About the histology of healthy-looking skin in syphilis

Full Text

Гистологическая картина нормальной кожи при сифилисе впервые была исследована русским сифилидологом Павловым (в 1895 г.). У детей с врожденным сифилисом он в 5-ти случаях обнаружил столь резкие изменения со стороны сосудов кожи и различных органов, что даже счел возможным видеть в них причину смерти. В дальнейшем, однако Павлов продолжал свои исследования на материале кожи, биопсированной у лиц с приобретенным сифилисом и взятой у 2х сифилитиков,умерших от случайного острого заболевания. В качестве контроля он пользовался кожей, взятой у 3х туберкулезных трупов. На основании этих изысканий Павлов пришел к заключению, что найденные ими изменения в коже—набухание эндотелия сосудов, пролиферация его до полной закупорки просвета, инфильтраты вокруг сосудов и придатков, кожи—не являются специфическими для сифилиса, т. к. они встречаются и при туберкулезе.

За исследованиями Павлова последовал целый ряд других работ.В большинстве своем это диссертации, выпущенные из Военно медицинской академии. Ближайшая по годам работа после Павлова принадлежит Фридману, который пользовался материалом сифилитиков, неперенесших никаких инфекций в прошлом. В не пораженной коже таких больных он также во всех случаях находил изменения, выраженные в ранних стадиях менее интенсивно и более поверхностно, чем в гуммозной стадии.

В диссертации, посвященной изучению гистологии сифилидов, Иванов попутно подверг исследованию 10 случаев нормальной на вид кожа сифилитиков. Он также нашел в ней интересующие нас изменения. Но, имея в виду, что в коже не сифилитиков, а также здоровых людей обнаруживаются такие же инфильтраты, он не придал своим находкам у сифилитиков какого-либо специального значения.

Каршин, работа которого трактует исключительно о патологоанатомических изменениях в клинически здоровой коже сифилитиков, приходитж заключению, что „сифилис, начиная с самых ранних периодов своегосуществования, вызывает ряд микроскопических изменений повсюдув непораженной, здоровой на вид, коже. Изменения прогрессируютв своем распространении и интенсивности, идя в этом параллельнос клинической картиной". Однако, в одном из выводов автор указывает,что изменения эти не носят специфического характера и аналогичнытем явлениям, которые вызываются другими инфекционными и токсическими агентами (туберкулез, алкоголизм).

Лукомский (1928 г.) повел свои исследования в двух направлениях:с одной стороны, он изучал капилляроскопию кожи больных в ранних периодах сифилиса, с другой — исследовал не измененную на вид кожу гистологически (в 11 случ.). В восьми исследованных таким образомслучаях автор находил изменения, которые он характеризует так: „Вовсех исследованных восьми случаях вторичного сифилиса дело идето воспалительном процессе продуктивного характера, приуроченномисключительно к сосудам и выражающемся в пролиферации эндотелияи перигелия сосудов, что в конечном итоге ведет к образованию инфильтратов, варьирующих в своей интенсивности". В трех случаях первичногосифилиса имелись точно такие же сосудистые изменения, причем в 2х случаях они были выражены довольно резко и в одном слабее. Изменениянти он считает специфическими для сифилиса. Любопытно, что гистологические изменения обнаруживаются ранее, чем резкие изменения в капиллярном токе. Основываясь на исследованиях Лукомского, Stadler в своей монографии „Syphilis des Herzens und der Gefässe“ (1932 r.)также трактует означенные изменения, как воспалительные и для сифилиса специфические.

Итак, из краткого литературного обзора видно, что в нормальной навид коже сифилитиков обнаруживаются изменения, которые некоторыеавторы считают не специфическими, т. е. встречающимися в равноймере при разных хронических инфекциях и интоксикациях (Павлов,Каршин). Другие же, главным образом, терапевты, полагают, чтов ранние периоды сифилиса происходят значительные патологическиеизменения всей сердечнососудистой системы, что находит свое отражениемежду прочим и в специфическом поражении кожи.

Совершенно очевидно, что для правильного понимания столь важногодля сифилидологов вопроса, не говоря уже о его решении, вышеуказанные исследования следует признать далеко не достаточными и не систематизированными. Располагая возможностью произвести наблюдения нашироком материале, мы решили еще раз подвергнуть изучению этотвопрос, особенно в той его части, которая так разноречиво толкуетсяавторами, т. е. в части гистологических находок. Ввиду того, что изменения в коже находили все авторы и расходились лишь в трактовке их(специфические для сифилиса или нет?), надлежало найти систему и методику исследования и контроля, которые позволили бы вынести¹в этом направлении более определенное суждение.

Мы использовали для наших наблюдений больных женского сифилитического отделения б. Областного Московского кожно венерологического института. Всего нами произведено сорок две биопсии у 39 женщин и3х мужчин. Из них 34 биопсии произведены при сифилисе в разных,стадиях.

Сифилис первичный—5 случаев, вторичный свежий—15 случ., рецидивный—8 случаев.

Сифилис третичный у 6 больных, из них 2 были латентными сифилитиками, 4 с явлениями бугоркового и гуммозного сифилиса.

Для контроля мы воспользовались 3 мягкошанкерными больными,.3 больными мужчинами из урологического отделения института, 2 здоровыми женщинами, биопсийным материалом прозектуры Басманнойбцы (16 сл.) и трупным материалом Патологоанатомического ита иИнститута судебной медицины 1 М. М. И. (30 сл.).

Биопсии производились обычно в средней трети плеча с наружной стороны и только в 4х случаях на бедре, в средней трети передней поверхности. Для биопсий всегда выбирался участок кожи, клиническинормальный. Кожа для биопсии при Lues I, Lues II récidiva и Lues III manifesta всегда бралась вдали от высыпаний и только при Lues II recens биопсируемая нормальная кожа находилась в окружении пятнисто папулезной сыпи.

Возраст больных колебался от 16 лет до 56 лет.

Наш материал мы расположили в шести таблицах по роду заболевания;причем обозначенные нами графы повторяются во всех таблицах. Степеньпоражения мы отмечали плюсом, причем наибольшая степень обозначалась 4мя плюсами, наименьшая одним плюсом.

В таблицах нами подробно указано, какие инфекции перенесеныбольными в прошлом.

Из нашего материала явствует, что во всех случаях первичного сифилиса (см. табл. 1) в непораженной на вид коже имеются довольно,значительные изменения, обозначенные почти везде 2мя плюсами.

Изменения эти состоятв следующем: сосуды поверхностной сети cutis несколько расширены,окружены муфтой инфильтрата (см. рис. 1), состоящего в главной массесвоей из гистиоцитарных элементов, лимфоцитов иединичных эозинофилов.Эндотелий капилляров набух, сочный, светлый, схорошо красящимся ядром.Аналогичные инфильтраты расположены коегде и вокруг придатков кожи. При специальномисследовании спирохет не обнаружено. Не отмечается также патологического ожирения клеточных элементов, выпадения фибрина или гделибо отложения железа. Реакция оксидазы отрицательна. Ввиду того, чтоизменения эти аналогичны во всех случаях—варьирует лишь степеньморфологического выражения—, мы ограничиваемся одним таким общимописанием для всего этого ряда.

При вторичном сифилисе (как свежем, так и рецидивном) картина какбудто бы несколько меняется (см. табл. 2 и 3).

В табл. 2 мы находим два случая, обозначенные 3мя плюсами (биопс.138 и 34) и один даже 4мя (биопс. 31). Во всех этих случаях (особеннов последнем) сосуды cutis резко расширены, с набухшим эндотелием,окружены мощным, хорошо ограниченным инфильтратом (рис. 2), в котором наряду с гистиоцитами и лимфоцитами встречается много плазматических клеток и немногочисленные лейкоциты. Такая же картина отмечается и в одном случае рецидивного вторичного сифилиса (табл. 3,биопс. 52). Картина поражения в точности соответствует гистопатологии первичных сифилидов).

С другой стороны, в одном случае (табл. 2, биопс.23) не отмечено никакихизменений (рис. 3). Гистологическая картина кожи в этомслучае: эпидермис без изменений; соединительная(коллагенная и эластическая)ткань дермы — N. Сосудыповерхностной и глубокойсети с хорошо выраженнымэндотелием, какойлибо периваскулярный инфильтратотсутствует; придатки кожиобычного вида.

Вся же главная масса случаев как свежего, так и рецидивного вторичного сифилиса отличается изменениями, обозначенными по степени 2 плюсами, по существу же—изменениями, описанными выше для первичного сифилиса; хорошо ограниченными периваекулярными инфильтратами гистоцитиарного типа с незначительной примесью лейкоцитов в некоторых случаях (рис. 4). Спирохеты не найдены. Не обнаружен также ни выіотевания фибрина, ни ожирения эндотелия капилляров.

Жри третичном сифилисе, наконец, изменения в коже также обнаружены во всех случаях (см. табл. 4).

По интенсивности проявления они выражены слабее, чем в первых двух периодах, по характеру же своему это—уже знакомые нам периваскулярные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 5), локализованные местами также и вокруг придатков кожи.Дегенеративных изменений в эндотелии капилляров не обнаружено. Но найдены и спирохеты. Реакция оксидазы всюду отрицательна.

Анализируя материал, приведенный в таблицах и описание гистологических исследований, мы должны отметить следующее: у сифилитиковвсех трех периодов во всех случаях, кроме одного (Lues II, recens), обнаружены изменения в клинически непораженной коже.

выражающиеся в гиперемии сосудов, набухании эндотелия и гистяоцитарных инфильтратах различной мощности, расположенных походу сосудов и вокруг придатков кожи. Спирохет не найдено. Картина изменений весьма напоминает то, что принято называть хроническим воспалением. В 4х случаях клеточный состав инфильтрата и степень поражения таковы, что не остается никакого сомнения в том, что налицо имеется розеола или папула, находящаяся, по-видимому, в стадии обратного развития, т. е. клинически уже невидимая. (Такое несоответствиемежду клинической картиной и анатомическим проявлением хорошо известно как сифилидологам, так и патологам).

Возраст больных не оказывает, повидимому, заметного влияния наописываемые изменения. Нельзя подметить также какой-либо зависимости между ними и серологическими реакциями. Длительность сифилитическихвысыпаний совсем не отражается на проявлении описываемых в кожеявлений. Отсутствует, по-видимому, и прямая связь между ними и раньше перенесенными инфекциями, т. к. из соответствующего сопоставления видно, что как при отсутствии инфекционных заболеваний в прошлом,так и при наличии даже четырех инфекций в анамнезе реакция со стороны кожи может быть интенсивной, или наоборот.

Итак, в согласии с другими авторами, нами были обнаружены весьмапостоянные и однотипные воспалительноподобные изменения в кожесифилитиков. Прежде, однако, чем делать какиенибудь заключения поповоду этих изменений, мы попытались выяснить, не встречаются лиони, а если да, то как часто,—при других заболеваниях и не вызваны лиони побочными причинами? Другими словами, мы попытались выяснить,насколько эти изменения специфичны и патогномовичны для сифилиса.

С этой целью мы стали биопсировать на вид нормальную кожу предплечья у больных с мягким шанкром, уретритом, водянкой яичка и др.(всего 6 случ.), а также воспользовались биопсийным материалом Басманной больницы (прозектор—доцент Е. Я. Герценбёрг), в которомпопутно с удаляемым объектом (грыжевым мешком, опухолью, инороднымтелом, гинекомастией, суставной сумкой и мн. др.) удалялась и на виднеизмененная кожа. (Само собой разумеется, что в расчет бралисьтолько те случаи, в которых сифилис был исключен). Во всех этих слу чаях (см. табл. 5 и 6) в исследуемой кож,е нами были обнаружены умеренная гиперемия сосудов и по ходу их—клеточные инфильтраты, состоящие, главным образом, из лимфоцитов, гистиоцитов и единичных эозинофилов (рис. 6 и 7).

Коегде такие же инфильтраты наблюдались и вокруг волосяных фолликулов и сальных желез, т. е. были обнаружены изменения, аналогичные тем, которые встречались и у сифилитиков. По степенипроявления найденные изменения и здесь являются крайне вариабильными; в общем и целом, однако, они выражены несколько слабее, чемпри вторичном сифилисе.

Обнаружив интересующие нас изменения в коже больных несифилитиков, мы обследовали в этом направлении 20 трупов (из прозектуры Басманной и 1й клинической больниц) погибших от разных заболеваний:крупозной пневмонии, возвратного эндокардита, гнойного перитонита общего артериосклероза и др.) и здесь учитывалось отсутствие сифилиса в анамнезе). И во всех решительно случаях мы находили периваскулярные инфильтраты упомянутого клеточного состава,выраженные, правда, несколько слабее, чем у живых людей.

Достигнутые результаты логически привели нас к необходимости выяснить, каково в этомотношении состояние кожи у лиц,ничем не болеющих, т. е. здоровых. Мы биопсировали 2х такихсубъектов 16 л. и 21 г. и обследовали, кроме того, кожи 8 трупов, умерших от несчастных случаев, у которых на вскрытии (Инст.судебн. медиц. 1М. М. И.) не было обнаружено никаких болезненных изменений. Во всех 10 случаяхрезультаты исследования совпали с тем, что было обнаружено выше: по ходу сосудовкожи найдены „воспалительные“ инфильтраты, аналогичные таковым, каковые были найдены при сифилисе и др. заболевания (рис. 8). Следует отметить, что на трупном материале людей, погибших от случайных причин, сосудистая реакция выражена резче,чем на трупах, длительно болевших.

На основании наших исследований мы, таким образом, пришли к убеждению, что изменения кожи, обратившие на себя внимание исследователей, встречаются не только у сифилитиков, но и у других больных и также у так наз. здоровых людей. Оставалосьвыяснить, какую роль играют операционная травма и местная анестезияв возникновении найденных изменений, постольку, поскольку по литературе известно, что травма и введение анестезирующих растворов (дажедестиллированной воды) сами по себе в состоянии вызвать в тканяхявления, весьма схожие с теми, каковые были обнаружены нами. Намкажется, что влияние операционного вмешательства можно исключить наосновании наших исследований на трупах вообще и сифилитиков в частности. (Последних было исследовано 8 сл.: 2—постсальварсанного энцефалита, 2—Lues II у самоубийц и 4 — гуммозного сифилиса). Как былопоказано выше, во всех этих случаях были обнаружены околососудистыеинфильтраты, а между тем ведь сам характер исследования (трупныйматериал) гарантирует от реакции на иссечение кожи. (Аналогичные наблюдения на трупах были уже раньше сделаны Е. Б. Беньямович, А. М. Бобович и А. В. Ильиной).

Что касается роли анестезии, то ее мы пытались выяснить путемвключения кокаинизации из ряда наших исследований (сифилитиков ине сифилитиков). Мы произвели 6 биопсии частью совсем без обезболивания, частью под спинномозговой анестезией, и тем не менее получилиодинаковый эффект: мы увидали картину—сосудистой реакции, котораяпо существу своему ничем не отличалась от описанных выше изменений,обнаруженных в коже, удаленной с применением анестезии (см. табл.1 и 5). Правда, в трех случаях реакция оказалась незначительной,обозначена всего лишь одним плюсом. Но мы напоминаем, что в нашей работе имеется целый ряд случаев (см. все таблицы), где реакция выражена так же незначительно, несмотря на кокаинизацию. (Вообще жесчитаем возможным допустить, что местная анестезия может играть рольфактора, усиливающего степень проявления упомянутых явлений).

Суммируя все вышесказанное, мы должны сказать, что при гистологическом исследовании в здоровой на вид коже сифилитиков обнаруживаются изменения, состоящие в гиперемии сосудов, набухании эндотелияи периваскулярных инфильтратах, преимущественно гистиоцитарногетипа, т. е. изменения, напоминающие собою картину воспаления. Намудалось установить, что возникновение их не зависит от введения новокаина, т. к. наблюдается в равной мере и в коже, удаленной без применения местной анэстезии. Возраст и перенесенные инфекции не оказывают, повидимому, закономерного влияния на проявление этих изменений. Степень интенсивности их варьирует у отдельных субъектов. В общеми целом, изменения сильнее выражены при первичном и вторичном сифилисе, чем в гуммозном периоде: отсутствие изменений наблюдалосьвсего лишь в одном случае.

Однако, такие же изменения обнаружены нами и в видимо нормальнойкоже несифилитиков, больных мягким шанкром, гонорреей, опухолямии мн. др. заболеваниями, а кроме того и у здоровых людей, причем все сказанное относительно сифилиса относится и к этим заболеваниям.Отсюда наш первый вывод—найденные изменения не являются патогномоничными для сифилиса и ни в коей мере не могут считаться специфическими для него. Даже больше, мы считаем,что найденные изменения вообще не являются патологическим явлением.Мы думаем, что они являются принадлежностью каждой здоровой кожи и представляют собою сосудистую реакцию, возникающую в связи с многообразной функцией и обменом этого органа, возникающую в ответ на многочисленные продукты обмена, гл. образом белкового, которые перерабатываются в коже и выделяются ею. (Клеточные реакции физиологического порядка, весьма напоминающие воспаление, в патологии:хорошо известны. Напоминаем, напр., пищеварительный лейкоцитозв кишечнике; рассасывание спермы в полости матки кролика). За то,что это именно так, говорят все этапы исследования: и постоянство находок у всех больных, здоровых людей и трупов (и животных), и крайняя вариабильность в их проявлении. Ведь функция кожи, как ивсякого другого органа, есть величина крайне изменчивая, зависящая огвзаимодействия всевозможных внешних и внутренних причин. Само собойразумеется, что и видимое проявление функциональной реакции может быть крайне изменчиво. Поэтому мы видим, что у лиц одинакового возраста, с одинаковым инфекционным анамнезом при одном и том жезаболевании (даже одном и том же периоде сифилиса) реакция со стороны кожи разная и, наоборот, при видимо разных побочных условиях—реакция одинаковая. Однако, некоторые факторы, как таковые, могут,очевидно, иметь и специальное—усиливающее или понижающее—влияниена ход и проявление кожных реакций. К таким факторам следует, повидимому, причислить сифилис во вторичном периоде, при кот. сосудистыеизменения, несомненно, выражены сильнее, чем при гуммозном. Или—процесс тяжелой болезни и умирания, когда наравне со всеми реакциям®организма угасает и реакция со стороны кожи: мы видели, что на трупах погибших от тяжелых заболеваний, изменения в коже выражены гораздослабее, чем у живых людей. Можно себе также представить, что разницав степени проявления реакции обусловлена различной возбудимостьюкожи, зависящей от того или иного состояния нервной или эндокриннойсистемы. Ведь общеизвестно, что некоторые субъекты обладают крайнеповышенной возбудимостью сосудистых реакций и наоборот. Только наоснове такой предпосылки можно понять тот единственный случай в нашем материале, где кожная реакция отсутствовала вовсе: очевидно, здесьлибо уловлена фаза относительного функционального покоя органа, либо данный организм обладает вообще пониженной возбудимостью своихответных реакций.

Итак, мы приходим к нашему второму выводу: на основе чистойморфологии (в данном случае находке периваскулярных инфильтратов)не всегда можно делать обобщающие выводы о характере изменений. С этой точки зрения надлежало бы произвести переоценку находимых в порядке каждодневного исследования гистиоцитарных инфильтратов в различных органах: в Глиссоновой сумке печени, интерстициальной ткани почек, перибронхиальной ткани и мн. др местах.А отсюда уже вытекает то умозаключение, что существующее в литературе мнение (Лукомского и др.) о специфичности и воспалительной природе сосудистых изменений в здоровой на вид коже сифилитиков является неправильным. Эти изменения являются принадлежностью каждой здоровой кожи и являются, очевидно, показателем нормальной функции данного органа.

About the authors

E Y Herzenberg

0бл. Московский кожновенерологический институт. Дир,проф. И. Н. Олесов

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E B Benjamovich

0бл. Московский кожновенерологический институт. Дир,проф. И. Н. Олесов

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A M Levin

0бл. Московский кожновенерологический институт. Дир,проф. И. Н. Олесов

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files