Hemangioma of the small intestine in a child

Abstract

Small intestinal hemangiomas in surgical patients with diseases of the gastrointestinal tract occur in only 0.009% of cases. Intestinal bleeding is often the first and only sign of a disease that is asymptomatic for a long time. This pathology is also extremely difficult to diagnose.

Full Text

Гемангиомы тонкой кишки у больных хирургического профиля с заболеваниями желудочно- кишечного тракта встречаются лишь в 0,009% случаев. Кишечное кровотечение нередко бывает первым и единственным признаком заболевания, протекающего длительное время бессимптомно. Крайне затруднительна эта патология и в плане диагностики.

Приводим наше наблюдение.

Б., 6 лет, был доставлен в клинику службой санитарной авиации с диагнозом: анемия тяжелой степени неясной этиологии. На момент поступления имелись жалобы на слабость, головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, носовое кровотечение и рвоту, появившиеся два дня назад. В возрасте 2 лет во время обследования для поступления в ясли у мальчика было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 100 г/л. По данному поводу его неоднократно лечили в ЦРБ. При обследовании в гематологическом отделении нашей клиники в ноябре 1994 г. у больного была выявлена железодефицитная анемия тяжелой степени. В январе 1995 г. проведена костномозговая пункция: патологии не определено. В июне-июле 1995 г. находился на лечении в отделении неотложной хирургии № 2 клиники с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии; гельминтоз; дискинезия желчевыводящих путей. Проведены ФГДС, колоноскопия: патологии нет.

Объективно: температура — 37,4°С; АД — 90/60 мм Hg; частота дыхания — 30 в 1 мин. Ребенок вялый, сонливый, кожные покровы бледные, с восковидным оттенком; периоральный цианоз носогубного треугольника, мраморность кожи; язык влажный; подкожно-жировой слой развит слабо. Легкие — перкуторно легочный звук, дыхание жесткое, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается систолический шум в точке Боткина, тахикардия — 142 в 1 мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень выступает на 1 см из края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стума на момент поступления не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Был поставлен предварительный диагноз: анемия тяжелой степени

Общий анализ крови: л. — 9,8 • 10⁹/л, эр. — /

• 10^,2/л, НЬ - 50 г/л, тр. - 368 • 10⁹/л, СОЭ - 9 мм/ч, н. — 72%, лимф. — 15,6%, мон. — 8,8%, эоз. - 2,8%, б. - 0,3%.

Костномозговая пункция: костный мозг богат форменными элементами, полиморфный. Выражена гиперплазия эритроцитного ростка. Эозинофилия. Лимфоцитопения. Мегакариоциты в достаточном количестве. Уровень общего белка крови — 36,2 г/л, общего Bi — 6,3 мкмоль/л, ACT — 26 ME, АЛТ — 8 ME, мочевины — 9,36 ммоль/л. Газовый состав крови: РСО₂ — 31,1 мм Hg, Na — 135,1 ммоль/л, К — 3 ммоль/л, Са — 0,39 ммоль/л. Содержание сывороточного железа — 5 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия — 125 в 1 нормальное положение электрической оси сердца.

УЗИ печени, почек, селезенки и рентгенография грудной клетки патологии не выявили.

Системное заболевание крови, по данным анализа пунктата костного мозга, не подтвердилось. Был намечен план лечения: проведение в условиях реанимации заместительной (плазма крови, эритроцитарная масса) и гемостатической (викасол, дицинон, СаС1₂, АКК) терапии; при отсутствии эффекта от консервативной терапии — операции.

На фоне лечения состояние оставалось тяжелым; после переливания эритроцитарной массы и плазмы возникла аллергическая реакция на коже по типу крапивницы, которая была купирована введением преднизолона, димедрола, хлорида кальция. На 6-й день заместительной терапии состояние по-прежнему оставалось тяжелым. Д- теобразный стул и анализы крови (эр. — 2,1 • 10⁹/л, НЬ — 64 г/л) указывали на продолжавшееся кровотечение.

Произведена операция по поводу возможного кровотечения из дивертикула Меккеля путем поперечного разреза в правой подвздошной области длиной до 8 см. В брюшной полости обнаружено умеренное количество прозрачной серозной жидкости. Червеобразный отросток слегка инъецирован. При ревизии подвздошной кишки на расстоянии 60—70 см от илеоцекального угла выявлена опухоль, напоминающая гемангиому (6x3 см). Сосуды брыжейки, питающие этот участок кишечника, варикозно расширены и извиты. При резекции тонкого кишечника наложен анастомоз “конец в конец”. В верхних отделах тонкого кишечника патологии нет. Произведена попутная аппендэктомия инвагинационным методом. Макропрепарат: удаленный участок тонкой кишки продольно вскрыт, обнаружен изъязвившийся полип (1 х 1,2 см) на слизистой брыжеечной поверхности кишки. Опухоль стенки тонкой кишки со стороны слизистой изъязвлена, на ее поверхности имеются тромботические наложения. Результат гистологического исследования: в подслизистом и мышечном слоях стенки кишки — карнозная гемангиома, в полиповидном образовании — кавернозно-капиллярная гемангиома с поверхностным изъязвлением.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 15-й день после операции пациента выписали домой в удовлетворительном состоянии.

Как видно из наблюдения, окончательный диагноз был установлен после диагностической операции, поэтому врачам в подобных случаях следует помнить об информативности диагностической лапароскопии, позволяющей обнаружить опухоль кишечника в 50% случаев.

Известны сообщения в отечественной и зарубежной литературе об успешном использовании для диагностики гемангиом тонкой кишки, осложненных рецидивирующим кровотечением, интраоперационной энтероскопии, которая позволяет определять место поражения при совместном осмотре хирургом и эндоскопистом. Для проведения такого исследования выполняется энтеростоомия, чаще в 30 см от связки Трейтца: через отверстие в кишке в нее вводят эндоскоп и осматривают всю тонкую кишку. На наш взгляд, это инвазивный метод, поэтому целесообразнее использовать метод трансиллюминации, который обладает не меньшей диагностической ценностью. Литературные данные свидетельствуют, что течение послеоперационного периода обычно благоприятное. Даже вылущивание или иссечение опухоли в отдаленные сроки не приводит к рецидивам.