Embolism of the right atrioventricular foramen

Abstract

On September 29, 1931, B-Noy Ch-ciy, 20 years old, with a small furuncle near the left eyebrow, somewhat painful, measuring 2X2 cm, appeared for an outpatient admission to the hospital. The patient was recommended to use ordinary warming compresses. After 3 days Ch-cue again, at the reception - "compresses do not help", the boil soreness increased, a dull pain appeared in the forehead on the left. The infiltrate is 3X3 cm in size, dense, crimson-red, cone-shaped with outlined edges. The process is dragging on. The patient has a pronounced sense of anxiety — he is afraid of death and for the purpose of psychotherapy he was hospitalized.

Full Text

29-го сентября 1931 года на амбулаторный прием в больницу явился б-ной Ч-кий 20ти лет с небольшим фурункулом у левой брови, несколько болезненным, величиною 2X2 см. Больному были рекомендованы обычные согревающие компрессы. Через 3 дня Ч-кий снова, на приеме—„компрессы не помогают“, болезненность чирья увеличилась, появилась тупая боль во лбу слева. Инфильтрат величиною 3X3 см., плотен, пунцово-красный, конусообразный с очерченными краями. Процесс затягивается. У больного резко выражено чувство тревоги—боится смерти и с целью психотерапии он был госпитализован.

Роста больной среднего, гипоплястичесхий тип, микрополиадения. Под правой ключицей подозрение на каверну. В органах кровеобращения, брюшной полости и движения при беглом осмотре уклонений от нормы не заметил. Отправления в норме. Депрессия. Locus morbi отмечен в начале. Терапия—компрессы. Прошло еще 6 дней, болезненный процесс в том же состоянии (st.quo ante). Компрессы из 2углекислого натрия. На 11 день бюлезни наметилосьразмягчение. Бго просил руками фурункул не трогать и не вздумать его выдавливать, об этом же попросил, в виду его невежества, старосту палаты — одного из наших опытных фельдшеров, занимавшим койку рядом с Ч-ким.

На следующий, 12й день б лезни, размягчение увеличилось, показалась капля разжиженной клетчатки, выдавленная самим больным. Небольшая пастозность в области инфильтрата, Т. 37,0. Я снова сделал предупреждение и назначение продлил, так как инфильтрат был довольно плотен. На 14й день болезни (11е сент.) отечность верхней трети лица слева, t. 37,3. Немного гнойного отделяемого. Компрессы продолжены. В 4 часа дня больной подымается,,чтобы пойти в уборную, и со словами: „Что они понимают!“ отрывает клочокгазеты, выдавливает из недостаточно созревшего фурункула содержимое, делает один шаг, вдох, теряет сознание. Подскочивший фельдшер ощущает сильный сердечный толчок без пульсовой волны. Больной умирает и, как сраженный, падает (показание больного фельдшера—старосты палаты Н. Б. Юрьева).Немедленно были предприняты оживляющие меры, но тщетно. Когда я прибыл около 7ми час. вечера, у трупа была только цианотична голова. Неожиданная развязка подтвердила тревогу ¹). Давая заключение, я летальный исход представлял себе на фазе вдоха при систоле от гнойной эмболии. Предположение,,что вдавленный гнойьый эмбол в венозную сеть головы с током крови быстро прошел в сосуды увеличивающегося калибра, наслаивая на себя по пути . фибрин, в течение нескольких секунд давший размеры, превышающие правое—атриовентрикулярное отверстие или отверстие легочной артерии, трудно было допустимо, поэтому более был заподозрен сосуд, питающий дно 4го желудочка, нежели венечные артерии сердца, но проникновение туда эмбола было туманно: или частица материи величиною с эритроцит проникла через легочный капилляр с последующим наслоением фибрина и прекращением жизни дна4го желудочка, или эмболия парадоксальная. Вскрытие на 5ые сутки послсмерти было произведено дром Залкинд П. Труп окоченелый, в ветвяхвнутренних сонных артерий ничего обнаружено не было. (Рассчитывать на инфаркт в мозгу не приходилось, т. к. последний вряд ли мог образоваться, учитывая прекращение кровеобращения). В мозгу точки и полоски, вены шеи переполнены темножидкой кровью, венечные артерии в своем начале свободны,левые предсердия и желудочек нормального цвета и пусты, все клапаны и отверстия нормальны, в правом желудочке немного темножидкой крови, правоепредсердие переполнено темножидкой кровью, посмертных сгустков нет, вправом атриовентрикулярном отверстии ущемлен розоватобелый эмбол, мягкий, эластичный, конусообразной формы с 2мя длинными белыми более плотной консистенции шнурами от основания обращенными кверху, с обломкамина свободных концах. В легких туберкулезныемелкие очаги, под правой ключицей неб. каверна. В мочевом пузыре 500 кубиков светлой мочи. Непосредственная ппичина смерти и клиническая картина предсмертного состояния понятны, и как будто первоначально отвергнутая мысль ^[1]) верна, но эмбол белого цвета и останавливаться на его мгновенном образовании не приходится (Sahu, Pitres), поэтому приходим к единственной мысли, что инфекционное начало при первом выдавливании чирья, попав в венозную сеть головы, задержалось у устья верхней полой вены, дав пристеночный тромб в виде 2х ножек за 1—2 суток до летальной развязки, вокруг которых на их свободных концах наслоился свободно висящий конический тромб. За эту последовательность говорит большая плотность ножек ^[2]) нежели тела тромба, который при резкомдвижении больного'оторвался и своей конической верхушкой почти совершенно закупорил правое венозное отверстие. Изза имбибиции полых вен нельзябыло установить мест прикрепления обломанных свободных концов шнуровэмбола. Предполагать о случайном совпадении обстоятельств или об агональном тромбе без намеков на агонию нет основания. Останавливаясь на ст. А. В.Голяева в Казанском медиц. журнале за 1926 г. и на собранных им случаях, видим, что шаровидный тромб в правом сердце представляет довольно редкое явление, его отмечает один лишь Macleod при полной целости 3хстворчатого клапана, сообщения о полном закрытии какоголибоатрио  вентрикулярного отверстия я не нашел — имеется лишь демонстрация патологоанатомического препарата круглого тромба сердца дром Бельхерд в Крѳнштадском о-ве врачей (Врач, газета за 1928 г., стр. 1138) к сожалению, безо всяких комментарий,и мнение Hertz‘a, что подобные случаи возможны и влекут за собой мгновенную смерть. Эту же мысль приводят Аubrіnеt Rimé (по реферату Оречкина из Presse medical за 1926 г. в №что и подтверждается нашим случаем; следовательно, утверждение Reclingausen о невозможности подобной закупорки венозного отверстия свободнымшаровидным тромбом не основательно, если размеры последнего несколько больше диаметраатриовентрикулярного отверстия. Что касаетсяпредположения Hеrtz‘a об обтачиваемэсти кроветоком шаровидного тромба сердца с последующим отрывом частиц, то сравнительно легкуюхрупкость ножек своего эмбола подтверждаютакже как и подтверждается его некоторая эластичность—настоящий тромб несколько подпрыгивает на столе при падении с высоты полуаршина; повидимому, хрупкость и эластичностьтромба связаны с большим или меньшим количеством солей кальция и магния, вошедших èсостав его образования. Бирх-Гиршфельд в данном вопросе пишет, что время делает тромбв сердце „ломким и сухим“, строение он принимает луковичное. Данный случай, как и в случаях Фишера, имел своим основанием ножки, ноне одну, а две ввиде довольно толстых шнуров,как это видно на снимке, и если учесть ихдлину, то место их образования должно принадлежать скорее всего верхней полой вене; еслик тому же учесть извилистость нашего препаратапроцессом, то можно утверждать, ито наш тромб не старше тромба Stаugе (3 дня), а быть может и моложе. В моментах диагностики к сожалению locusmorbi не приковывал внимания к сердечнососудистой системе, да и бношни одним словом не обмолвился о своем суб‘ективном состоянии. Во всякомслучае, похолодания конечностей,  внезапной одышки, асфиксии,симметрического предгангреьозного цианоза, тем более гангрены и т. д., как отмечают товарищи, ничего не было; имели лишь место смертельный обморок и посмертный цианоз головы. Интересно отметить, что этиологически имеется сходство данного случая со случаями, сообщенными в 80м заседании Пермского о-за врачем Логиновым, где небольшой нарыв на верхней губе осложнился тромбофлебитом вен лицевой и глазной, и тромбозом пещеристой пазухи, длился 3 недели, бой погиб и случаем Е. Балакшина с 8мидневным процессом, где, повидимому, на почве ангины произошел гнойный тромбоз пещеристой пазухи. Хотя случаев эмболии правогоатриовентрикулярного отверстия по доступной нам литературе нет, однако,если мы обратимся к хирургам, в частности, к Бауэру, который в 42°/опослеоперационного тромбоза констатирует „смертельную легочную эмболию“, и к выводам 11го Всеукр. с‘езда хируогов, что на 300 ляпаротомийодна смерть падает на эмболию легочной артерии, то ведь с таким же успехом может закупориться одно из последних 2х отверстий правого сердца присоответствующей его узости и величине эмбола. У нас сравнительно многосмертельных эмболий, „паралича сердца“, пооцент вскрытий (на периферии)ничтожен, а сообщений в медицинскую прессу еще меньше.

[1] Эмболия правого aв отверстия.

[2] Шнуров.