Race and life in the etiology of rickets

Abstract

In No. 9-10 “Kaz. Honey. Zhurn. "For 1931 was published an article by FD Agafonov" The spread of rickets among the children's population of Kazan ", in which the author, based on the analysis of data on the incidence of rickets in children who attended one of the consultations, comes to The conclusion is that the environment surrounding the child does not have a decisive influence on the frequency of rickets.

Full Text

В № 9 —10 „Каз. Мед. Журн.“ за 1931 г. была помещена статья Ф. Д. Агафонова „Распространение рахита среди детского населения г. Казани“, в которой автор, на основании разбора данных о заболевае­мости рахитом детей, посещавших одну из консультаций, приходит к за­ключению, что обстановка, окружающая ребенка, не имеет решающего влияния на частоту проявления рахита. В происхождении того факта, что татарские дети поражены рахитом сильнее, чем русские, автор придает расовым особенностям такое же значение, как и образу жизни. В сле­дующем (11—12) номере журнала за тот же год в передовой статье уже была отмечена неправильность этой точки зрения. Вопрос этот заслужи­вает более подробного рассмотрения.

В работах о рахите можно встретить далеко расходящиеся взгляды по этому пункту: в то время как одни ставят на первое место среди причин рахита факторы врожденные (семейные или расовые), другие не придают им большого значения, а на первое место выдвигают роль факторов бытовых, социальных. В качестве сторонника первого взгляда можно привести Ад. Черни, который высказал мнение, что ребенок, рожденный родителями свободными от той аномалии конституции, какую представляет собой рахит, не может заболеть рахитом от одних только патогенных условий внеутробной жизни. В качестве представителя про­тивоположного взгляда можно назвать Дегквитпа, который считает невероятным, чтобы конституциональные факторы играли решающую роль в таком заболевании, которое местами поражает поголовно всех детей. Расхождение во взглядах такого рода представляет широкий тео­ретический интерес, так как спор о сравнительном значении врожденных и внеутробных или эндогенных и экзогенных факторов в этиологии бо­лезней имеет место по отношении не к одному только рахиту. Вместе с тем расхождение отражается и на практических мероприятиях, какие признаются нужными сторонниками того или другого взгляда. Если я ос­новную причину усматриваю в окружающих условиях жизни, то я и в борьбе с этой болезнью признаю нужным прежде всего изменить к луч­шему эти условия; кто главной причиной болезни считает врожден­ную аномалию конституции, тот и среди мер борьбы будет выдвигать на первый план евгенические мероприятии т. п.

В дальнейшем я ограничиваюсь в настоящей статье рассмотрением интересующего нас вопроса только в отношении рахита, тем более что на примере, этой болезни выясняется положение и по отношению к дру­гим болезням.

Как доказательство того, что именно расовое предрасположение определяет степень распространения рахита, обычно приводятся данные о неодинаковой пораженности им детей разных национальностей, живу­щих рядом. Так, напр., дети итальянцев и негров, живущих в больших городах САСШ, страдают от рахита в гораздо большей степени, чем дети местного населения. Не касаясь здесь того, что национальность далеко не всегда является однородной в расовом отношении, надо указать на следующее: приводя такие примеры, обычно не принимают во внимание, что социально-экономическое положение и гигиенические условия, в каких живут сравниваемые национальности, совершенно различны. Так, эмиг­ранты обычно занимаются менее квалифицированным и хуже оплачивае­мым трудом, чем местное коренное население и живут в наиболее ску­ченных и наименее гигиеничных кварталах, что не может не отражаться и на заболеваемости детей рахитом.

Аналогичное, если и не совсем такое же положение, мы имеем и с заболеваемостью детей рахитом в Казани: татарские дети болеют им больше, чем русские. Сейчас же напрашивается мысль о решающем влиянии врождённого расового фактора. Но более подробное изучение бытовых условий обнаруживает ряд других обстоятельств, которые не могут не играть здесь существенной роли. Так, Кревер констатиро­вала, что татарские дети в большинстве своем живут в квартирах с очень малой площадью окон и что вследствие остатков затворнического образа жизни в быту татарских женщин (обследование производилось около 10 лет тому назад) маленькие дети сравнительно редко бывают на воздухе н на солнце.         

Ф. Д. Агафонов, сопоставляя квартирные условия с % рахити­ков в разных группах детей г. Казани, приходит к заключению, что качество квартиры не всегда сказывается на количестве заболеваний ра­хитом, и отсюда делает вывод, что вообще „обстановка, окружающая ребенка, не имеет решающего значения". Не говоря уже о том, что квар­тира еще не исчерпывает собой всей окружающей обстановки, надо за­метить, что количество детей в отдельных группах, которыми оперирует Ф, Д. Агафонов, далеко не так велико, чтобы можно было на основании этих цифр делать очень решительные выводы. В некоторых группах это количество меньше 100, а иногда опускается до 50 и ниже, так что вы­численные из них цифры процентов могут иметь и случайный характер. Еще важнее то обстоятельство, что Ф. Д. Агафонов совершенно не учитывал, сколько времени какая группа детей проводит вне дома под действием света. А это имеет существенное и, может быть, даже решаю­щее значение. Как известно, дети могут жить в великолепной квартире, но если они в течение ряда месяцев по тем или другим причинам очень мало выходят из дому, то они заболевают рахитом. И наоборот: дети, «семья которых живет в плохой квартире, но которые проводят много времени на воздухе, не заболевают рахитом.

Недостаточный учет этого обстоятельства привел некоторых авторов к полному отрицанию значения социальных факторов в этиологии рахита. Так, проф. Кусков приводит литературные данные Киселя, Стржельбицкого и Фельдмана, которые не замечали разницы в частоте рахита у бедных и богатых, и приходит к заключению, что приписать значительную роль в этиологии рахита социальным факторам невозможно. В свое время я уже приводил доводы против этой точки зрения (см. № 4 в списке литер.). То же можно сказать и относительно выводов других упомянутых здесь авторов.

Если бы Ф. Д. Агафонов учитывал роль светового фактора, он, несомненно, пришел бы к другим результатам. В пользу значения этого фактора говорит и распределение заболеваний рахитом по сезонам года: большая часть их приходится на те месяцы, когда дети мало бывают на солнце; это подтверждается и материалом Ф. Д. Агафонова.

Таким образом, заключение его о маловажности окружающей обста­новки является неверным, а попытка сослаться на расовые особенности ничем не обоснована.

Если мы теперь обратимся к другой стороне условий жизни, именно к питанию населения, то мы найдем, что и в этом отношении имеются существенные отличия между русскими и татарами. Остановимся только на одном факте из этой области. Как известно, татары часто употреб­ляют в пищу конину и конское сало. Заинтересовавшись этим обстоя­тельством, я вместе с д-ром P. М. Мамиш произвел сравнительное ис­следование содержания антирахитического витамина D с одной стороны в конском сале и в жире кобыльего молока, а с другой стороны—в ко­ровьем масле и в гусином сале. Мы убедились, что в то время как ко­ровье масло и гусиное сало содержит небольшое количество антирахити­ческого фактора, конское сало и жир кобыльего молока его совершенно не содержат. Нельзя отрицать, что этот факт тоже должен иметь некото­рое значение среди причин, приводящих к большему распространению рахита среди татарских детей, чем среди русских.¹)

Так обстоит дело, если разобраться в условиях пользования детей светом и в условиях питания, но этим, конечно, далеко не исчерпывают­ся все внешние условия. Детальное изучение условий жизни детей той и другой национальности, несомненно, вскрыло бы еще ряд других об­стоятельств, объясняющих разницу в их пораженности рахитом.

Говоря о значении недочетов питания для развития рахита, нельзя не вспомнить интересного замечания, сделанного поэтому поводу Ф. Эн­гельсом. В своей книге о положении рабочего класса в Англии в 1844 г Энгельс, дав яркую картину тяжелых условий в каких живет англий­ский пролетариат и указав на распространение среди детей туберкулеза, продолжает следующим образом: Вторым последствием недостаточного- питания тела во время роста ребенка является рахит, тоже очень часто встречающийся у детей рабочих; отвердевание костей при этом замед­ляется, развитие скелета вообще задерживается и рядом с обычными явлениями рахита встречаются часто искривления позвоночника... Дети но наедающиеся досыта как раз в то время, когда питание им наиболее необходимо—а сколько таких детей во время каждого кризиса и даже в периоды расцвета промышленности—не могут не стать крайне слабыми, золотушными и рахитичными (стр. 147). Это написано почти сто лет тому назад—в 1845 г., когда о роли недочетов питания в происхожде­нии рахита еще почти ничего не было известно. И если Энгельс, не будучи врачей, все же в общем верно отметил один из основных этиоло­гических моментов в происхождении рахита, то это можно объяснить, только правильной общей установкой, заставлявшей его искать причины, болезней прежде всего в социальных условиях.

Подчеркивая значение окружающих условий; мы не должны одна­ко, отвергать в этиологии рахита и роли врожденных факторов. Только всестороннее изучение как эндогенных, так и экзогенных причин в их взаимодействии даст нам полное и правильное представление о причи­нах болезни.

В пользу значения эндогенных факторов в этиологии рахита можно привести, напр. следующие данные: имеющееся при рахите расстройство соле­вого обмена возникает тем скорее и тем легче, чем меньше запас солей и антирахитического витамина, приносимый ребенком при рождении; а ве­личина этого запаса в свою очередь зависит до некоторой степени от условий питания матери во время беременности.

Другой пример представляет приведенный раньше факт усиленной заболеваемости рахитом детей негров и итальянцев, эмигрировавших в Сев. Америку. Кроме условий среды здесь, несомненно, может играть роль и повышенное врожденное предрасположение. Происхождение его можно объяснить следующим образом.

В странах, сравнительно бедных солнцем, все дети, предрасположен­ные к рахиту, заболевают им; вместе с рахитом они приобретают повышен­ную восприимчивость к ряду других заболеваний. В результате болевшие рахитом умирают в более раннем возрасте, чем лица не болевшие им. Таким образом в странах, имеющих мало солнечных дней, происходит постоянное очищение народонаселения от субъектов, предрасположенных к рахиту. Иначе обстоит дело на родине негров и итальянцев. Здесь- действие ультра-фиолетовых лучей, защищающее от рахита, выражено- сильнее, чем в Сев. Америке; среди этих народов поэтому не происхо­дит такого энергичного освобождения населения от лиц, предрасположен­ных к рахиту, как это имеет место в САСШ. Среди детей негров и ита­льянцев врожденное предрасположение к рахиту должно поэтому встре­чаться чаще и должно быть выражено сильнее. При соответствующих внешних (климатических или бытовых) условиях, эта склонность неизбежно проявится; это и сказывается в повышенной заболеваемости рахи­том детей эмигрантов.

В пользу врожденных факторов говорит и более частое заболева­ние рахитом мальчиков по сравнению с девочками. Факт этот можно от­метить на большинстве крупных статистик; возможно, что в основе этого г- лежит неодинаковое содержание витамина D в теле лиц разного пола. По отношению к витамину А такой факт установлен Пульсоном. От­носительно витамина D таких исследований еще нет. Возможно также, что здесь играют роль и какие-то невыясненные еще различия в эндо­кринной формуле мальчиков и девочек.

На первых двух из приведенных выше примеров хорошо, между прочим, видно, как тесно переплетены между собой внутренние и внеш­ние причины болезней и как факторы врожденные, и на первый взгляд строго эндогенные, в конце-концов также оказываются результатом экзо­генных воздействии. В частности расовое предрасположение при бли­жайшем рассмотрении часто удается расшифровать как результат воз­действия бытовых и других внешних факторов. С другой стороны, в за­висимости от тех или иных эндогенных свойств резко меняется значение экзогенных факторов.

Таким образом, при рахите, как и при других болезнях, играют роль как врожденные, так и внеутробных этиологические факторы тесно между собой переплетенные. Нельзя отрицать, следовательно, роли врож­денного предрасположения и в повышенной заболеваемости рахитом, наблюдаемой у татарских детей. Но в какой мере этот фактор играет роль в данном случае, нужно еще выяснить. В то же время огромная роль бытовых факторов ясна уже и сейчас. А для практической борьбы с болезнью не столь важно до конца выяснить роль всех, даже менее» важных, факторов, как найти основные устранимые причины болезни. В этиологии рахита нам теперь такие причины известны в виде опреде­ленного недочета в питании и в виде недостаточного воздействия на ре­бенка ультра-фиолетовых лучей. На устранении этих причин и нужное сосредоточить усилия.

Недостаточное внимание к окружающим условиям, как к причине болезней, и поспешные ссылки на. врожденное предрасположение и т. п. обычно идут рядом с различными реакционными тенденциями. Обнару­жение причины болезни в окружающих условиях логически требует улучшения этих условий, что далеко не всегда в интересах господствую­щего класса. Между тем как ссылка на врожденную причину позволяет относиться к болезни как к чему-то неизбежному и, во всяком случае, отодвигает устранение причины в далекое будущее. В частности, расо­вые теории в патологии могут, с одной стороны, быть порождением шо­винистических настроений господствующей национальности, которая тре­тирует угнетаемую национальность как „низшую расу“. С другой сторо­ны, эти теории питают националистические тенденции самих угнетаемых национальностей. Выразители этих теорий не всегда отдают себе отчет в их политическом смысле и происхождении; субъективно они могут быть и свободны от шовинистических или националистических тенденций, объективно они льют воду на мельницу реакции. Но нередко расовые теории выдвигаются в патологии именно с целью отвлечения обществен­ного внимания от социальных причин болезней.

Возвращаясь к рахиту, надо сказать, что при борьбе с этой бо­лезнью особенно недопустимо пренебрежение к окружающим условиям и ударение на расовом предрасположении. Опыт показывает, что срав­нительно небольшие изменения в быту детей, изменения, которые легко достигаются санитарно-просветительной работой детских консультаций, или несложные коррективы в детском питании значительно ослабляют заболеваемость детей рахитом. Мы теперь коренным образом перестраи­ваем весь быт семьи, мы строим социалистические города, где могут -быть созданы условия, совершенно устраняющие возможность массового или сколько-нибудь значительного распространения рахита. В такое вре­мя задерживаться на „расовых особенностях“, как на причине рахита, в ущерб борьбе с его бытовыми причинами совершенно не в интересах дела здравоохранения.

¹ В другом месте эти данные будут опубликованы подробнее, см. № 5 в списке литературы.