diseases of the female genital area requiring surgical treatment is not replete with such a richness and variety of the proposed methods of surgical intervention as the dislocation of the uterus in the form of retroflexio. Only a year and a half ago, at a meeting of the obstetric-gynecological society in Hamburg (1/30/30), where the issue of choosing an operative method for the treatment of retroflexio uteri was debated, Grube, while demonstrating his tables in separate phases of operations, simultaneously emphasized that despite the presence of about 250 methods of surgery, yet the results of treatment are still not entirely encouraging.

Full Text

Можно уверенно в настоящее время говорить о том, что Ми одно яз заболеваний женской половой сферы, требующих оперативного лечения, не пестрит таким богатством и разнообразием предложенных методов оперативного воздействия как дислокация матки в форме retroflexio. Еще только полтора года тому назад на заседании акушерско-гинекологического общества в Гамбурге (30/1 30 года), где дебатировался вопрос о выборе оперативного метода при лечении retroflexio uteri, Grube во время демонстрации своих таблиц е отдельными фазами операций одновременно подчеркнул, что несмотря на наличие около 250 методов операций, все же результаты лечения до сих пор не совсем ободряющие.

Залогом успеха всякого оперативного вмешательства является необходимость правильного учета показаний к таковому, а также наличие всех необходимых условий для производства операции. Такое же существенное значение приходится отвести и точно разработанной технике операции, так как погрешность в этоц смысле может свести к нулю результаты последней.

Уже то обстоятельство, что в целом ряде случаев один и тот же метод операции при retroflexio uteri в различных руках дает неодинаково утешительные результаты, указывает на то, что еще не все детали в этиологии retroflexio uteri уяснены и что не все случаи могут быть оперированы по одному строго определенному методу и что в каждом отдельном случае необходима строгая индивидуализация в соответствии с тщательным изучением больной.

Подтверждение этому факту можно найти у тех хирургов, которые пользуясь вначале определенным методом, получают хорошие результаты, а в дальнейшем при чрезвычайно широком применении того же метода без строгого учета показаний и условий, необходимых для его применения, испытывают в нем разочарование, так как результаты его становятся значительно худшими.

При знакомстве с литературой по данному вопросу можно встретить по поводу одной и trofi же операции совершенно различные статистические данные. Так, например, при операции Alexander-Adamsа, по данным Franz’a, наблюдается 4,3% рецидивов, v. Jascbke же, на основании литературных данных, число рецидивов доводит до 10% почти такой же % рецидивов (9,5%) получил на своем материале и Stoeekel, а по статистике Ноdler’а % рецидивов достигает довольно внушительной цифры, приближаясь к 23%.

Точно такие же резкие колебания % рецидивов можно наблюдать и при целом ряде других операций, производимых по поводу retroflexio uteri. Такие резкие колебания % рецидивов у различных авторов всегда позволяют сделать вывод, что там, где имеется большой % неудач., повидимому чаще нарушаются показания, к данной операции, игнорируется отсутствие соответствующих условий для операции и зачастую совершаются погрешности в смысле техники выполнения операции.

В этом отношении операция W.-B.-F. у различных авторов дает неодинаковый % рецидивов, и диапазон колебания этих рецидивов достигает чрезвычайно резких степеней. Если на материале Stoecke1’я, Gerich’a, Либова не наблюдалось совершенно рецидивов, если у Kienlin’a % этот не превышает цифры 1,6, то у Zimmermann’a число рецидивов доходит до 28%.

Знакомство с материалом по вопросу об операции W.-B.-F. при retroflex, uteri, показывает, что одни авторы пользуются этой операцией, только при подвижных загибах матки, другие применяют ее и при фиксированных retroflex’иях, ряд авторов прибегают к ней и при удалениивоспалительно-измененных придатков, независимо от того, удалены придатки с обеих сторон или только с одной стороны. В последнем случае, т. е. при удалении придатков с одной стороны, авторы производят обычно одностороннюю операцию по W.-B.-F., на другой же стороне (там, где удалены придатки) они культю пѳритонизируют круглой связкой. В целом ряде случаев авторы применяют операцию W.-B.-F. при операциях на придатках, когда нет retroflexio uteri. Тогда она носит характер не исправляющей операции, а профилактической.

Применяя операцию W.-B.-F. исключительно у молодых женщин и как операцию исправляющую и как операцию преследующую цели профилактические, я пришел к заключению, что большой % рецидивов я осложнений у некоторых авторов находится в значительной зависимости от погрешностей в смысле техники при производстве данной операции. Только при тщательно проводимой технике операция W.-B.-F. дает хорошие результаты.Сущность операции W.B.-F. состоит в том, что после вскрытия брюшной полости круглые связки с одной и другой стороны захватываются в определенном месте (на расстоянии 3—4 сант, от угла матки) и протягиваются через вновь образованные отверстия в широких связ, ках на заднюю поверхность матки с каждой стороны, где и фиксируются швамиПосле этого брюшная полость закрывается.

Мною производится обычно вскрытие брюшной полости небольшим разрезом по Pfannenstil’ro длиною в 6—7 см.

Захватывание матки каким-либом инструментом излишне, так как подвижную матку можно вывести в нормальное положение, введя в брюшную полость два пальца. Точно также и при наличии сращений Достаточно бывает ввести два пальца, чтобы ими отделить матку от сращений и перевести ее в нормальное положение.

Для того, чтобы меньше травмировать круглые связки, мы на намеченные места (на расстоянии 3—4 сант, от углов матки) не накладываем предварительно зажимов, как делают это некоторые авторы, а прошиваем их тонкими шелковыми швами, которые при этом не завязываются, а только удерживаются на зажимах Р е а п’а.

После этого специально заостренным пинцетом Кохера широкая связка со стороны ее задней поверхности прокалывается так, что круглая связка остается медиально от острия пинцета. В разведенные бравши пинцета захватывается шелковая лигатура, наложенная раньше на круглую связку, и таким образом круглая связка протягивается через образованное отверстие в широкой связке на заднюю поверхность матки. Точно также затем поступают с другой круглой связкой.

При проведении пинцета через широкую связку необходимо проводить его ниже расположения яичниковой связки и только немного сбоку от ребра матки. Это делается для того, чтобы при последующей фиксации круглых связок яичники были приподняты, так как обычно при retroflexio матки они опущены и лежат в заднем Дугласе, по временам ущемляясь и причиняя больной в некоторых случаях значительные боли.

Кроме того необходимо соблюдать и второе условие, так как при прокалывании широких связок дальше от ребра матки и ближе к ампулярной части труб в последующем наблюдается расширение вновь образованного отверстия в широкой связке, что может повести к ущемлению жишечной петли. Хотя такая возможность возникновения ileus’a чрезвычайно моментов для возникновения внематочной беременности.

На нашем материале в одном случае больная Ч. 33 лет, имевшая двое нормальных родов и два искусственных аборта, причем после после последнего аботра не беременевшая уже 7 лет, была подвергнута операции W.-B.-F. по поводу retroflexio uteri mobilis. Сама операция и послеоперационный период прошли гладко и больная выписалась в хорошем состоянии. Спустя два месяца больная вновь поступила в клинику по поводу нарушенной правосторонней трубной беременности, причем во время операции было установлено, что мала в anteflexio, но левая труба резко перегнута, так как круглая связка была протянута ближе к ампулярной части, а не к боковому ребру матки. Положение правой трубы трудно было установить, так как она была увеличена, разорвана и несколько подворочена к задней поверхности широкой связки, где и припаялась.

Наконец, при прокалывании Кохеровским пинцетом широких связок необходимо избегать кровотечения.

После того как круглые связки протянуты через отверстия в широких связках на заднюю поверхность матки, мы рекомендуем соединить одним шелковым швом обе петли круглых связок, для чего воспользоваться одной из шелковых держалок, проведя ее и через другую круглую связку. Большинство авторов предлагают соединять петли круглых связок между собой только после того, как эти петли будут фиксированы к задней стенки матки.

Предварительное соединение круглых связок без того, чтобы они уже были фиксированы к задней стенки матки, по нашему мнению, создает больше удобств при коррегировании матки, как в смысле приподнятия ее, так и в смысле придания ей той или иной степени anteflexio.

Одним из основных преимуществ операции W.-B.-F является возможность при ней варьировать степень anteflexio и поднятия матки. Это отмечает и Stoeckel, который считает, что ни одним другим способом нельзя так коррегировать положение матки, как способом W.-B.-F.

При этом трубы остаются совершенно свободными, что очень важно для нормального продвижения яйца. Применяя в течение трех лет эту операцию, Stoeckel ни в одном случае не получил рецидива, причем все случаи последующих беременностей закончились нормальными срочными родами, а матка осталась в anteflexio.

чтоб в последующем она приросла к задней стенке матки на большом пространстве.

Каждая петля круглой связки прикрепляется двумя узловатыми тонкими шелковыми швами, причем можно воспользоваться п второй держалкой для того, чтобы не травмировать лишний раз круглые связки. При пришивании круглых связок к задней стенке матки (как и придрошивании держалками круглых связок) необходимо пользоваться исключительно круглыми иглами небольшого размера, так как они меньше ранят стенку матки. При этом необходимо проникать иглой на определенную глубину в толщу матки, так как при поверхностном пришивании шелковые швы могут быстро прорезаться, а при очень глубоком—мы рискуем проникнуть в маточную полость и создать условия для инфецирования шва и для развития эндометриоза.

Применение обычных игл с острыми режущими краями при этой операции нежелательно, так как такое незначительное отступление в технике может способствовать прорезыванию швов и таким образом свести к нулю операцию.

О том, что необходимо пользоваться шелковыми швами при этой операции и что это является обязательными условием успешности таковой операции, имеются указания ряда авторов. Это было подчеркнуто и Неуnеmаnn’ом на заседании акушерско гинекологического о-ва в Гамбурге 30-го января 30 г., когда он указывал, что кто не хочет иметь рецидивов после операции W.-B.-F., тот должен применять только шелк. В прениях по докладу Heynemann’a, Köhler, критикуя различные способы операции при retroflexio uteri, высказывался положительно относительно операции W.-B-.F. Анализируя при этом данные Kempter’a, который сообщал о плохих результатах после операции по W.-B.-F., Köhler указывал, что подобные результаты зависели от технических погрешностей. Во всех этих случаях в качестве шовного материала применялся кетгут. Подобные лапаратомии показали, что при такой технике от операции W.-B.-F. вообще нельзя ожидать успеха. Всякая операция по W.-B-.F., которая проводится кетгутом, приводит обычно к рецидиву.

Еще до этого Franke указывал, что при правильной технике результаты операции W.-B.-F. так хороши, как ни при какой другой операции. Когда вначале Franke пользовался кетгутом, то у него наблюдались случаи при запущенных формах retroflexio, где швы или рана развязывались, или рассасывались раньше, чем наступала прочная спайка между круглыми связками и задней стенкой матки. После этога Franke стал шить только шелком и уже в дальнейшем не получал таких осложнений.

Franke дополнительно пользуется пессарием, снимая его после операции на 12—14 день, и получает хорошие результаты. Мы, как правило, пессария не применяем, а рекомендуем его только в тех случаях, когда матка несколько увеличена, плотна и тяжелее нормальной. Frank е указывает, чго результаты при этом настолько хороши, техника операции так проста, проведение ее так быстро и свободно от опасностей, что эту операцию необходимо настоятельно рекомендовать. Значение технических подробностей при этой операции делает понятным такой высокий % (28) рецидивов у Zimmermann’а, так как достаточно немного погрешить в технике и пришивать круглые связки к матке не шелком, а кетгутом, как результаты будут в значительной степени ухудшены Среди русских авторов операция W.-B.-F. также получила широкое распространение и должную оценку. Данные Окинчица, Ширшова, Орлова, Дибова Сердюкова, Черток и др. подтверждают ценность этой операции и возможность получения при пользовании ею прекрасных результатов.

Производя по вышеописанному методу операцию W.-B.-F., мы за период с 10-го марта 30 г. по 1-е мая 31 г. прооперировали 62 больных. Большинство из них (53 больных) принадлежат к цветущему возрасту (от 20—35 лет) и только 9 больных более старшего возраста.

Операция производилась по преимуществу при подвижной retroflexio uteri (у 42-х больных), в меньшем числе случаев она была произведена при фиксированной retroflexio (у 16-ти больных), кроме того в 4-х случаях она была применена как мера профилактическая при производстве операции по поводу других показаний (нарушенная внематочная беременность), причем у последних четырех больных в двух случаях была произведена двухсторонняя фиксация по W.-B.-F., а в двух случаях—односторонняя.

У 16-ти больных одновременно с операцией W. В.-F. произведена и операция colpoperineorraphia. Во всех случаях операция производилась без всяких затруднений; послеоперационный период протекал гладко (исключая 1 случай послеоперационной пневмонии) причем в тех случаях, где разрез был произведен по Pfanne nstiel’io, мы в 47 случаях получили первичное заживление, а в 6 случаях заживление шло per secundam. Что же касается остальных случаев, при которых разрез брюшной стенки был произведена средней линии, то в 6 случаях заживление было первичным, а в 3-х случаях—вторичным. Такой большой % вторичных заживлений при разрезе по средней линии объясняется тем, что мы пользовались этим разрезом только в тех случаях, где на основании предварительного исследования можно было предполагать наличие значительных воспалительных изменений. Во всех случаях ближайшие результаты операции были вполне удовлетворительными. Все больные выписались из клиники при отсутствии прежних жалоб и при нормальном подвижном положении матки.

Что касается отдаленных результатов операции W.-B.-F., каковым материалом мы еще не располагаем, то здесь, как и при всякой другой исправляющей положение матки операции, окончательный успех зависит не только от самой операции, но и от последующего поведения больной. Для получения положительных стойких результатов недостаточно только ограничиться той или иной операцией, но необходимо в дальнейшем обратить самое серьезное внимание на улучшение функций брюшного пресса.

Назначение соответствующих бандажей, гимнастика, массаж живота, общее укрепляющее лечение, строгое соблюдение рационального режима—вот все те необходимые послеоперационные мероприятия, которыемогут в дальнейшем способствовать длительному эффекту оперативного вмешательства.