Осумковывающий перитонит

Аннотация

В основу настоящей работы положены два бывшие под моим наб­людением случая осумковывающего перитонита. И тот, и другой опери­рованы по поводу неполной непроходимости кишечника.

Полный текст

В основу настоящей работы положены два бывшие под моим наб­людением случая осумковывающего перитонита. И тот, и другой опери­рованы по поводу неполной непроходимости кишечника. В одном случае причиной развития явлений непроходимости предположена была кишеч­ная инвагинация, в другом—-опухоль слепой кишки. Истинная причина страдания была установлена лишь только после чревосечения. Исключи­тельный клинический и патолого-анатомический интерес одного из пред­ставленных здесь случаев заставляет меня более подробно остановиться на вопросе диагностики страдания, что постараюсь выполнить вслед за описанием своих случаев.

Первый из них под наблюдением был в 1929 г. 25/ѴІ в завед. мною Начинал. б-цу направлена одним из соседних участков для оперативного лечения кр-ка К—щкина Дарья, 18 лет; больная заявила, что у ней, почти 3 года на­зад, начались боли в животе и рвота. Эти болезненные явления чаще всего воз­никали после физических напряжении, а иногда вслед за приемом грубой пищи; боли схваткообразные, кратковременные; после рвоты их сила несколько ослабевает; в рвотных массах крови никогда не было; кишечных кровотечений и кала, окрашенного в черный цвет не наблюдала; стул переменный, чаще запоры. На­стоящему заболеванию какие-либо острые болезни органов пищеварения не пред­шествовали. Оно развилось как бы самостоятельно; в детстве, как передают родственники; тяжелых болезней не переносила и добавляют, что девица всегда была здорова, здорово и все семейство. Больная с 12 лет работает в поле; не так много работает последние 2 месяца, т. к. приступы рвоты и болей участились. За все время болезни было несколько (точно но помнит) очень тяжелых припадков страдания, т. ч. б-ная по 5—6 дней оставалась в постели.

Исследование показало: б-ная среднего роста, как девица вполне развита, физически сложена правильно; окраска кожи и слизистых N, подкожный жировой слой выражен очень хорошо. Внутренние органы: легкие и сердце N; мочеполовая система N. В брюшной полости пальпацией обнаружена вытянутая в длину опу­холь; ее поверхность гладкая; опухоль легко-подвижна (смещается во всех нап­равлениях), неболезненная, эластична; перкуторный звук над ней тупо-тимпаниче­ский. Контурируется не отчетливо, хотя можно было установить, что она зани­мает косое положение—сверху-слева от белой линии пальца на 3—4 выше пупка вниз-вправо; контуры ее тянутся в правой подвздошной области. Исследованием через прямую кишку исключена связь этой опухоли с внутренними половыми частями.

Дооперационный период длился 6 дней. В это время мы старались, как можно подробнее, разобраться в клинической картине. Т° тела—N.; стул 3 раза (в 6 дней) жидкий, без крови, окрашен нормально; сильных приступов болей не наблюдалось, рвоты не было. Опухоль несколько раз пальпирована. На высоте кишечного пищеварения она казалась более напряженной; слышалось урчание; перистальтирующих кишечных петель не видно.

Обнаруженная в брюшной полости вытянутая в длину, очень подвижная опухоль, схваткообразные боли в животе, чаще всего в связи с физическим нап­ряжением (влияние внутреннего давления?), почти три года болезни—этого было достаточно, чтобы в данном случае остановиться на диагнозе хронической кишеч­ной инвагинации.

Схема 1

Операция 2/ѴІІ. Новокаин + эфирный наркоз. Брюшная полость вскрыта разрезом по средней линии. В операционную рану извлечена опухоль, правильно веретенообразной формы (сх. № 1), образованная за счет всей массы тонкого кишеч­ника, отдельные петли которого просвечивают через тончайшие, блестящие участки капсулы, представляющей собою как бы мешок, в полость которого и заключен весь тонкий кишечник. В брюшной полости нет ни одной петли тонкого кишечника; сальника также нет, Желудок и толстые кишки—N. Дальнейшее обследование „кишечной опухоли“ показало: скользя пальцами по ее передней поверхности, а также по боковым стенкам, она­ рассмотрена как фактор, противопоказующий все манипуляции с целью освобождения кишечника из его очень тесной камеры. Капсула, как плацента, содержала в себе массу капилляров, питающих кишечник, и благодаря этому снять капсулу мы не решились и приступили к закрытию раны брюшной стенки. В послеоперационном периоде с какими-либо осложнениями дела иметь не пришлось. На девятый день сняты швы, и больная выписана с хорошо зажившей раной брюшной стенки.

Схема 2

Случай 2-ой. Больная Ви-ва Фекла, 26 лет, поступила 5/ѴІ 31 г. из соседней уч. б-цы для повтор­ного оперативного лечения по по­воду сильных схваткообразных бо­лей в животе. Первая операция произведена в одной из городских б-ц несколько месяцев назад по по­воду хронической (как видно из анамнеза) кишечной непроходи­мости.

Осмотром установлено: больная крайне истощена, кожа и слизи­стые резко бледны, подкожный жи­ровой слой атрофирован. Органы грудной клетки: деятельность сердца учащена, тоны глухие; в легких явления хронического катара верхних долей с ослабленным дыханием. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен, особенно в правой подвздошной области, где напряжение брюшной стенки более сильное. В области слепой кишки прощупывается плотно эластическая, неясно называются как при физическом напряжении, так и на высоте кишечного пищеварения«. Иногда, во время кишечных болей появляется рвота. Крови ни в содержимом ки­шечника, ни в рвотных массах не было. Аппетит нарушен. Стул диспепсический. Болезнь длится несколько месяцев. Было несколько тяжелых приступов с постоян­ной рвотой, сильнейшими болями в животе; по 3—4 дня не было стула и отхож­дений газов. До операции б-ная была под наблюдением 10 дней, получая ежеднев­но сердечные фармацевтические средства. Дважды произведено исследование мо­чи. Оба раза в моче обнаружен ацетон. Т° субфебрильная—несколько ослабленное дыхание в правой нижней доле легкого. Здесь мы остановились на диагнозе опу­холи слепой кишки (данные пальпации), сузившей просвет ее, благодаря чему и задерживается (наиболее мощная перистальтика конечной подвздошной петли) эвакуация содержимого кишечника в дистальный отдел толстых кишок. Предполо­жена операция наложения анастомоза между подвздошной кишкой и поперечно­-ободочной, как наиболее легкая операция. 17/ѴІ операция. Обезболивание мест­ное; дополнительно эфирный наркоз. Овальным разрезом иссечен старый операцион­ный рубец по средней линии ниже пупка. По вскрытии брюшной полости оказалось петли тонкого кишечника в средней части живота, на уровне пупка, нежно спая­ны между собой (как будто бы покрыты нежной паутинкой). В верхней части жи­вота кишечные петли связаны между собой более мощными, широкими спайками подвздошные кишки спаяны в два клубка, причем конечная подвздошная пет­ля висит на крепком перитонеальная тяже, тянущемся от передней брюшной стенки к внутренне-боковой стенке слепой кишки; кроме того эта петля подтяги­вается крепкими спайками к задней брюшной стенке. Вот эти тяжи и спайки и были в данном случае причиной самых сильных болей в животе. Все тяжи и спайки резецированы. Слепая кишка связана широкими спайками как с тон­ким кишечником, так и с передне-боковой стенкой живота. Дальнейшее опериро­вание в брюшной полости было прекращено из-за развившегося у б-ной колляпса. Глухой шов на рану брюшной стенки. Послеоперационный период протекал при явлениях сильной сердечной слабости. В первый день после операции в моче снова обнаружен ацетон. На 10 день сняты кожные швы. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде болей в животе не было. Вольная выпи­салась в удовл. состоянии. Через два месяца она показалась нам. Чувствует себя лучше. Сильных болей нет. Прибыла в весе. Живот несколько мягче, но болез­нен. правда меньше, чем до операции. Обнаружены перистальтирующие волны в области пупка; рвоты нет; стул переменный.

Если патолого-анатомические изменения, обнаруженные у второй нашей больной, представляются обычными для случаев осумповывающего перитонита, в первом случае мы встретились с очень сложным и. а. суб­стратом, Точно также и клиническая картина случая представляет вы­сокий теоретический и практический интерес. Здесь прежде всего бро­сается в глаза несоответствие между общим статусом больной, данными анамнеза и субъективно-объективного исследования, с одной стороны, патолого-анатомическими изменениями, с другой. Это несоответствие~ основная черта случая. Весь тонкий кишечник оказался заключенным в очень тесную по своему объему камеру, что должно было бы вызвать серьезные расстройства его функции. Наличие широких участков утол­щения капсулы говорит за давность процесса. В то же время питание б-ной не нарушено, подкожный жировой слой выражен очень хорошо, окраска кожи и слизистых N.; общий статус больной—статус совершен­но здорового человека.

Полная противоположность—второй случай, Больная резко истоще­на. Ее кишечник не спрессован, как это имеет место в первом случае и функционально—он в более выгодных условиях. Думая, что истоще­ние зависит от какого-либо злокачественного заболевания кишечника, мы в дальнейшем вынуждены были это отрицать, так как sub operatione болезненных изменений в органах пищеварения не обнаружено. А те изменения, которые физикальным исследованием обнаружены в легких, не настолько глубокие, чтобы вызвать сильнейший упадок питания. В конце концов, мы нашли, что упадок питания всецело зависит от раз­нившегося хронического инфекционного перитонита и общего хроническо­го сепсиса, протекающего при субфебрильной температуре тела. Таким образом, в данном случае этиология страдания—хроническая инфекция, возможно пневмококковая, т. к. у больной есть остатки воспалительного процесса в правой нижней доле.

Вернусь к первому случаю, чтобы и здесь, установив предвари­тельно патолого-анатом. диагноз, точно также найти причину болезни. Ставлю вопрос, имели ли мы в данном случае дело действительно с хро­ническим осумковывающим перитонитом или же здесь было другое стра­дание. Единственно, по моему, что можно и что следует иметь в виду,— это развитие забрюшинной грыжи Tгеitz’a. Клинически грыжи Tгеitz’a не дают определенного симптомокоплекса. Как при хроническом осумко. Бывающем перитоните, также и у носителей забрюшинной грыжи наблю­даются: диспепсия, ощущение и наличие опухоли в животе, рвота, схват­кообразные боли в животе, а также прочие симптомы хронической ки­шечной непроходимости, иначе говоря клинические явления—тождественны.

Несколько слов о патолого-анатомической сущности забрюшинной грыжи. Различают левую и правую грыжу Treitz’a. Левая грыжа раз­вивается под plica duodeno-jejunalis, слева и вверху; в складке, на краю ворот, проходит vena mesent. inf; опухоль располагается в левой поло­вине брюшной полости; ворота слева от позвоночника. Правая грыжа имеет следующие анатомические особенности. 1) Задержка поворота и разреза пупочной duodeni и покупочной петли. Duodenum остается на правой стороне—также и верхние петли тонких кишок. Последние рас­полагаются позади Брыжеечного листа ascendens и препятствуют склейке его с задней брюшной стенкой. Образуется карман, ограничен­ный сзади—задней брюшной стенкой, спереди — брыжейкой ascendens, справа и  восходящей и поперечной кишками, слева корнем брыжейка. Ворота расположены у слепой кишки, образуемые париэтальной брюшиной; на месте, а не блужданием на краю ворот проходит arteria mesent. super.

Можно ли наш первый случай рассматривать как грыжу Тгеitz’a? Думаю, что нет. Ввиду того, что „кишечная опухоль“ не помещается в левой половине живота, левосторонняя грыжа Treitz’a должна быть исключена. А тот факт, что брыжейка восходящей толстой не является передней стенкой опухоли (эта брыжейка вообще в процесс не вовле­чена), что корень брыжейки не является левой границей опухоли, а держит ее на себе, что грыжевые ворота с приводящей и отводящей петлей кишок отсутствуют—все это говорит против забрюшенной грыжи.

И здесь, след, (как и во втором сл.), мы встретились с хрониче­ским осумковывающим перитонитом.

Трудно решить вопрос этиологии страдания. Вопрос этот вообще является спорным. Большинство авторов высказывается за туберкулезную натуру заболевания, другие (Тизенгаузен, Абрамович) за пнев­мококковую инфекцию. Если вспомним, что во втором случае туберкулез пищеварительных органов не обнаружен, то наличие инфекции вообще, пневмококковой в частности, отрицать нельзя (лихорадочное сост. и др.). Что же касается первого случая, где то или другое инфекционное забо­левание вообще отрицается, найти причину страдания тем более трудно. II лишь только опираясь на факты, говорящие за возможность изолиро­ванного поражения туберкулезом органов брюшной полости, также и брюшины парпэтальной и висцеральной, например, изолированное пора­жение туберкулезом брюшины матки (периметрия) и брюшины придатков матки (собств. наблюд.), осмеливаюсь высказать предположение, что и у нашей б-ной три года назад имел место tbc серозной оболочки только тонкого кишечника, tbc, не проявивший себя клинически, Причем в процессе образования капсулы (в то же время в процессе изоляции tbc) участвовал сальник. Это—одно мое предположение. Второе. Мы констатировали факт резкого несоответствия между пат.-анат. изменения­ми и общим статусом б-ной. В самом деле, весь тонкий кишечник силь­но спрессован. Просвечивают (об этом выше не сказано) уменьшенные в своих размерах, как бы атрофировавшиеся кишечные петли. Глядя на б-ную нельзя и подумать о том страдании, которое обнаружено sub operatione. Невольно задаешь себе вопрос, не уродство ли это? Или, быть может, воспалительный процесс имел место еще в период внутри­утробной жизни и больная родилась с этой болезнью.

Кишечник с первых же дней внеутробной жизни своего хозяина, отправлял свои физиологические функции, хотя и в необычайных усло­виях, но эти условия, в данном случае, нужно рассматривать как нор­мальные. Правда, все эти догадки упираются в факт позднего (на 15 го­ду) развития симптомов непроходимости. Но почему, однако, не допустить, что эти симптомы должны были развиться поздно, когда больная переш­ла к выполнению тяжелой физической работы, требовавшей напряжения брюшного пресса. Влияние высокого внутрибрюшинного давления, напря­жение брюшного пресса (момент механический)—вот непосредственные причины развития симптомов кишечной непроходимости. В то же время, этот целый ряд догадок свидетельствует об отсутствии таких данных, кото­рые помогли бы мне со всей ясностью разрешить вопрос этиологии страдания.

Наконец, что касается диагностики хронического осумковывающего перитонита, то как старыми авторами, также и новейшей литературой подчеркнута значительная трудность распознавания этих случаев. Как правило, в клинической картине страдания преобладают симптомы хро­нической кишечной непроходимости.

Хотя и неодинаково часто, но во всех, мне кажется, без исключе­ния случаях „ос. п¹). наблюдается обострение явлений непроходимости. Это рецидивирующее, точнее интермиттирующее, течение процесса резко истощает б-ных, заставляет их лечь на операционный стол. Огромное большинство этих больных оперируется под диагнозом непроходимости кишечника, и истинный характер страдания выясняется уже на опера­ционном столе. Хотя ос. п. и не имеет своей симптоматологии, од­нако внимательное изучение клинических явлений позволяет некоторые из них считать характерными для этого страдания, но только для слу­чаев полного осумкования. Так, мы не видим перистальтирующих ки­шечных петель, и бурное передвижение содержимого кишечника выражено лишь звуковыми явлениями и урчанием. Если в нашем втором случае перистальтику наблюдать мы могли, то это объясняется, во 1-х, тем, что кишечник замурован не в одну камеру, во вторых, спайки бы­ли нежные, уступающие силе перистальтики. Наличие в животе опухо­ли, явления диспепсии, явления хронической, интермиттирующей кишеч­ной непроходимости, данные анамнеза и объективного исследования, пов­торность оперирования больного по поводу кишечной непроходимости— все это должно быть учтено при изучении случая. Но если бы мне встретился случай забрюшинной грыжи, где в образовании ее принял участие весь тонкий кишечник, отличить такую грыжу от полного осумковывания кишечника мне бы не удалось даже в случае, когда больной лихорадит, т. к. первичное страдание (грыжа) может осложниться про­цессом со стороны париэтальной или висцеральной брюшины.

Правда, точный диагноз не всегда необходим. При развитии явле­ний острой кишечной непроходимости неотложного оперативного вмеша­тельства настойчиво требуют симптомы. Если же частичное или полное осумкование кишечника симулирует опухоль или хроническую инваги­нацию и т. п., операция не всегда уместна и безусловно нежелательна в случаях с высокой наклонностью брюшины к образованию сращений и спаек, т. к. операция будет способствовать их развитию и тем самым ухудшит положение больного.

¹ *) Ос. п.—Осумкованный перитонит