About the dynamics of morphological changes in syphilis stomach

Full Text

Висцеральный сифилис за последние годы привлекает внимание медицинской мысли. Клиницисты и сифилидологи отмечают: „что за последние десятилетия под влиянием ряда еще достаточно не изученных причин сифилис клинически изменил свою физиономию, что все реже и реже встречаются грубые изменения кожи и костей третичной стадии сифилиса“ (Р. Лурия). С 1910 года—говорит Фингер—число вторичных и третичных сифилидов кожи и слизистых оболочек дошло до минимума и на нервый план встают, наряду с tabes’oм и прогрессивным параличом, сифилитические заболевания аорты“ (цитир. по Р. Лурия). В настоящее время начинает строиться учение о висцеральном lues’e. Глава этого учения, посвященная поражениям желудка, далеко не закончена, а потому еще уместны сообщения отдельных наблюдений что и дает нам право описать наш случай, прослеженный рентгенологически на протяжении 2 1/₂ лет.

Частота поражения желудка сифилисомоценивается различными авторами чрезвычайно различно, что находитсяв прямой связи с тем, что считать сифилисом желудка. Schlesinger (Шлезингер) относит к этой группе только те поражения желудкагде как патологоанатомически, так и гистологически будет доказано наличие в стенках желудка специфических образований (гумм), как этобывает в других тканях и органах на почве сифилиса. Р. Лурия, неотрицая эту действительно крайне редкую форму патологоанатомическихизменений желудка, „составляющую музейную редкость патологоанатомических кабинетов“, расширяет понятие о сифилисе желудка и включает все сифилогенные расстройства секреторной, моторной и чувствительной функций желудка, как результат инфекции всего организма иливажнейших его систем, в понятие „Gastro-lues'a“.

Рентгенодиагностика, так широко привлекаемая для распознавания желудочно-кишечных заболеваний, должна сказать свое слово и в этой области изучения функциональных расстройств желудка в организме, отравленного ядом сифилиса; рентгенологическое же распознавание морфологических изменений при сифилисе желудка, в самом узком смысле этого слова, должно играть роль уже в настоящее время. Переводимк описанию нашего наблюдения.

Больной Ч., 58 лет, служащий, 17/JX 27 г. был направлен в рентгеновский кабинет Оренбургской губ. хирур. бцы для исследования желудка из Вендиспансера с клиническим диагнозом—Tabes dorsalis —по поводу жалоб на боли в желудке.

Настоящее заболевание желудка появилось около месяца тому назад, когдабольной впервые почувствовал боли в верхнем отделе живота и стреляющие болив ногах. Из семейного анамнеза удалось установить, что две старшие сестрыбольного живы, два младших брата умерли от туберкулеза в возрасте 32 и 35 лет.. 

В 1898 г. больной в возрасте 29 лет заразился сифилисом, появилась язва на preputium, через 2 недели язва была вырезана в клинике Воен. медиа акадзатем там же лечился ин‘екциями, был проделан один курс. Через ¹/₂ года появилась сырь на теле, больной, бывший в это время на военной службе лечилсяв полковой амбулатории уколами. Через 23 года курс серных ванн ’в 1908 г. лечился на Кавказе (Пятигорск и Железноводск), принимал серные ванны иуколы. В том же году врачспециалист в Пятигорске находил признаки tabes’a (отсутствие коленных рефлексов?). Тогда же в Железноводске принял курс электризации“ позвоночника. Из детских болезней отмечает: корь, золотуху скарлатину. В 1917 г. перенес грипп. В 1906 году женился, имел двоих дй детибыли здоровы, в настоящее время судьба их неизвестна. Вторично женилсяв 1916 г., детей от второго брака не имел, у жены был один искусственный выкидыш, жена здорова. До 1927 г. на желудок не жаловался. В начале октябряэтого года, в зависимости от перемены питания, стал ощущать давление под ложечкой, появилась отрыжка воздухом, изжога; временами же наступали резчайшие приступы болей. Тошноты и рвоты не было. Об‘ективно (из истории болезни Оренбургского вендиспансера № 15413, др И. С. Розенберг): парез правоговека, неравномерность зрачков, левый шире правого, слабая реакция на светтремор конечностей, Ромберг положительный, отсутствие коленных рефлексовИсследование желудочного сока (15/JX 27 г.) тонким зондом, натощак: количество 100; общ. кисл. 4, своб связ.жел. плюс, кровь, плюс, молочн в последующих порциях через 15, 30, 4о минут, через Р/з ч., 2 ч. общ 6 своб — связ —желч. —, кровь —, молочная—.

При ощупывании верхнего отдела живота чувствительность в подложечной области, плотный эластический валик в левом подреберьи. Диффузное расширение всех отделов арты, удлинение аорты,дуга ее выше грудиноключичного сочленения, тень аорты усилена.

На начальной части ascendensместное, резко контурированное, мешетчатое выпячивание—частичная аневризма.

Желудок атоничный, в формекрючка с нижним отделом пальца на 4 ниже lin. biilacae. Набольшой кривизне на границеверхней и средней ¹/з ее стойкое втяжение, наблюдаемое завсе время исследования, втяжение придает желудку форму „песочных часов“. Смещаемость желудка неограниченная и безболезненная. Отмечается повышенная перистальтика и ускореннаяэвакуация желудочного содержимого. Duodenum вырисовывается в виде широкой полосы, bulbus duodeni массивна. Эластический валик в левом подреберьи к желудку неотносится (?). Локализированных болевых точек желудка не обнаружено.

Через 1 час в желудке около ^г/з содержимого ("давался барий в манной каше),іерез 2 недели исследование было повторено, морфологическая картина былата же.

Рентгенозаключеяие: Mesaortitis syphilitica aneurismaaortae. „Старые рубцевыеизменения на большой кривизне желудка“.

23/ІХ 27 г. реакции Вассермана: результат + + + резко положительный, осадочная реакция Meineke, mod III + + + резко положительная.

С 30/ІХ 27 г. специфическое лечение, сначала ин^секции Bijochinol’a по 0,3 десять ин’екции. После шести ин‘екций суб^’ективное улучшение общего состояния: улучшился аппетит, сон, уменьшилось давление под ложечкой.

29/Х 27 г. присоединяютсявливания N-salvarsan’a, всеговливаний 16, за курс Нсальварсана 4,35, биохиноль продолжается (еще 3 ин‘екции).

Курс закончен 10/1—28 г.при значительном суб‘ективном и об¹ективном улучшении и прибавке в весе. Болив желудке прекратились.

Контрольный рентген 18/128 г.

Морфологические изменения как и раньше (см. протокол от 17/ІХ 1927 г.).

Итак, после курса специфического лечения наступилоулучшение и больной продолжал работать. Так продолжалось более года.

Из истории болезни Оренбургской терапевтической больницы (Др О. Э. Мазуровская). Со стороны жалоб: боли в левом подреберьи, кровавая рвота „кофейной гущей“. Объективно: больной резко истощен, слизистые бледны, припальпации определяется плотный бугристый tumor в области правого края желудка. Левое сердце увеличено в размерах, первый тон нечист, сосуды склерозированы.

19/ІѴ 29 г. после обеда,идя по улице, почувствовалсильное давление под ложечкой, вызвал отрыжку и в плевке увидел кровь. Дома открылась кровавая рвота (кровивсего до 4х стаканов). В тотже день помещен в больницу.В больнице при срыгиванидв течение 1Ѵ₂ суток появлялась кровь.

Исследования: реакция Девиса положительная, в мокроте палочек Коха и эластич. волокон не обнаружено.

Клинич. диагноз: С—г. ventriculi.

Рентген 5/Y 29 г. (Рис. № 3).

Желудок многополоствый. Верхний кардиальный отдел нависает в виде каскада. Средняя V³ желудка вырисовывается в виде узкой трубки с довольно ровными контурами по малой кривизне и выпячиванием „типа гаустрации“ по большой. Препилорический и пилорический отделы хорошо развернуты. Pylorus зияет, duodenum чрезвычайно расширена на всем протяжении. Эвакуация ускорена. Соответственно дефекту выполнения в средней V³ тела желудка прощупывается бугристая опухоль, болезненная. Р—заключение: „многополостный желудок на почверубцевания гуммозной инфильтрации тела желудка?“.

27/V 29 г. больной вторично поступил в Вендиспансер для специфическоголечения. При исследовании кала на кровь результат положительный. Проделан курс на 16 ин'екций биохиноля. На этот раз значительного улучшения не произошло, но кровавая рвота не возобновилась, боли в желудке несколько утихли.

Случай был консультирован с хирургами, общее состояние больного не давалобольших надежд на хороший исход оперативного вмешательства (обширная резекция), больной от предложенной операции отказался, хирурги не были настойчивы. Совместно с дром И. С. Розенбергом мы продолжали наблюдать боль Через 5 месяцев (5/Х 29 г.)F рентгеновское исследование по поводу вновь появившихся жaлоб на затруднение глотания твердой пищи, нарастающей слабости и истощения. Сначала дается барий в какао.

Эвакуация ускорена“ (рис. 4).Для выявления проходимостипищевода дается капсула. Капнула стойко задерживается в кардии. Только многократная дачаводы вымывает капсулу в желудок.

Р=заключение „рубцевание исморщивание в средней У₃ тела.желудка прогрессирует и переходит на кардию“.

Состояние больного все ухудшалось, явления затрудненияглотания все нарастали. В декабре 1929 г. ввиду тяжелого состояния больного консилиум.Жалобы больного сводились к затруднениям глотания и вновь появившимся желудочным кровотечениям небольшими порциями (до Уз рюмки). Консультировавший хирург (проф. Н. И.Туревич) на основе клинической и рентгеновской картины высказал предположение,что в данном случае имеютсядва процесса—сифилис желудка и злокачественная опухоль,{скирр).

Нижний отдел пищевода расширяется проходящей жидкоймассой и заполняется до уровнясредней Уд, Виден узкий, неровный канал в кардии. Выполнить желудок не удается, таккак жидкая контр, масса 6ытро покидаем его через зияющий pylorus. “Затем дается барий в каше. „Желудок вырисовывается в виде двух полостей (рис. 4): верхней в формечаши, соответствующей кардиальному отделу желудка, и ниж ней, соответствующей препилорической и пилорическойчасти. Соединяющий обе полости центрально расположенный, узкий канал едва намечается. Pylorus зияет. Начальная часть duodeni чрезвычайнорасширена, к. масса в нейимеет горизонтальный уровень. Больной умер 9/11 30 г. при нарастающих явлениях со стороны пищевода в общего истощения. Вскрытия не было, так как родственники отклонили предложение поместить больного перед смертью в больницу, не желая вскрытия.

Итак, у нашего больного, заведомого сифилитика, о чем свидетельствует анамнез, положительная RW, изменения со стороны аорты, табетический симптомокомшіеке, на наших глазах в течение 2Va лет, развиваются чрезвычайно своеобразные и атипичные изменения в желудке..

Имеем ли мы в данном случае злокачественное новообразование желудка у сифилитика или пред нами сифилис желудка? Мы склонны ковторому мнению и попытаемся это доказать.

Первое рентгеновское исследование (рис. 2) давало картину рубцевания на большой кривизне при наличии резких болей в желудке (кризы?), ахилии, при сифилитическом анамнезе и статусе. Уже на той стадии морфологических изменений в желудке мы должны были предполагать возможность сифилитического его поражения, а потому, в согласии с сифилидологом, применили специфическое лечение. Наступало временное, значительное улучшение общего состояния больного, но, как показало дальнейшее рентгеновское наблюдение, процесс в желудке прогрессировал, и через 20 месяцев после первого рентгеновского исследованиямы имеем чрезвычайно своеобразную морфологическую партину (рис. 3 дальнейших изменений в желудке при наличии клинических данных:явного кровотечения, присутствия в течение длительного промежутка времени крови в кале, нарастающего истощения. Атипичность морфологических изменений желудка, его „многополостность“ на почве своеобразной сегментации большой кривизны, напоминающей „гаустрациюспавшейся кишки“, зияние пилоруса, обширное выполнение bulbus duodeni и всех отделов duodénum, локализация процесса в верхнем отдележелудка, ахилия—все вместе взятое на данном этапе морфологическихизменений в согласии с литературными данными (Шлезингер, Лурия, Шварц) мы должны считать очень характерным для сифилитических изменений желудка на почве рубцевания гуммозной инфильтрации его.

Так как сифилитические из‘язвления часто множественны, то такжемогут появиться два или более стеноза просвета желудка. Такая находка, очѳнь сильно подкрепляет предположение о люэтических изменениях желудка (Комстон-Грин [Cumston-Çreen], цитир. по Шлезингеру). Шлезингер в главе .Диагноз сифилиса желудка относит рентгенологически установленный множественный стеноз желудка.к решающим (verwertbaren kriterien) критериям“.

Дальнейшие изменения на почве рубцевания гуммозной инфильтрациипривели к типичной картине двуполостного желудка (.песочные часы“),причем, в отличие от двуполостного желудка на почве рубцевания язвы,,соединяющий обе полости узкий канал расположен по оси желудка,(.круговое рубцевание“), а не по малой кривизне, как это обычно наблюдается. Зияние pylorus’a и чрезвычайное расширение duodénum отмечались в случае Шварца, подтвержденном секцией и патологогистологическим исследованием.

Первая стадия морфологических изменений (рис. 2) еще могла трактоваться, как рубцевание при обычной язве, дальнейшие морфологические изменения (рис. 3), чрезвычайно своеобразные, уже с большей до .лей вероятности должны трактоваться, как сифилис желудка, что подтверждалось рядом рентгенологических и клинических симптомов: измешение со стороны аорты, данные анализа желудочного сока, явления сестороны нервной системы и т. н. В этой стадии превалировали явлениясморщивания, охватывающие циркулярно тело желудка, что дифференцирует данный случай от изменений при скирре, когда, как это чаще всего наблюдается, сморщивание начинается с каудального отдела желудка.

М. И. Неменов, правда, в своем руководстве по рентгенологии приводит случай скирра, ..инфильтрирующего среднюю часть желудка“, нов нашем случае мы имеем не столь равномерную инфильтрацию, какмы обычно встречаем при скирре,[1] а скорее рубцевание, придающее желудку вид многополостного (рис. 3). Дальнейшая стадия морфологических изменений (рис. 4) дает полную перетяжку тела желудка с очень узким соединяющим каналом, чего опять-таки при скиррах мы обычно не встречаем.

На основании этих соображений мы и полагаем, что в нашем случавдело шло о сифилитических изменениях желудка и не было одновременнаракового процесса.

К сожалению, мы уже отмечали, патологоанатомического исследования, могущего решить вопрос с абсолютной достоверностью, произведен»не было.

Теперь остается выяснить, к какой же форме сифилитических поражений желудка мы можем отнести наш случай.

По классификации Гаусмана, а она ближе всего рентгенологу,так как в основу ее положен патологоанатомический принцип, наш случай мы должны рассматривать, как частичное сморщивание желудка напочве гуммозных инфильтраций, охватывающих тело желудка (2 и 5труппы).

Р. Лурия дву и многополосгный желудок относит к группе „метасифилитических заболеваний. Мы знаем, что процессы гуммозный и фибропластический могут протекать одновременно, как это, по-видимому,имело место и в нашем наблюдении, где после установленного рентгенологически рубцевания (двуполостный желудок, рис. 2) в последующем была кровавая рвота и длительное кровотечение на почве распада, ав дальнейшем форма желудка на наших глазах претерпевала изменения {рис. 3 и 4) вследствие продолжавшихся рубцовых, фибропластических процессов. Но все же наблюдаются формы, указывает Лурия, где превалируют явления сморщивания, ведущие к деформациям желудка, каки в нашем случае, и где специфическая терапия, способствуя рубцеванию гуммозной инфильтрации, усиливает и ускоряет сморщивание и деформацию. В этих случаях Лурия считает, что хирургический методлечения должен стоять впереди специфического. В нашем наблюдениипроцесс рубцевания и, как следствие его, деформация желудка прогрессировали, несмотря на энергичную специфическую терапию. И, быть может, было бы целесообразнее сначала пойти на резекцию желудка, азатем уже прибегнуть к специфическому лечению.

[1] Доложено на конференции врачей Ій Терапев. клиники ЦИУ и врачейтерапевтов Боткинской больницы, 26/ХІ 1932 г.

About the authors

S A Pokrovskiy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files