To the clinic fistula gastro-jejuno-colica

Abstract

According to the etiological principle, gastrointestinal fistulas can be divided into two groups: fistulas that form between the stomach and the transverse colon, due to local peritonitis with an outcome in an abscess, or due to the tuberculous process. This group of fistulas (mainly gastro-colica) is relatively rare, especially on the basis of tuberculosis, and their practical value is small.

Full Text

Желудочно-кишечные фистулы по этиологическому принципу могут быть разделены на две группы: фистулы, которые образуются между желудком и поперечно-ободочной кишкой, вследствие местного перитонита с исходом в абсцесс, или на почве туберкулезного процесса. Эта группу фистул (по преимуществу— gastro-colica), встречается сравнительно редко, особенно на почве туберкулеза, и их практическое значение невелико.

Больший интерес и теоретически и практически представляет втораягруппа фистул, которая образуется после гастроэнтероанастомоза. В этихслучаях сообщение между желудком и толстой кишкой устанавливается через;приведенную петлю тонкой кишки, и обозначается как fistula gastro-jejuno-colica.

Какой именно гастроэнтероанастомоз, передний или задний предрасполагает к образованию фистулы—сказать трудно; по литературным данным в подавляющем большинстве фистула эта возникает после задней гэ.

Послеоперационные фистулы встречаются значительно чаще, чем можно думать на основании литературных данных, ибо фактор, производящий фистулу—пептическая язва, которая доходит по некоторым авторам(цит. по Добротворскому) до 40^с/о, часто протекает латентно: этообстоятельство должно заставить врача отнестись с большим вниманиемк возможности такого рода осложнений и включить его в круг своегомышления.

Первые сообщения о f. g. с. относятся еще к 16му столетию; Магchinson в 1857 г. опубликовал собранные им из литературы за 300лет—33 случая. В 1897 г. Вес опубликовал диссертацию De la fistulegastrocoliqüe“, в которой собрал еще 35 случаев, и, вместе с материалом Мurсhіnsоn’а, говорит о 68 случаях. После Веса в литературестали появляться сообщения об единичных случаях, и в 1903 г. мы имеем всего в мировой литературе 76 случаев (Кончаловский). Все эта случаи, из которых большинство после рака и единичные на почветуберкулеза, диагносцированы на аутопсии или на операционном столе.

О послеоперационных фистулах почти нигде не говорится. В 1912 г.Vaarhaeke собрал 105 фистул и из них выделяет 20, развившихсяпосле гастроэнтероанастомоза.

За последнее время дело коренным образом меняется. Начиная с 1918 г.уже в западноевропейской и в американской литературе имеется многоработ о f. g. с. после гастро энтероастомоза и в единичных случаях после рака. Распознавание этих случаев является результатом новейшихдостижений в диагностике и обрисовывает истинное положение вещей,сравяительную редкость раковых и другого происхождения фистул, с одной стороны, и практическое значение послеоперационных фистул—с другой (Scherck).

Диагноз f. g. с. в выраженных и далеко зашедших случаях особыхтрудностей не представляет, однако раннее распознавание их невыраженных форм, о которых речь будет дальше, требует большого внимания и диагностической изощренности. За последние годы описаны случаиî. g. с, где диагноз устанавливался только на операционном столе илина утопсии. А между тем, в клинической картине каждого случая имеются существенные моменты, могущие навести на правильный путь и заслуживающие внимания с диагностической стороны. С этой целью я, попредложению руководителя клиники—проф. Р. А. Л у р и я, хочу остановить внимание на одном случае своеобразной фистулы gastro-jejuno-colica,наблюдавшейся в нашей клинике.

Больной 49 лет, крестьянин, поступил в клинику 26/Х 32 г., с жалобами на жидкий стул, 4—6 раз в день, вздутие живота, урчание и ощущение переливанияв кишках. Отрыжка тухлым и зловонным, изредка рвота дурнопахнущими массами, похудание. Болен 4 г. В 1925 г. больной был оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки и в течение трех лет после операции был абсолютно здоров. В сентябре 1928 г., после погрешности в еде начался понос, рвота, дурной вкус во рту и боли в животе перед стулом. Аппетит пропал. Через несколькодней боли и рвота прошли, жидкий стул остался, уменьшилось лишь количествопозывов; понос продолжался в течение последующих лет, изредка лишь сменяясьзапорами на несколько дней. При этом самочувствие больного оставалось хорошим,он ел все и работал. За этот период, по словам больного, был несколько раз черный стул. В 1930 году понос участился, появилось урчание и вздутие живота,больной стал худеть. Спустя полгода присоединилась зловонная отрыжка и изредкарвота желтоватой дурнопахнущей массой; до поступления в клинику была всего12—15 раз. За последние месяцы состояние больного становилось все хуже ихуже, и он вынужден был приехать в Москву.

Status praesens: Общее состояние удовлетворительно. Сердце и легкие уклоненияот нормального не представляют. Вес при поступлении 63,5 игр. Аппетит хороший; часто изжога после еды; язык обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий.Пальпация в подложечной области безболезненна. Плеск в кишках. Прощупывается поперечноободочная кишка и вся нисходящая, которая урчит под пальцами.Начиная от пупка и левее болезненна при пальпации. Стул жидкий, иногда кашицеобразный, 4—6 раз в день. Мочеполовая и нервная система N.

Моча кислая, удельный вес—1028, следы белка, уробилин N, индикан N, восадке единичные эритроциты и лейкоциты в отдельных полях зрения. Кровь—Нв—80°/о, эритроциты 4.720.000. Цветной показатель—0,87, лейкоциты—4.500. Сегм.51°/₀, палочк.—3%, лимфоциты—39%, эозинофилы—3°/о, моноциты—4°/о.

Билирубин в крови—0,75 мгр.°/о по в. д. Бергу, реакция непрямая.

Желудочный сок—натощак 150,0, желтого пвета с каловым запахом. СвободнаяНС1—0, общ. кислота—10. После введения 0,2 коффеина и 300,0 воды, извлечено30 куб. см. жидкости желтого цвета. Общая кислотность 18, св. НС1—нет. Микроскопия—большое количество детрита.

Кал жидкой консистенции, желтого цвета, на поверхности беловатосерый налетжира. Реакция слабощелочная. Реакция на кровь—отрицательная. Под микроскопом при повторном исследовании обнаружено много нейтрального жира, кристаллов жирных кислот нет. Ферменты поджелудочной железы. Диастаза, трипсин илипаза в норме.

Рентген желудка (др Тарнопольская). Желудок расположен высоко, малоподвижен, с грубыми, резко расширенными, местами атрофичными складками слизистой, вяло перистальтирует. Вялая перистола. Привратник плохо шнуруется.Контраст тотчас же переходит через гэ отверстие в тонкие кишки и сейчас женамечается переход контраста в нисходящую толстую кишку, по видимости имеется fistula gastro-jejuno-colica.

Спустя 10 дней, повторная рентгеноскопия с введением контраста через клизму:выходная часть сигмовидной кишки располагается у левой реберной дуги; нисходящая кишка расширена, больше у места перехода в поперечно-ободочную, где контраст долгое время задерживается и затем быстро переходит в желудок и почти с середины протяжения Colon transvers, выполняет одновременно и анастомотическую петлю тонкой кишки.

Итак, мы имеем дело с фистулой между желудком и толстой кишкош,при чем сообщение между последними устанавливается, как показываетрентгеновское исследование, через анастоматическую петлю тонкойкишки.

Можно предполагать, что то обострение процесса, которое наступилоу нашего больного в 1928 году, было связано с моментом образованияу него фистулы.

Какие же основные симптомы fistulae gastro-colicae? Обычно в диагностике исходят из одного основного симптома—каловой рвоты. Нетрудно,однако, понять, что f. g. с. не остро возникающий процесс. Образованиефистулы складывается в течение длительного времени, а каловая рвотаили каловая отрыжка имеет место лишь при далеко зашедшем и ужезаконченном процессе.

Существенно важно для оценки каловой рвоты, как симптома f. g. с.выяснить, как часто, во всех ли случаях и при какой стадии заболевания она встречается.

Литературные данные говорят, что каловая рвота при фистуле бываетдалеко не во всех случаях.

Так, Murchinson из 19 случаев мог отметить каловую рвоту лишьу 11. Freud (1918 г.) описывает 5 случаев, где этот симптом не отмечен ни разу. В случаях Strauss’a (1921 г.), Scherck’a (1929 г.),Hamilton и Prompt (1931 г.), Oschinsky (1932 г.) и другихавторов каловая рвота либо отсутствовала, либо отмечалась, как исключение. Koch в 1903 г., убедившись в том, что каловая рвота встречается всегда, высказал мнение, что f. g. с. не имеет определенныхсимптомов.

Непостоянство каловой рвоты, с одной стороны, объясняется тем, чтоимеющаяся в желудке масса уходит в кишечник через пилорическуючасть или через анастомоз, раньше, чем попасть в пищевод (Nelken),с другой стороны—она отсутствует и потому, что иногда, как на это всвое время указал Leube, между желудком и толстой кишкой слизистая образует своеобразный клапан. Аналогичные случаи описаны про |з.Кончаловским: у больного с предполагаемым диагнозом рака желудка, без признаков фистулы, начался сильный кашель и рвота, прикоторой выделился кровяной сгусток, величиной в детский кулак. На следующий день началась каловая рвота, продолжавшаяся до самой смерти.Невидимому, в данном случае кровяной сгусток, как пробка, закупоривал фистулу, которая не давала поэтому клинических симптомов. Наконец, при фистуле больших размеров каловой рвоты может не быть вследствие того, что наступающий в таких случаях обильный понос как бы заменяет рвоту, и больной, как удачно выражается Bonkeret, выбрасывает свои рвотные массы в свою собственную толстую кишку.

Симптом каловой рвоты, который возникает только при условии достаточно организовавшейся фистулы, является, естественно, симптомом болеепоздним. Значительно раньше этого симптома появляются диспептические кишечные расстройства, как понос, вздутие живота, которые, как увидимниже, являются обычными спутниками.

Итак, каловая рвота при всей ценности этого симптома не может служить целям раннего распознавания фистулы, и если исходить толькомз этого одного симптома, диагноз f. g. с. может быть поставлен лишьв далеко зашедших случаях. Между тем многие авторы, трактуя наблюдающуюся большую смертность от оперативного вмешательства при f.g. с., считают одной из главных причин ее позднее распознавание болезни (Scherek, Oschinsky, Nelken, Strauss и другие).

Лиэнтерия—бывает редко и Вес на 62 случая отмечает этот симптом только в 6ти. В нашем случае мы неоднократно искали в каленепереваренной пищи, но ни разу не находили.

В 1921 году Strauss обратил внимание на то, что при f. g. с. всегда имеется в кале большое количество жира и впервые отметил диагностическую важность этого момента. Возникает, однако, вопрос, как дифференцировать между стеаторреей при f. g. с. и таковой при других заболеваниях, например, при недостаточности поджелудочной железы.

Strauss и его ученики предлагают для этой цели определять количество панкреатических ферментов. Но можем ли мы на основании тогоили иного количества ферментов судить о состоянии поджелудочной железы? Работами Яроцкого, Губергрица и др. установлено, чтопанкреатические ферменты могут быть в нормальном количестве и призаболевании железы, ибо даже небольшая оставшаяся часть последнейможет исполнять нормальную функцию. С другой стороны, известно, чтоколичество панкреатических ферментов зависит от ряда побочных условий—состояния слизистой, 12типеретной кишки, количества воды ит. и.,—при которых здоровая железа может нам иногда казаться неполноценной.

В нашем случае мы обратили внимание на имеющий, по нашему мнению, диагностическое значение факт: наличие в кале большого количества нейтрального жира при отсутствии жирных кислот. В литературемногие авторы указывают на наличие в кале при f.g.c. нейтрального жира; жирные кислоты либо отсутствуют, либо имеются в незначительном количестве. Нам кажется, что именно этот момент может служитьдифференциальнодиагностическим признаком между стеаторреей при f. g. с.или другого, например, панкреатического происхождения. При последней редко бывает полное отсутствие ферментов и поэтому жиры лишьнедостаточно расщепляются и в кале будет много жирных кислот. Приï. g. с., когда жир переходит из желудка, где нет почти никакого расщепления, минуя pancréas, непосредственно в толстую кишку, где распад жировой молекулы невозможен—кал должен содержать много нейтрального жира. Здесь уместно все же оговориться, что в тех случаях,когда анасмостоз функционирует и где часть пищи из желудка переходит через него в тонкие кишки и там расщепляется,—в этих случаяхимеет значение исследовать кал на содержание жира в ряде отдельныхпорций. Мало того, для того, чтобы отметить порции отдельных масс, которые прошли из желудка непосредственно в толстую кишку, можновоспользоваться введением внутрь красящего вещества, в частности—морошка угля.

В дифференциальнодиагностическом отношении также имеет значениенормальное содержание в моче индикана. При недостаточности поджелудочной железы в тонких кишках происходит процесс гниения, и количество индикана в моче увеличивается.

При диагностике f. g. с. следует обратить внимание на имеющиесявсегда и в довольно ранней стадии заболевания поносы, вздутие и урчание в животе при хорошем, иногда слишком хорошем апцетите; больной ест все и много и—худеет. Наш больной также ел много, с хорошимаппетитом, и тем не менее, за короткое время, с 27/Х по 7/ХІ похуделбольше, чем на 3 кило. Похудание при f. g. с. иногда доходит до появления голодного отека с наличием ацетона в моче (Strauss).

Из клинических симптомов заслуживает внимания появление позывак дефекации в начале или вовремя еды.

Из подсобных лабораторных исследований Сатр рекомендует методы»темных клизм“, введение в клизму красящего вещества с последующимобнаружением его в желудке. По Strauss‘y вводят в клизму 2 столовые ложки животного угля на 500 куб. снт, воды; спустя полчаса откачивают желудочный сок. При наличии фистулы введенные в клизме вещества через короткое время оказываются в желудке.

Рентгеновское исследование, произведенное обычным образом, можеѣне давать положительного результата. Freud на ряде случаев доказал,насколько обычная рентгеноскопия ненадежна, и предлагает, поэтому,рентгеноскопию кишечника при вливании контраста per anum—ирригоскопию. При такой методике F г е u d'y удалось обнаружить f.g.c. в тех случаях, где клинически, идя обычным путем, об этом мало думали. Такие же результаты при ирригоскопии получал и Assmann.

Итак, в диагностике f. g. с. наряду с уже имеющимися симптомами современная клиника обогатилась рядом новых клинических и лабораторных методов, которые позволяют иногда поставить правильный диагноз в более ранней стадии заболевания. В общей клинической картинеf. g. с. заслуживают внимания некоторые диссоциации—большой аппетит и быстрое похудание, большое содержание в кале нейтрального жира при отсутствии жирных кислот, нормальное количество индикана в:моче, при длительно непрекращающемся поносе—все это, может привести врача к правильному диагнозу.

Возможно, что послеоперационные фистулы вовсе не так редки, какоб этом думают; редки лишь, может быть, те абсолютные симптомы, изкоторых обычно исходят.

Лечение f. g. с.—только хирургическое. Описанные в литературе единичные случаи консервативного лечения—лишь исключения и мало доказательны. После операции больные нередко выздоравливают совершенно. Смертность при хирургическом вмешательстве в подобных случаях,правда, высокая, больше 50%, но если сопоставить абсолютный прогнозпри f. g. с., с одвой стороны, и тот абсолютно хороший результат в половине случаев, с другой, то оперативное вмешательство все же остаетсяединственным методом лечения, дающим благоприятный результат.

Надо полагать, что столь высокая смертность обусловлена в значительной степени и тем, что до последнего времени f. g, с. очень поздно распознается, так как врач ждет наличия каловой рвоты, как ведущегосимптома и больной подвергается хирургическому вмешательству в той стадии, когда наряду с самой фистулой имеется уже ряд грубых морфологических изменений в брюшной полости, которые затрудняют и осложняют технику операции, и общее питание организма в значительной мере подорвано.

При более раннем распознавании, результаты хирургического лечениябудут, несомненно, более благоприятными.

Таким образом и в этом случае, как и во многих других, современное мышление врача, основанное не только на патологоанатомических, но,главным образом, на функциональной патологии болезненного процесса выводит его на правильный путь раннего распознавания даже в таких трудных и запутанных случаях заболеваний внутренних органов, как f. g. с. и fistula gastro-jejuno-colica.