Nonparasitogenic cysts of the spleen in children

Full Text

До 1980 г. в литературе описано немногим более 200 наблюдений за больными с непаразитарными кистами селезенки [4]. Впервые об этой патологии упомянул в 1829 г. Andrell, а первая цистоспленэктомия была выполнена Pean в 1867 г., в России — Н.П. Яковлевым в 1892 г. [1]. Непаразитарные кисты селезенки составляют 0,5—2% в структуре ее заболеваний. В большинстве публикуемых сообщений дано описание единичных наблюдений, причем в основном у взрослых. Известно, что мужчины заболевают в 4 раза реже женщин. Локализация кист может быть самой разнообразной. В нижнем полюсе селезенки располагаются 26% кист, на выпуклой поверхности— 18%, на вогнутой — 18%, в воротах — 14%, на переднем крае — 12%, в верхнем полюсе — 9%, на задней поверхности —3% [2, 4].

Различают первичные, или истинные, кисты, выстланные эндотелием, и вторичные, или ложные, кисты, лишенные эндотелиальной выстилки. Истинные кисты составляют четверть числа всех ИКС, и среди них выделяют врожденные кисты, образующиеся в эмбриональном периоде вследствие миграции перитонеальных клеток в ткань селезенки, опухолевидные (кистозные лимфо- и гемангиомы), дермоидные и эпидермальные кисты [4, 6]. Наибольший удельный вес составляют ложные кисты селезенки (у 75% больных). В половине всех случаев они образуются в результате травм.

Определяющим фактором в развитии посттравматических кист является объем кровотечения. Небольшие гематомы, как правило, рассасываются, не оставляя после себя значительных изменений в ткани селезенки. К числу казуистических наблюдений следует отнести случаи появления кист после ятрогенных повреждений селезенки при выполнении паранефральных блокад [4, 5].

Истинные кисты обычно не достигают больших размеров, чаще они множественные и заполнены серозным содержимым. Ложные кисты в 80% наблюдений одиночные, бывают крупных размеров, из-за различной степени гемолиза эритроцитов окраска содержимого кист может варьировать от темнокрасной до коричнево-зеленой [4, 6].

Непаразитарные кисты селезенки не имеют патогномоничной клинической картины. Их отличительной особенностью является медленный рост, который обусловливает длительное бессимптомное течение заболевания. Первые признаки его манифестируют лишь тогда, когда кисты достигают больших размеров. С этого момента больные начинают испытывать чувство тяжести и боли в левом подреберье, связанное с растяжением капсулы и связочного аппарата селезенки, а также со сдавлением ею окружающих органов. Вследствие компрессии увеличенной селезенкой соседних органов (желудка, толстой кишки) развиваются диспептические расстройства: отрыжка, тошнота, рвота, ощущение распирания и вздутия живота. У ряда больных ухудшается аппетит, снижается масса тела, нарастает слабость, присоединяются запоры. Некоторые из них самостоятельно обнаруживают у себя образование в брюшной полости. Давление на диафрагму кисты, расположенной в верхнем полюсе селезенки, может вызвать одышку, кашель, тахикардию, развитие ателектаза в базальных сегментах левого легкого и даже нижнедолевой пневмонии [3, 4, 6].

Появление новых методов диагностики — ультразвукового исследования (УЗИ), ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), компьютерной томографии (КТ) — позволяет на ранних этапах диагностировать кисты селезенки.

За 25 лет работы в хирургии детского возраста мы наблюдали 3 случая непаразитарных кист селезенки.

X., 9 лет, была направлена в стационар поводу кисты селезенки, которая была выявлена месяц назад во время УЗИ внутренних органов. При поступлении в стационар у больной никаких жалоб не было. Анамнез жизни без особенностей.

При объективном исследовании органов и систем больной видимой патологии не обнаружено.

Данные УЗИ: в проекции нижнего полюса селезенки выделяется анэхогенное округлое многокамерное образование объемом, равным 13—80 см³. Толщина капсулы — менее 1 мм.

Данные КТ: при внутривенном контрастировании 20 мл урографина в паренхиме селезенки по медиальному краю в области нижнего полюса определено негомогенное полостное образование округлой формы с Чуткими контурами (плотность — 26—33 ед.Н). р верхних отделах оно состоит из 2 полостей (12x17 и 11х10 мм), в нижних — из одной (26x24 мм). Данное образование имеет тонкостенную капсулу, контраст не накапливает (рис. 1). Изменений со стороны брюшной полости не выявлено. 

Заключение: объемное образование селезенки (киста).

 

 

Рис. 1. КТ объемного образования, расположенного в паренхиме селезенки больной X., 9 лет.

 

Под эндотрахеальным наркозом были выполнены верхняя срединная лапаротомия и спленэктомия. Размеры выделенной селезенки — 9x5x3 см, на задней ее поверхности обнаружены множественные кистозные образования до 1,5—2 см с содержимым зеленоватого цвета.

Результаты гистологического исследования: ткань селезенки с полнокровными сосудами, склероз трабекул, единичные микрокисты. Капсула большой кисты представлена гиалинизированной соединительной тканью без какой-либо клеточной выстилки. Послеоперационный период протекал гладко.

В данном случае благоприятный исход заболевания обусловлен ранней диагностикой его с помощью УЗИ и КТ, что подтверждает их эффективность.

П., 9 лет, поступил в стационар по поводу закрытой травмы живота и травмы селезенки. Жалобы: боли в левой подреберной области, тошнота.

Из анамнеза: удар в область левого подреберья.

Объективно: состояние удовлетворительное, при пальпации живота возникает болезненность в области пупка и в левой подреберной области.

УЗИ органов брюшной полости: в ткани селезенки и области ворот визуализируется полостное образование округлой формы с гетерогенным содержимым и капсулой объемом 28 мл. В брюшной полости большое количество (до 500 мл) свободной гетерогенной жидкости со взвесью.

Произведена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости до 500 мл мутного геморрагического выпота; у ворот селезенки обнаружены спавшиеся стенки кисты, покрытые фибрином. Жидкость эвакуирована электроотсосом. Произведены лапаротомия, дренирование полости кисты. Послеоперационный период протекал благоприятно.

Повторное УЗИ: через 2 недели в области ворот селезенки, в передневерхнем ее отделе, определяется неправильной формы, ближе к круглой, образование с неровными контурами, тонкой (не по всему периметру) прослеживающейся капсулой (82—83 мм). Объем жидкости — 282 мл. В переднебоковых отделах визуализируются 3 анэхогенных образования (овальное — 10 х 5 мм и 2 округлых по 55 мм в диаметре) с нечеткими неровными контурами (кисты), не связанные с основной кистой. Дополнительно проведены КТ и ЯМР, которые подтвердили данные УЗИ (рис. 2). Выставлен предварительный диагноз: посттравматические множественные кисты селезенки. Произведены релапаротомия, спленэктомия.

 

 

Рис. 2. КТ образования, расположенного в передневерхнем отделе селезенки больного П., 9 лет.

 

Результаты гистологического исследования: стенка кисты с одного края выстлана однослойным эпителием, с другого — гипотрофическая ткань селезенки. После операции осложнений не возникало.

Очевидно, после разрыва основной кисты дополнительные кистозные образования опорожнились и не визуализировались как в ходе первой операции, так и во время первого УЗИ, что привело к ошибочной врачебной тактике — щадящей операции.

Несмотря на редкость заболевания и медленное развитие, непаразитарные кисты селезенки представляют значительную опасность в связи с возможным развитием таких осложнений, как нагноение, разрыв, перекрут кистозного образования, малигнизация. Отсюда вытекает важность их своевременной диагностики, достаточно сложной и, судя по данным литературы, это связано не только с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, но и с недостаточным знакомством широкого круга врачей с особенностями обследования подобных больных. В связи с этим частота диагностических ошибок достигает 70%.

П., 11 лет, поступил в стационар по поводу инфицированной кисты левого подреберья. Имелись жалобы на боли в левом подреберье, слабость, вялость, субфебрильную температуру.

Из анамнеза: заболел вечером, а на следующее утро появились повторные сильные боли в левом подреберье, температура поднялась до 38,5°С.

Объективно: ребенок вялый, положение пассивное, общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, язык суховат, обложен сероватым налетом; органы дыхания и кровообращения без особенностей. Частота пульса — 100 уд. в 1 мин. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Заключение УЗИ: при заполнении желудка физиологическим раствором объемом 350 мл через зонд было установлено, что данное кистозное образование с ним не связано. Объем нагноившейся кисты селезенки — 150 мл.

Данные КТ: нагноившаяся киста селезенки.

С учетом септической клиники, тяжести состояния, опасности развития перитонита и разрыва кисты было решено произвести спленэктомию в экстренном порядке. В предоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. Под эндотрахеальным наркозом выполнена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полости оказалось небольшое количество серозного выпота. В левом поддиафрагмальном пространстве обнаружена киста верхнего полюса селезенки. Вследствие воспаления киста припаяна к левому куполу диафрагмы. Сращения с трудом разделены, произведены мобилизация селезенки, спленэктомия.

Макропрепарат: киста верхнего полюса селезенки (2x14 см) содержит бурого цвета жидкость с примесью гноя.

Микропрепарат: в селезенке — участки фиброза с явлениями гнойного воспаления. Послеоперационный период протекал гладко.

Данный случай является примером заболевания, когда развилось осложнение — нагноение кисты селезенки с клинической картиной сепсиса, грозившее прорывом гнойного содержимого кисты в грудную или брюшную полости.

С учетом публикаций и собственного опыта предлагаем для своевременного и качественного выявления этой патологии проводить следующие исследования в порядке их диагностической значимости:

— ультразвуковое сканирование для обнаружения месторасположения и характера образования;

— компьютерную томографию для точной регистрации изменений плотности ткани, дифференциации кистозных образований селезенки и истинных опухолей, определения характера содержимого кисты;

— обзорную рентгенографию органов брюшной полости;

— экскреторную урографию с целью локализации процесса в брюшной подлости или забрюшинном пространстве;

— контрастное исследование ЖКТ, для уточнения расположения кисты селезенки и органов брюшной полости (целесообразно производить в нескольких проекциях);

— селективную ангиографию чревной артерии и ее ветвей для выявления аваскулярной зоны в проекции кисты, отсутствия контрастирования ветвей 4— 5 порядка;

— диагностическую лапароскопию с возможным последующим лапароскопическим удалением кисты селезенки.

Для ранней диагностики данного заболевания следует учитывать возникающий в большинстве случаев иммунодефицит, который обычно начинает проявляться у детей в виде повышенной восприимчивости к инфекциям, ангин, что в 80% случаев связано с первыми признаками заболевания [5].

About the authors

P. N. Grebnev

Kazan Medical University; Children's Medical Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

Ya. M. Mustafin

Kazan Medical University; Children's Medical Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

D. V. Osipov

Kazan Medical University; Children's Medical Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files