Is there a need to limit the operation of manual removal of the placenta

Abstract

In the domestic and foreign literature in recent years, as is known, a seemingly insignificant and already very old question has been raised - the question of re-evaluating the results of manual removal of the placenta. If we take into account the entire history of this issue in its sequential course, the need for revising it will become obvious.

Full Text

В отечественной и заграничной литературе за последние годы, как известно, поднят, казалось бы, несущественный и уже очень старый во­прос—вопрос переоценки результатов операции ручного удаления последа. Если принять во внимание всю историю этого вопроса в последователь­ном ее ходе, надобность в пересмотре его станет очевидной.

Известно, что существовавшее некоторое время в до антисептическом периоде увлечение операцией ручного удаления последа сменилось тяже­лым разочарованием, ибо эта операция давала самую большую заболе­ваемость и смертность из всех акушерских операций. Полученный урок настолько был памятен, что он еще далеко не забыт и в наше время, не смотря на то, что в клиниках и больницах это акушерское вмеша­тельство во многом давно уже утратило свою традиционную опасность. Вместе с уменьшением опасности этой операции п самый вопрос в его Целом теперь, казалось-бы, совершенно должен был потерять интерес к себе. Однако, в действительности дело обстоит иначе. Прежде всего оказалось, что операция удаления последа и теперь во вне клинических и внебольничных условиях все еще продолжает оставаться серьезным вмешательством. Вместе с тем при проверке ее результатов по клиникам и больницам оказалось, что она не является совершенно безразличным вмешательством. К этому следует добавить еще и то обстоятельство, что новейшее акушерство обогатилось такими новыми видами пособий, заме­няющими во многих случаях ручное удаление последа, при знакомстве с которыми нельзя избежать попутного пересмотра всего вопроса в це­лом. Наконец, накопляющиеся наблюдения с очевидностью указывают на недостаточно полную разработку патологии задержания последа вообще, начиная с номенклатуры различных форм последнего. Особенно большая Неясность царит в практической стороне дела. В практике, как известно, все случаи задержания последа, потребовавшие введения руки в полость Матки шаблонно относятся, к „приращению последа“. Все вышеуказан­ное в совокупности составляет новую, еще недостаточно известную ши­роким кругам практических врачей главу акушерства.

Прежде всего в части классификации задержаний последа следует указать, что теперь принято различать три основных формы задержания последа в матке: 1) placenta accreta, s. increta, 2) pl. adhaerens и 3) pl. incarcerata. При первой форме имеется, как известно, действительное приращение последа. При второй—предполагается, что анатомического приращения последа нет, а сцепление стенки матки с последом вызвано еще недостаточно выясненным способом и в том числе, по-видимому, тем физическим явлением, которое обуславливает сцепление всяких двух тесно прилежащих друг к другу гладких и широких плоскостей (placenta adhaesiva Lieрmаnп’а). Что из себя представляет третья форма, указы­вать, полагаю, излишне. Следует сказать, что в практике весьма часто эта форма задержания последа не выделяется в особую группу, а свали­вается в общую группу „приращений“ и тем самым в значительной сте­пени обесценивается значительный статистический материал, т. к. прог­ностика ручного отделения при этой форме во много раз благоприятнее, чем при двух первых формах (Schmid).

Распознавание отдельных форм задержаний последа необходимо для вы­бора рациональной терапии. Так, только после надлежащего изучения и диф­ференциации истинного приращения последа начала изменяться радикаль­но и его терапия. Большинство авторов, имевших дело при терапии пос­леднего с побочным осложнением, в том числе и мы, теперь находят, что при pl. accreta ручное отделение последа является неприменимым, а вза­мен его требуется полное удаление матки. Точно также намечается боль­шой сдвиг и в терапии placenta adhaerens. При этой форме задержания последа с введением новых приемов, о которых будет идти речь ниже, прежнее монопольное применение операции ручного отделения в большом числе случаев оказывается уже излишним. Замена ручного отделения другими приемами приобретает особенно большую ценность во внебольничной и вне клинической практике. Входить рукой в полость матки при ущемлении последа, само собой разумеется, ни в клинической обстановке ни в частной практике не требуется. Следовательно, своевременное рас­познавание формы задержания последа и выбор соответствующего и наи­более безопасного приема является целью современного акушерства.

Было бы чрезвычайно желательно, чтобы все вышесказанное было осуществимо в практике полностью,—чего к сожалению, еще далеко нет. Распознать и особенно дифференцировать две первые формы задер­жания последа, не входя рукой в полости матки, не представляется воз­можным. Можно еще, но и то не всегда, распознать ущемление последа. Для этой цели служат такие диагностические приемы, как признаки Sсhгоder’a, Ahlfeld’a, Küstner’a, Strassmanп’а и др., хотя и они яв­ляются недостаточными для диагностики смешанных форм, т. ѳ. ущем­ления последа с частичным приращением его.

Положение дела осложняется еще более тем, что в действительно­сти, не всегда удается провести строгую границу между первыми двумя формами не только клиническим путем, но даже и анатомическими ис­следованиями. К тому же недостаточно выяснены такие теоретически и практически важные детали, как например, то, какое понятие вложено в самый термин—placenta adhaerens—клиническое или анатомическое. Dietrich, например, считает этот термин клиническим, основываясь на том, что до сего времени при таком диагнозе ни разу не было обнару­жено действительного приращения ворсинок к стенке матки. В то же вре­мя он допускает в подобных случаях несомненное наличие в деци­дуальной оболочке, пока еще не установленных изменений, фиксирую­щих плаценту. К этому следует добавить, что Schwarzenbach на­ходил при pl. adhaerens недостаточное развитие decidua basalis, сви­детельствующее о недостаточном развитии и атрофическом состоянии де­цидуальной оболочки; Nordmann наблюдал в decidua basalis большее, в сравнении с нормой, развитие соединительной ткани; Strecker нахо­дил в ней большое количество атрофированных ворсинок и т. д. Очевид­но правильнее всего на этот счет будет мнение Neumann’a, который допускает существование между указанными формами задержаний после­да переходных стадий. Имеют ли эти переходные формы какое-нибудь значение в терапии и нужно ли их выделять особо?—вопрос считается, очевидно, пока открытым. Ручное отделение в таких случаях будет не­обходимо, но уже, нужно думать, после того, как безрезультатно будут испробованы предварительные, менее опасные терапевтические приемы. Исключение должно быть сделано только для случаев прикрепления пос­леда в трубных углах, где, благодаря особому направлению мышечных пучков, а также несколько отличному строению децидуальной оболочки, задержка последа носит такой характер, что ручное отделение почти всегда является необходимым.

Основной опасностью приема ручного удаления, которую, как мы указали выше, одни авторы не до оценивали, а другие, наоборот, перео­ценивали, является занесение в полость матки инфекции. В клиниках и больницах эта опасность не велика. По Тимофееву, она во всяком случае не превышает таковую от всех прочих акушерских операций. По Winter’y смертность от операции ручного удаления последа в его клинике составляла 1%, а заболеваемость—25%; У нас смертность бы­ла до 1% и заболеваемость до 25%. Как видно, опасность существенна даже в клинических условиях и пренебрегать ею, очевидно, совершенно не приходится. Во внебольничной же обстановке результаты ручного уда­ления последа во много раз хуже, а именно, по данным Jaschke и Opitz’a смертность от этого вмешательства составляет 10%, а заболе­ваемость достигает 60—70%. Итак, необходимость в замене и ограниче­нии рассматриваемой акушерской операции, на что теперь обращено вни­мание в заграничной литературе, является более чем очевидной.

Самым старым способом, заменяющим в некоторых случаях ручное удаление, является выжидательный,—разработанный в определенную си­стему по предложению Freund’a, и в данное время проводимый таки­ми акушерами, как Vogt, Kehrer, Lіерmаnn и друг. Эти авторы принципиально допускают выжидание до суток и даже больше самостоя­тельного выхождения последа. Почти неограниченный срок выжидания вплоть до целого месяца, практиковавшийся раньше, теперь, конечно, значительно ограничен и только в редких случаях превышает 12 часов. Отрицательная сторона выжидательного метода заключается в возможно­сти потери роженицей большого количества крови и возможности возник­новения инфекции. Особенно этот метод не применим во внебольничной обстановке, где его трудно провести и по техническим условиям, не го­воря уже о большой опасности со стороны инфекции. Мнение, насколь­ко выжидательный метод применим в широкой практике, можно составить себе, хотя бы, из следующих его оценок. Hammerschlag оп­ределенно указывает на то, что оставление последа в матке во вне больничной обстановке свыше 6 часов опасно в отношении инфекции, а, следовательно, и недопустимо. Schmid опасность инфекции при задер­жании последа, даже при отсутствии кровотечения, считает почти одина­ковой с опасностью от самого кровотечения, с той лишь разницей, что в первом случае опасность несколько оторачивается. Суммируя мнения отдельных представителей противоположных сторон, Schmid в своей последней монографии, помещенной в руководстве Hаlbаn-Sеitz’a го­ворит, что положение, согласно которого, если роды происходят в благо­устроенном лечебном учреждении и притом, если нет причины опасаться занесения инфекции (внутреннее исследование, инфекция в анамнезию и т. д.) и если, самое главное, нет кровотечения, то допускается выжи­дание до 12 часов и даже до 24 часов, нужно считать остающимся еще в силе и теперь. Несмотря на вышесказанное, в практике выжидатель­ный метод проводится все же редко. В большинстве клиник и больниц, в том числе и в нашей больнице выжидание допускается не более 3—4 часов. И больше того, имеются даже такие авторы, которые рекомендуют удалять послед уже спустя один час после окончания второго периода родов (Brand).

Большим шагом вперед в терапии задержки последа представляется метод наполнения последа по способу Majon-Gabastou, способу, ко­торый еще мало известен и мало распространен. Этим способом удается не только сократить продолжительность третьего периода, но очень часто совсем избежать необходимости ручного удаления последа. Schmid, Koerting, Frangott, Conrad-Stickel этим способом сократили число операций ручного удаления вдвое. Отдельно у Коегting’a с вве­дением этого способа число операций ручного отделения последа с 13,6 на 1000 родов снизилось до 6,8, у Frangott’a с 6,6 на 1000 родов— до 1,6 и т. д. Техника метода, как известно, не сложна и легко выпол­нима даже и в частной практике. В vena umbilicalis вливается от 150,0 до двух литров какого-либо раствора или даже простой стерилизованной воды температуры 40—50°С. Из растворов рекомендуется: физиологи­ческий, 1% Natr. citric., 4% alumen crudi (Rode) и т. д. Отделение последа при этом способе ускоряется, благодаря взаимному’ смещению стенок матки и поверхности последа. Смещение же зависит от увеличе­ния объема и веса плаценты, термического раздражения, мускулатуры матки и образования ретроплацентарной гигромы. Как видно, способ Maj on-Gab as tou во всех отношениях имеет преимущество перед вы­жидательным методом и заслуживает поэтому самого серьезного внима­ния и распространения, особенно во внебольничной обстановке.

Вторым новым приемом в акушерстве, оказывающим огромную ус­лугу в случаях задержания последа является метод изолированной компрессии аорты, метр, который особенно ценен для случаев сопро­вождающихся кровотечениями. Этот способ целиком заимствован из хи­рургии, где он, в свое время произвел целый переворот в методике опе­ративной техники некоторых областей тела и особенно конечностей. Нужно, действительно удивляться, почему этот, давно применяемый в хи­рургии, легко доступный и выполнимый способ так поздно нашел, нако­нец, свое применение в акушерстве. Мы должны указать, что здесь идет дело не о методе сдавливания аорты жгутом по Moмбурту, а об изо­лированной компрессии брюшной аорты или помощью руки, сжатой в ку­лак, или помощью соответствующих предложенных для этой цели спе­циальных аппаратов и пелотов. Выгодным отличием компрессии аорты от жгута Момбурга заключается в ее полной безопасности для больной. Жгут Момбурга, как известно, не является безразличным мероприя­тием. Вследствие опасности для больной, он применяется обычно только в качестве ultimum refugium и после выжимания по Credé, тогда как компрессией аорты можно пользоваться до этого приема. Компрессию аорты мы имели возможность применять сами лично и убедиться в ее действительно незаменимом качестве, особенно в случаях, сопровождав­шихся сколько-нибудь сильным кровотечением из матки, причем мы при­меняли ее как при задержании последа, так и в других случаях крово­течений с целью уменьшить потерю крови до выполнения соответствующе­го основного мероприятия.

Помощью компрессии аорты можно, помимо остановки кровотече­ния, часто добиться ускорения самостоятельного отхождения последа и- даже самостоятельного выхождения его в тех случаях, когда он само­стоятельно не вышел бы совсем. Таким образом, этим способом можно избежать применения ручного отделения последа. Например, Engelmann’y в последние годы удалось из 26 случаев задержания последа с помощью прижатия аорты избежать применения ручного удаления 9 раз. Этот способ ценен особенно для частной практики, т. к. позво­ляет отложить экстренную операцию удаления последа на дому и пере­вести больную из неудовлетворительной обстановки в больницу.

Учитывая большую ценность компрессии аорты, мы позволим себе остановиться на некоторых деталях ее. Механизм благоприятного влия­ния компрессии аорты пока остается невыясненным. Известно, что можно добиться хороших результатов даже при неполном сдавливании аорты (Schulze). Sigward’y, Weber’y, Hoehne, B âcker’y удалось наб­людать при этом способе усиление сократительной деятельности матки, что, очевидно, зависит от анемии матки и перенасыщения ее углекисло­той. Само собой разумеется, компрессия аорты не должна во всех слу­чаях приниматься за панацею. В случаях, с самого начала угрожающих, ее можно и должно использовать только попутно, во время подготовки больной к операции. В менее же тяжелых случаях она может произво­диться уже и в качестве самостоятельного приема. Этот метод, что осо­бенно важно, позволяет при кровотечениях несколько оттянуть необходи­мость применения способа Credé, который, будучи произведен несвое­временно, может причинить больной много бед.

Оба эти способа (Мajоn-Gahastou и компрессия аорты), заслу­живают самого серьезного внимания и несомненно в недалеком будущем займут надлежащее место в терапии задержания последа. Указанными способами можно в половине случаев избежать операции ручного удале­ния последа, но, очевидно, все-же нельзя вывести последнюю из упот­ребления. Остаются случаи, при которых ручное удаление остается не­избежным. Совершенно понятно, что в целях уменьшения опасности дан­ной операции, на ряду с изысканием способов, заменяющих ручное от­деление идет изыскание и путей уменьшения степени ее опасности. К таким попыткам следует отнести предложенный Окинчицем рукав, который надевается на руку, вводимую при отделении последа в полость матки и который, судя по сообщению Краснопольской, дал хоро­шие результаты. Дальнейшие наблюдения должны подтвердить полезную сторону этого приема.

Приводимый нами ниже материал, к сожалению, не может быть использован для оценки вышеприведенных новых способов, но его мы полагаем использовать в другом отношении. Мы уже говорили, что име­ются лица, которые еще и теперь не могут отделаться от суеверного страха перед операцией ручного отделения последа и склонны, как упо­минал проф. Тимофеев, скорее потерять больную от острого кровоте­чения, чем решиться на эту операцию. Для этих лиц в старый стати­стический материал и результаты старых приемов, следовательно, не потеряли свою цену. Приводимые нами результаты ручного удаления пос­леда сравнительно благоприятны и не дают оснований переоценивать тя­жесть данного вмешательства.

Некоторые авторы при разработке статистического материала, отно­сящегося к вопросу о приращении последа, попутно пытаются просле­дить роль абортов в этиологии данного осложнения беременности. Из русских авторов этим вопросом занимались Klein, Новикова и в последнее время Краснопольская. Все эта авторы утверждают о наличии зависимости между тем и другим. В то же самое время имеют­ся авторы (Atzerodt и мн. др.), которые эту связь на своем мате­риале не обнаружили.

Наш материал состоит из 130 случаев pl. adhaerens и одного слу­чая pl. accreta ѵега, собранных за период времени с 1914 г. по первую четверть 1929 г. на 12500 родов в Красноярском Горроддоме. В ука­занное число вошли только случаи родов при доношенной беременности и притом преимущественно проведенные в лечебном учреждении, за ис­ключением 7 рожениц, прибывших в роддом вскоре после родов. Частота наблюдений составляет таким образом в среднем 9,6 на 1000 родов, ко­леблясь от 4 на 1000 родов в 1915 г. до 18—в 1928 году. Эти цифры примерно являются средними. Так, у Dödeгlеin’a частота наблюдении равна 0,9 на 1000 родов, у Zangemeister’a—19. В родильном до­ме имени Снегирева (Ленинград) от 6,9 до 10, в Казанской клинике от 18 до 19 на 1000 родов и т. д. Нужно сказать, что частота эта во многом отношении зависит, как мы указали выше, от принятого в дан­ном учреждении направления терапии и может, следовательно, в одной и той же клинике варьировать в больших пределах.

По возрасту больные распределялись так: до 20 лет—14 (10,7%), от 21 до 25-31 (24%), от 26—30 л.—45 (34%), от 31 до 40 л.—32 (24%) и от 41 до 45 л.—18 (6%). Из этих цифр видно, что большин­ство больных (58%) относится к зрелому возрасту от 26 до 40 лет.

Первобеременных составляли 16% (21 случай) и повторно беремен­ные 84%—109 случаев. По числу родов наш материал распределялся следующим образом: I para—2, II para—24, III para—31, IV para—15, V para—9, VI para—8, VII para—6, VIII para—5, IX para—2 и свы­ше X para (высшее число родов было 10)—10. Из этих данных можно заключить, что количество беременностей предрасполагает к осложнению нормального механизма отделения последа, как это и отмечают большин­ство статистик.

Рецидивы ручного отделения были в 5-ти случаях (3,9%) Исходы операции ручного отделения последа у нас были следующие: всего умер­ло 3=2,3%,—все от острого малокровия. Из них за счет лечебного учреждения можно отнести, впрочем, только один смертельный случай (0,77%), остальные же два—прибыли после окончания второго периода родов с задержавшимся последом и с большой потерей крови еще до поступления в больницу. Впрочем, этот процент, возможно был бы и вы­ше, если бы мы смогли проследить дальнейшую судьбу у 6 больных, пе­реведенных в гинекологическое отделение с тяжелой формой послеродовой инфекции, возникшей после применения ручного удаления последа. Смертность в нашем учреждении,—следовательно не превышает среднюю норму, т. е. приблизительно равняется одному проценту.

Что же касается заболеваемости в связи с этой операцией, то в на­шем материале она выразилась в следующих цифрах: совершенно нор­мальная температура была у 68 рожениц (52%), повышение не менее 3-х раз (свыше 38,5°) было у 34=26%- За исключением 6 переведен­ных в гинекологическое отделение, из лихорадивших больных задержа­лись в учреждении свыше 11 дней (до 18)—17 больных. Из них у трех повышение температуры могло произойти за счет предшествующих опе­раций: щипцы, поворот, извлечение. Таким образом более или менее тя­желые осложнения, которые можно отнести за счет исключительно одно­го отделения последа, были у 20 больных, что составляет примерно заболеваемость 15%, а общая заболеваемость, включая и легкие случаи, составит 31 случай на 130, т. е. 25%.

Placenta accreta ѵега у нас встретилась один раз. Случай этот окон­чился экстирпацией матки с выздоровлением больной. Заболеваемость с истинным приращением последа, следовательно, составляла 1 случай на 12.500 родов или 0,7%, по отношению ко всем случаям pl. adhae- rens, что указывает на чрезвычайную редкость подобной формы задер­жания последа.

На основании разобранного нами своего материала и литературных данных мы приходим к следующим выводам:

1. Ручное удаление последа, даже в больничной обстановке, дает смертность до 1% и заболеваемость от 15 до 25%, вследствие чего эта операция должна быть отнесена к разряду тяжелых акушерских опера­ций, применение которых следует веема мерами ограничивать и до­пускать только по строгим показаниям.
2. Современное акушерство различает три формы задержания пос­леда: 1) pl. adhaerens, 2) accreta и 3) pl. incarcerata, требующих раздельной регистрации и различной терапии.
3. Способ Majon-Gabastou и изолированная компрессия аорты является теми новыми способами современного акушерства, примене­нием которых можно в значительной степени (до 50%) ограничить не­обходимость применения ручного удаления последа.
4. В терапии accreta ручное удаление не достигает цели и долж­но быть заменено экстирпацией матки.