Encapsulating peritonitis

Abstract

The basis of this work is based on two cases of enclosing peritonitis that were under my supervision. Both the one and the other were operated on for incomplete intestinal obstruction.

Full Text

В основу настоящей работы положены два бывшие под моим наб­людением случая осумковывающего перитонита. И тот, и другой опери­рованы по поводу неполной непроходимости кишечника. В одном случае причиной развития явлений непроходимости предположена была кишеч­ная инвагинация, в другом—-опухоль слепой кишки. Истинная причина страдания была установлена лишь только после чревосечения. Исключи­тельный клинический и патолого-анатомический интерес одного из пред­ставленных здесь случаев заставляет меня более подробно остановиться на вопросе диагностики страдания, что постараюсь выполнить вслед за описанием своих случаев.

Первый из них под наблюдением был в 1929 г. 25/ѴІ в завед. мною Начинал. б-цу направлена одним из соседних участков для оперативного лечения кр-ка К—щкина Дарья, 18 лет; больная заявила, что у ней, почти 3 года на­зад, начались боли в животе и рвота. Эти болезненные явления чаще всего воз­никали после физических напряжении, а иногда вслед за приемом грубой пищи; боли схваткообразные, кратковременные; после рвоты их сила несколько ослабевает; в рвотных массах крови никогда не было; кишечных кровотечений и кала, окрашенного в черный цвет не наблюдала; стул переменный, чаще запоры. На­стоящему заболеванию какие-либо острые болезни органов пищеварения не пред­шествовали. Оно развилось как бы самостоятельно; в детстве, как передают родственники; тяжелых болезней не переносила и добавляют, что девица всегда была здорова, здорово и все семейство. Больная с 12 лет работает в поле; не так много работает последние 2 месяца, т. к. приступы рвоты и болей участились. За все время болезни было несколько (точно но помнит) очень тяжелых припадков страдания, т. ч. б-ная по 5—6 дней оставалась в постели.

Исследование показало: б-ная среднего роста, как девица вполне развита, физически сложена правильно; окраска кожи и слизистых N, подкожный жировой слой выражен очень хорошо. Внутренние органы: легкие и сердце N; мочеполовая система N. В брюшной полости пальпацией обнаружена вытянутая в длину опу­холь; ее поверхность гладкая; опухоль легко-подвижна (смещается во всех нап­равлениях), неболезненная, эластична; перкуторный звук над ней тупо-тимпаниче­ский. Контурируется не отчетливо, хотя можно было установить, что она зани­мает косое положение—сверху-слева от белой линии пальца на 3—4 выше пупка вниз-вправо; контуры ее тянутся в правой подвздошной области. Исследованием через прямую кишку исключена связь этой опухоли с внутренними половыми частями.

Дооперационный период длился 6 дней. В это время мы старались, как можно подробнее, разобраться в клинической картине. Т° тела—N.; стул 3 раза (в 6 дней) жидкий, без крови, окрашен нормально; сильных приступов болей не наблюдалось, рвоты не было. Опухоль несколько раз пальпирована. На высоте кишечного пищеварения она казалась более напряженной; слышалось урчание; перистальтирующих кишечных петель не видно.

Обнаруженная в брюшной полости вытянутая в длину, очень подвижная опухоль, схваткообразные боли в животе, чаще всего в связи с физическим нап­ряжением (влияние внутреннего давления?), почти три года болезни—этого было достаточно, чтобы в данном случае остановиться на диагнозе хронической кишеч­ной инвагинации.

Схема 1

Операция 2/ѴІІ. Новокаин + эфирный наркоз. Брюшная полость вскрыта разрезом по средней линии. В операционную рану извлечена опухоль, правильно веретенообразной формы (сх. № 1), образованная за счет всей массы тонкого кишеч­ника, отдельные петли которого просвечивают через тончайшие, блестящие участки капсулы, представляющей собою как бы мешок, в полость которого и заключен весь тонкий кишечник. В брюшной полости нет ни одной петли тонкого кишечника; сальника также нет, Желудок и толстые кишки—N. Дальнейшее обследование „кишечной опухоли“ показало: скользя пальцами по ее передней поверхности, а также по боковым стенкам, она­ рассмотрена как фактор, противопоказующий все манипуляции с целью освобождения кишечника из его очень тесной камеры. Капсула, как плацента, содержала в себе массу капилляров, питающих кишечник, и благодаря этому снять капсулу мы не решились и приступили к закрытию раны брюшной стенки. В послеоперационном периоде с какими-либо осложнениями дела иметь не пришлось. На девятый день сняты швы, и больная выписана с хорошо зажившей раной брюшной стенки.

Схема 2

Случай 2-ой. Больная Ви-ва Фекла, 26 лет, поступила 5/ѴІ 31 г. из соседней уч. б-цы для повтор­ного оперативного лечения по по­воду сильных схваткообразных бо­лей в животе. Первая операция произведена в одной из городских б-ц несколько месяцев назад по по­воду хронической (как видно из анамнеза) кишечной непроходи­мости.

Осмотром установлено: больная крайне истощена, кожа и слизи­стые резко бледны, подкожный жи­ровой слой атрофирован. Органы грудной клетки: деятельность сердца учащена, тоны глухие; в легких явления хронического катара верхних долей с ослабленным дыханием. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен, особенно в правой подвздошной области, где напряжение брюшной стенки более сильное. В области слепой кишки прощупывается плотно эластическая, неясно называются как при физическом напряжении, так и на высоте кишечного пищеварения«. Иногда, во время кишечных болей появляется рвота. Крови ни в содержимом ки­шечника, ни в рвотных массах не было. Аппетит нарушен. Стул диспепсический. Болезнь длится несколько месяцев. Было несколько тяжелых приступов с постоян­ной рвотой, сильнейшими болями в животе; по 3—4 дня не было стула и отхож­дений газов. До операции б-ная была под наблюдением 10 дней, получая ежеднев­но сердечные фармацевтические средства. Дважды произведено исследование мо­чи. Оба раза в моче обнаружен ацетон. Т° субфебрильная—несколько ослабленное дыхание в правой нижней доле легкого. Здесь мы остановились на диагнозе опу­холи слепой кишки (данные пальпации), сузившей просвет ее, благодаря чему и задерживается (наиболее мощная перистальтика конечной подвздошной петли) эвакуация содержимого кишечника в дистальный отдел толстых кишок. Предполо­жена операция наложения анастомоза между подвздошной кишкой и поперечно­-ободочной, как наиболее легкая операция. 17/ѴІ операция. Обезболивание мест­ное; дополнительно эфирный наркоз. Овальным разрезом иссечен старый операцион­ный рубец по средней линии ниже пупка. По вскрытии брюшной полости оказалось петли тонкого кишечника в средней части живота, на уровне пупка, нежно спая­ны между собой (как будто бы покрыты нежной паутинкой). В верхней части жи­вота кишечные петли связаны между собой более мощными, широкими спайками подвздошные кишки спаяны в два клубка, причем конечная подвздошная пет­ля висит на крепком перитонеальная тяже, тянущемся от передней брюшной стенки к внутренне-боковой стенке слепой кишки; кроме того эта петля подтяги­вается крепкими спайками к задней брюшной стенке. Вот эти тяжи и спайки и были в данном случае причиной самых сильных болей в животе. Все тяжи и спайки резецированы. Слепая кишка связана широкими спайками как с тон­ким кишечником, так и с передне-боковой стенкой живота. Дальнейшее опериро­вание в брюшной полости было прекращено из-за развившегося у б-ной колляпса. Глухой шов на рану брюшной стенки. Послеоперационный период протекал при явлениях сильной сердечной слабости. В первый день после операции в моче снова обнаружен ацетон. На 10 день сняты кожные швы. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде болей в животе не было. Вольная выпи­салась в удовл. состоянии. Через два месяца она показалась нам. Чувствует себя лучше. Сильных болей нет. Прибыла в весе. Живот несколько мягче, но болез­нен. правда меньше, чем до операции. Обнаружены перистальтирующие волны в области пупка; рвоты нет; стул переменный.

Если патолого-анатомические изменения, обнаруженные у второй нашей больной, представляются обычными для случаев осумповывающего перитонита, в первом случае мы встретились с очень сложным и. а. суб­стратом, Точно также и клиническая картина случая представляет вы­сокий теоретический и практический интерес. Здесь прежде всего бро­сается в глаза несоответствие между общим статусом больной, данными анамнеза и субъективно-объективного исследования, с одной стороны, патолого-анатомическими изменениями, с другой. Это несоответствие~ основная черта случая. Весь тонкий кишечник оказался заключенным в очень тесную по своему объему камеру, что должно было бы вызвать серьезные расстройства его функции. Наличие широких участков утол­щения капсулы говорит за давность процесса. В то же время питание б-ной не нарушено, подкожный жировой слой выражен очень хорошо, окраска кожи и слизистых N.; общий статус больной—статус совершен­но здорового человека.

Полная противоположность—второй случай, Больная резко истоще­на. Ее кишечник не спрессован, как это имеет место в первом случае и функционально—он в более выгодных условиях. Думая, что истоще­ние зависит от какого-либо злокачественного заболевания кишечника, мы в дальнейшем вынуждены были это отрицать, так как sub operatione болезненных изменений в органах пищеварения не обнаружено. А те изменения, которые физикальным исследованием обнаружены в легких, не настолько глубокие, чтобы вызвать сильнейший упадок питания. В конце концов, мы нашли, что упадок питания всецело зависит от раз­нившегося хронического инфекционного перитонита и общего хроническо­го сепсиса, протекающего при субфебрильной температуре тела. Таким образом, в данном случае этиология страдания—хроническая инфекция, возможно пневмококковая, т. к. у больной есть остатки воспалительного процесса в правой нижней доле.

Вернусь к первому случаю, чтобы и здесь, установив предвари­тельно патолого-анатом. диагноз, точно также найти причину болезни. Ставлю вопрос, имели ли мы в данном случае дело действительно с хро­ническим осумковывающим перитонитом или же здесь было другое стра­дание. Единственно, по моему, что можно и что следует иметь в виду,— это развитие забрюшинной грыжи Tгеitz’a. Клинически грыжи Tгеitz’a не дают определенного симптомокоплекса. Как при хроническом осумко. Бывающем перитоните, также и у носителей забрюшинной грыжи наблю­даются: диспепсия, ощущение и наличие опухоли в животе, рвота, схват­кообразные боли в животе, а также прочие симптомы хронической ки­шечной непроходимости, иначе говоря клинические явления—тождественны.

Несколько слов о патолого-анатомической сущности забрюшинной грыжи. Различают левую и правую грыжу Treitz’a. Левая грыжа раз­вивается под plica duodeno-jejunalis, слева и вверху; в складке, на краю ворот, проходит vena mesent. inf; опухоль располагается в левой поло­вине брюшной полости; ворота слева от позвоночника. Правая грыжа имеет следующие анатомические особенности. 1) Задержка поворота и разреза пупочной duodeni и покупочной петли. Duodenum остается на правой стороне—также и верхние петли тонких кишок. Последние рас­полагаются позади Брыжеечного листа ascendens и препятствуют склейке его с задней брюшной стенкой. Образуется карман, ограничен­ный сзади—задней брюшной стенкой, спереди — брыжейкой ascendens, справа и  восходящей и поперечной кишками, слева корнем брыжейка. Ворота расположены у слепой кишки, образуемые париэтальной брюшиной; на месте, а не блужданием на краю ворот проходит arteria mesent. super.

Можно ли наш первый случай рассматривать как грыжу Тгеitz’a? Думаю, что нет. Ввиду того, что „кишечная опухоль“ не помещается в левой половине живота, левосторонняя грыжа Treitz’a должна быть исключена. А тот факт, что брыжейка восходящей толстой не является передней стенкой опухоли (эта брыжейка вообще в процесс не вовле­чена), что корень брыжейки не является левой границей опухоли, а держит ее на себе, что грыжевые ворота с приводящей и отводящей петлей кишок отсутствуют—все это говорит против забрюшенной грыжи.

И здесь, след, (как и во втором сл.), мы встретились с хрониче­ским осумковывающим перитонитом.

Трудно решить вопрос этиологии страдания. Вопрос этот вообще является спорным. Большинство авторов высказывается за туберкулезную натуру заболевания, другие (Тизенгаузен, Абрамович) за пнев­мококковую инфекцию. Если вспомним, что во втором случае туберкулез пищеварительных органов не обнаружен, то наличие инфекции вообще, пневмококковой в частности, отрицать нельзя (лихорадочное сост. и др.). Что же касается первого случая, где то или другое инфекционное забо­левание вообще отрицается, найти причину страдания тем более трудно. II лишь только опираясь на факты, говорящие за возможность изолиро­ванного поражения туберкулезом органов брюшной полости, также и брюшины парпэтальной и висцеральной, например, изолированное пора­жение туберкулезом брюшины матки (периметрия) и брюшины придатков матки (собств. наблюд.), осмеливаюсь высказать предположение, что и у нашей б-ной три года назад имел место tbc серозной оболочки только тонкого кишечника, tbc, не проявивший себя клинически, Причем в процессе образования капсулы (в то же время в процессе изоляции tbc) участвовал сальник. Это—одно мое предположение. Второе. Мы констатировали факт резкого несоответствия между пат.-анат. изменения­ми и общим статусом б-ной. В самом деле, весь тонкий кишечник силь­но спрессован. Просвечивают (об этом выше не сказано) уменьшенные в своих размерах, как бы атрофировавшиеся кишечные петли. Глядя на б-ную нельзя и подумать о том страдании, которое обнаружено sub operatione. Невольно задаешь себе вопрос, не уродство ли это? Или, быть может, воспалительный процесс имел место еще в период внутри­утробной жизни и больная родилась с этой болезнью.

Кишечник с первых же дней внеутробной жизни своего хозяина, отправлял свои физиологические функции, хотя и в необычайных усло­виях, но эти условия, в данном случае, нужно рассматривать как нор­мальные. Правда, все эти догадки упираются в факт позднего (на 15 го­ду) развития симптомов непроходимости. Но почему, однако, не допустить, что эти симптомы должны были развиться поздно, когда больная переш­ла к выполнению тяжелой физической работы, требовавшей напряжения брюшного пресса. Влияние высокого внутрибрюшинного давления, напря­жение брюшного пресса (момент механический)—вот непосредственные причины развития симптомов кишечной непроходимости. В то же время, этот целый ряд догадок свидетельствует об отсутствии таких данных, кото­рые помогли бы мне со всей ясностью разрешить вопрос этиологии страдания.

Наконец, что касается диагностики хронического осумковывающего перитонита, то как старыми авторами, также и новейшей литературой подчеркнута значительная трудность распознавания этих случаев. Как правило, в клинической картине страдания преобладают симптомы хро­нической кишечной непроходимости.

Хотя и неодинаково часто, но во всех, мне кажется, без исключе­ния случаях „ос. п¹). наблюдается обострение явлений непроходимости. Это рецидивирующее, точнее интермиттирующее, течение процесса резко истощает б-ных, заставляет их лечь на операционный стол. Огромное большинство этих больных оперируется под диагнозом непроходимости кишечника, и истинный характер страдания выясняется уже на опера­ционном столе. Хотя ос. п. и не имеет своей симптоматологии, од­нако внимательное изучение клинических явлений позволяет некоторые из них считать характерными для этого страдания, но только для слу­чаев полного осумкования. Так, мы не видим перистальтирующих ки­шечных петель, и бурное передвижение содержимого кишечника выражено лишь звуковыми явлениями и урчанием. Если в нашем втором случае перистальтику наблюдать мы могли, то это объясняется, во 1-х, тем, что кишечник замурован не в одну камеру, во вторых, спайки бы­ли нежные, уступающие силе перистальтики. Наличие в животе опухо­ли, явления диспепсии, явления хронической, интермиттирующей кишеч­ной непроходимости, данные анамнеза и объективного исследования, пов­торность оперирования больного по поводу кишечной непроходимости— все это должно быть учтено при изучении случая. Но если бы мне встретился случай забрюшинной грыжи, где в образовании ее принял участие весь тонкий кишечник, отличить такую грыжу от полного осумковывания кишечника мне бы не удалось даже в случае, когда больной лихорадит, т. к. первичное страдание (грыжа) может осложниться про­цессом со стороны париэтальной или висцеральной брюшины.

Правда, точный диагноз не всегда необходим. При развитии явле­ний острой кишечной непроходимости неотложного оперативного вмеша­тельства настойчиво требуют симптомы. Если же частичное или полное осумкование кишечника симулирует опухоль или хроническую инваги­нацию и т. п., операция не всегда уместна и безусловно нежелательна в случаях с высокой наклонностью брюшины к образованию сращений и спаек, т. к. операция будет способствовать их развитию и тем самым ухудшит положение больного.

¹ *) Ос. п.—Осумкованный перитонит