To the question of articular chondromatosis

Abstract

Chondromatosis is a rare disease related to the pathology of the joint capsule, and is characterized by the fact that inside the joint cavity we find formations of various sizes, irregular round shape of tumor nodes, lying freely, sometimes on legs emanating from the synovium. These formations disfigure the shape of the joint and often cause a sharp restriction of mobility, sometimes bringing the range of motion to a minimum.

Full Text

Хондроматоз—редкое заболевание, относящееся к патологии сустав­ной капсулы, и характеризуется тем, что внутри полости сустава мы находим образования различной величины, неправильной круглой формы узлов-опухолей, лежащих свободно, иногда на ножках, исходящих из синовиальной оболочки. Указанные образования обезображивают форму сустава и часто вызывают резкое ограничение подвижности, доводя объем движения иногда до минимума.

Первые описания хондроматоза коленного сустава относятся к 900 годам и принадлежат Рейхелю и Лексеру. Позднее был описанхон- дроматоз пястно-фаланговых суставов—(Мюллер), предплюсневых су­ставов (Лангемарк), кистевого сустава (Ридель). За последние годы число описанных случаев хондроматоза значительно увеличилось. Рабо­там Кинбока, Паннера, д’Амато принадлежит подробная разра­ботка вопроса рентгено-диагностики, клиники и терапии данного забо­левания.

Степень частоты поражения разных суставов может быть выражена, следующим образом: коленные суставы—50%, локтевые—14%, тазо­бедренные 10%, плечевые—6,5% и т. д. Мужчины заболевают почти

в два раза чаще женщин. Возраст, который поражается хондроматозом, колеблется между 10—80 годами и главным образом падает на период 20—40 лет, где доходит до 20 и более процентов.

Отметить начало этого заболевания очень трудно, ибо клинические явления в ранней стадии совсем незначительны. Больные обращаются к врачу лишь после того, как у них появляются незначительные боли при ограничении подвижности, деформации сустава и т. д., т. е. тогда, когда хондромы достигли уже значительной величавы и количества.

Рентгенологически Кинбек разделяет хондроматоз сустава на 2 типа: 1-тищ—так назыв. многоцентрический,—характеризуется нали­чием в полости сустава различной формы и величины большого коли­чества отдельных хондром; 2-й тип—одноцентрический, это тогда, когда мы находим одно многогранное, большое тело, образующееся от сли­яния отдельных мелких хондром. Количество хондром может достигать больших чисел, например, в случаях, описанных Фишером и Берри, удалено из коленного сустава свыше 1.000 хондром, Гендерсоном— 200, Кипнисом—207, в нашем случае было удалено 158 шт.

В конце 1931 г. мы в 1-й Хирург, клинике имели возможность наблюдать 2 случая суставного хопдроматоза, на которых считаем небезинтересным кратко остановиться.

Случай 1-й—(ист. бол. № 396  б-ной Л-нок II, крестьянин-колхозник, 45 лет, жалобы на деформацию левого локтевого сустава, на невозможность до­статочного сгибания и разгибания, на боли при движениях и работе. Анамнез и status praesens. 17 лет тому назад больной заметил, что в левом локтевом суставе прощупывается какое-то образование—шарик величиной в фасоль. За последние годы сустав стал значительно увеличиваться, появились боли при дви­жениях и ограничение подвижности. Размах движения колебался между 15—20°. Больной нормального телосложения и питания. В детстве перенес корь. Lues и ТВС отрицается. Со стороны наследственности отметить ничего не удается. Курит и пьет. В виду множественности и плотности прилегания хондром друг к другу прощупать отдельные тела снаружи не удалось. При рентгеноскопии обнаружено: резкое очерченный конгломерат и отдельные группки образований, локализирую­щихся, главным образом, на плечевой кости и на месте сочленения лучевой и локтевой костей (см. рис. № 1). Диагноз: суставной хондроматоз левого локтевого сустава. Больному предложена операция.

Рис. 1. Рентгенограмма локтевого сустава

3/ХІ—операция (проф. Рубашов). Под общим морфийно-эфирным нарко­зом, наружным Кохеровским разрезом был вскрыт сустав. В верхней части его, ближе к плечевой кости, образован карман в котором битком набиты свободные хрящевые тела (хондромы) разных размеров. В виду недоступности удаления всех хондром, находящихся позади и внутри сустава, последний был вскрыт еще в одном месте и таким образом из другого кармана удалены остальные хондромы; всего более 158 шт. (см. рис. № 2). Все тела находились свободно в полости сустава, за исключением нескольких маленьких, которые были на ножках, исходящих из синовиальной оболочки. Последние легко срывались пинцетом. Кетгут на сустав­ную капсулу. Рана зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. На 8-й день сняты швы. Заживление первичным натяжением. Ранние движения. Больной выписался в хорошем состоянии.

Рис. 2. Удаленные хондромы.

Удаленные опухоли были подвергнуты патолого-гистологическому исследованию¹). Обнаружено было следующее: обычный гиалиновый хрящ местами и, глав­ным образом, по периферии подвергнувшийся омелотворению. Отдельные места некротизированных хрящевых клеток. Далее в препарате можно ясно заметить места постепенного перехода соединительно-тканных элементов в хрящевые. Эле­менты костеобразовательного процесса, как звездчатые клетки, остеобласты ит. д., на нашем препарате не обнаружены (см. рис. № 3).

Рис. 3. Патол. гист. картина.

Случай 2-й. Б-ной К-ский Ф., 49 лет, колхозник, жалобы на увеличение обоих коленных суставов, хруст и чувство боли при сгибании и ходьбе. Болеет 2 года. Б-ой выше среднего роста, хорошего телосложения и питания. Травмы колен и перенесенных болезней не отмечает. ТВС и lues отрицает. Женат, имеет 6 здоровых детей. Объективно: Равномерное увеличение и деформация обоих коленных суставов. При ощупывании можно было обнаружить свободно-подвижные круглые тела разных размеров, количеством от 10—15 шт., которые расположены были в верхних заворотах и боковых отделах суставной полости. Диагноз: хондроматоз обоих коленных суставов. Рентгенограмма подтвердила наш диагноз (См. рис. №№ 4—5).

Рис. 4. Рен-мма правого колен, сустава.

Рис. 5. Рен-мма левого колен, сустава.

В первом нашем случае одновременно с пораженным локтевым суставом были проверены рентгеном также и остальные суставы боль­ного, причем обнаружено, что левый коленный сустав также содержит небольшое свободное тело—хондрому.

Таким образом, взгляд некоторых авторов (д‘Амато, Тарков­ская), что хондроматоз является моноартикулярным заболеванием недо­статочно обоснован. По-видимому, остальные суставы ими не были деталь­но обследованы.

Что касается вопроса этиологии и патогенеза хондроматоза, то до сих пор нет единства взглядов. Все же на основании данных эмбриологии п гистологии некоторые авторы выдвигают следующие теорий. Проф. Петров считает, что по способу происхождения все хондромы основаны на аномалиях эмбриогенеза—к ним всецело применима теория Конгейма. Появлению их нередко предшествуют травмы, которые нарушают местное кровообращение и, следовательно, тканевое дыхание и, таким образом, способствуют росту клеток, приспособленных к усвоению кисло­рода не путем дыхания, а путем расщепления из различных углеводных запасов; по-видимому, такими являются эмбриональные дистонические клетки. К этому добавляет, что хондромы синовиальной оболочки суста­вов—исключительно редкое явление. Другие авторы, с мнением которых соглашается и Вельяминов, считают, что хронические и мало интен­сивные, но продолжительные раздражители синовиальной оболочки, как напр., сифилис и туберкулез, могут служить моментом начала образова­ния хондроматоза. Бренкман полагает, что здесь происходит процесс метаплязии соединительно-тканных клеток в хрящевые. Наконец, доми­нирующая в этом вопросе теория Лексера, которая принимается боль­шинством авторов, изучавших данное заболевание, гласит, что хондромы синовиальной оболочки происходят из заблудившихся и впоследствии разросшихся островков хрящевой ткани вследствие аномалнйного разви­тия сустава, ненормальной дифференцировки мезенхимальной полоски, на месте которой в дальнейшем образуется полость сустава сего синовиаль­ной оболочкой.

Рен, соглашаясь в принципе с приведенным взглядом Лекеера, добавляет, что мелкие узлы-опухоли образуются из элементов синовиаль­ной капсулы в различных ее отделах. Крупные же опухоли, по его на­блюдению, образуются исключительно на месте перехода капсулы сустава в покрывающий суставную поверхность кости хрящ. Объяснение проис­хождения крупных узлов-опухолей именно в этом отделе сустава он на­ходит в меньшей дифференцировке элементов синовиальной оболочки на этих местах суставной капсулы, отличающихся своим микроскопическим видом от прочих отделов синовиальной оболочки. Эден, при своем описании случая хондроматоза тазобедренного сустава, указывает также, что узлы-опухоли небольшой давности локализируются именно на границе между капсулой и суставным хрящем, на месте перегиба капсулы, где клетки синовиальной оболочки представляются весьма разнообразной фор­мы и не в конечной стадии своей дифференцировки.

Из приведенных теорий можно заключить, что вопрос этиологии и патогенеза хоидроматоза еще далеко не разрешен и требует своего даль­нейшего изучения.

Методы лечения суставного хоидроматоза по своей радикальности могут быть разделены на 4 группы: 1) артротомия (Гнндерсон, Фи­шер и др.), 2) артротомия с экстирпацией суставной капсулы (Ридель, Фингер), 3) резекция сустава (Рейхель, Эдэн, Лексер) и 4) ам­путация конечности (Кинбек, Румпель).

Также опубликованы случаи совершенно не оперированные и не леченные (Копп, Трель, д‘Амато).

При всех методах, за исключением ампутации конечности, были получены рецидивы в 10—15%. При этом большинство. авторов сове­тует пользоваться самой «паллиативной операцией—артротомией.

¹ Препараты любезно были просмотрены проф. И. Т. Титовым.