Rare indication for abdominal caesar section for twin collision

Abstract

One very serious complication in twins, although rarely seen, is the misalignment of the fetuses with infringement of them in the pelvis, which makes natural delivery unlikely, almost impossible. Similar difficulties during delivery arise when both twins enter the pelvis at the same time and prevent each other from moving forward, and both fetuses can enter the pelvis with their heads or pelvic ends, or one enters the pelvis with the head, the other with the pelvic end, or, finally, one sits astride the other.

Full Text

Редкое показание к абдоминальному кесарскому сечению по поводу коллизии близнецов¹

Одним весьма серьезным осложнением при двойнях, правда редко встречающимся, является неправильное расположение плодов с ущемлением их в тазу, что делает родоразрешение естественным путем маловероятным, почти невозможным.

Подобные затруднения при родоразрешении возникают тогда, когда оба близнеца одновременно вступают в таз и мешают друг другу продвигаться вперед, причем оба плода могут вступить в таз своими головками или тазовыми концами, или один вступает в таз головкой, другой тазовым концом, или, наконец, один сидит верхом на другом.

Опасность этого осложнения усиливается тем, что ущемление плодов трудно распознается, диагноз в большинстве ставится в процессе операции. Подозрение о подобном осложнении может возникнуть, когда при нормальных размерах таза, сильной родовой деятельности, продольном положении плодов роды не продвигаются, и со стороны роженицы обнаруживаются угрожающие симптомы.

За время моей многолетней работы мне впервые пришлось встретиться с коллизией близнецов 7 декабря 1928 года.

7декабря в роддом поступила гражд. Бор-на, 34, лет со схваткообразными - болями, которые появились с 11 часов утра. Беременна 2-ой раз. Первая беременность закончена абортом 3-х месяцев. Последняя менструация 5-го марта, первое движение плода 22-го июля.

Наружные половые части незначительно эрозированы, на нижних конечностях и брюшной стенке ясные отеки. Брюшная стенка сильно напряжена. При наружном исследовании определяются три крупных части: одна во входе в малый таз, другие две сверху справа и слева. Плоды лежат продольно. При выслушивании определяются два сердцебиения: одно справа на уровне пупка в 155 ударов в минуту, другое слева ниже пупка в 138 ударов в минуту. Размеры таза: Dist. spin. 23, Dist. crist. 25, Dist. troch.—29, Con. externa—18 сант.

8 декабря—сильные, схваткообразные боли, беспокойна.

9 декабря—схватки усилились и участились, брюшные стенки напряжены. Моча задерживается. В 22 часа внутреннее исследование показало, что влагалищная часть шейки сглажена, наружный зев пропускает кончик пальца, предлежит головка.

10 декабря—схватки крайне сильны и болезненны. Моча отходит по каплям. Дно матки высоко. Роженица утомлена, беспокойна.

В 16 часов при внутреннем исследовании—шейка сглажена, своды сильно истончены. Наружный зев пропускает один палец, края тонки. Пузырь цел. Прощупывается головка с почти поперечно лежащим стреловидным швом.

В 17 часов схватки переходят в судорожные боли. Больная заявляет, что у нее такое чувство, что „сейчас лопнет живот“.

Наличие столь сильной родовой деятельности и столь малые результаты,—за три дня раскрытие лишь на один палец,—заставили предположить, что в данном случае имеется какое-либо уродство.

Коллизия близнецов

Наличие напряжения брюшных стенок, растяжение нижнего сегмента матки, испуганный вид больной,—поставили со всею ясностью вопрос об угрозе разрыва матки. Больной предложена операция кесарского сечения, на которую она охотно согласилась.

В 19 часов под общим наркозом (хлороформ) произведена операция абдоминального кесарского сечения.

Матка вскрыта по передней стенке продольным разрезом. По вскрытии матки обнаруживаются два выпячивающихся пузыря. По вскрытии первого плодного пузыря плод извлечь не удается. Вскрыт второй пузырь и соответствующий ему плод легко извлечен руками, за ним легко извлекается плод, пузырь которого был вскрыт первым.

При извлечении плодов удалось обнаружить, что они ущемились, причем плод, лежащий кзади и влево, лежал несколько в косом положении: головка справа, туловище слева. Второй лежал спереди, туловищем немного вправо. Головка спереди лежавшего плода оказалась между головкой и плечиком сзади лежащего, что служило препятствием для родоразрешения. Оба близнеца живы. Последы отдельны для каждого плода. Матка плохо сокращается, сильно кровоточит. Эрготин, питуитрин. В полость матки риванол (1:500)—20 куб. Трехэтажный шов. Перевязка труб по желанию матери. Риванол в брюшную полость. Прослойный шов раны. На кожу скобки. Операция длилась 50 минут.

Извлеченные близнецы—две девочки по 43 сантим., хорошо кричат, вполне жизнеспособны. У лежавшей спереди новорожденной имеется на левой половине лица отпечаток прижатия, отчего лицо выглядит немного сжатым, ассиметричным.

На 8-й день после операции сняты скобки. Шов первичным натяжением. Послеоперационный период без осложнений. Дети здоровы.

Таким образом в описанном случае имелась коллизия близнецов, вступивших одновременно головками в таз, причем вклинившаяся головка одного плода между головкою и плечиком другого, как видно приблизительно на рисунке, препятствовала родам (см. рис.).

Искусственное, насильственное расширение зева с последующей перфорацией головки или обоих головок, может быть, и закончило бы роды, но помимо того, что это привело бы к потере обоих плодов, сама по себе операция не может считаться идеальной по отношению к матери.

Такой образ действий был бы оправдан вне больничной обстановки, где вообще жизнью плода приходится часто жертвовать для спасения матери.

Winter говорит, что в клинике возможно в подобном случае экстраперитонеальное кесарское сечение, но насколько ему известно при коллизии близнецов оно еще никем не было произведено.

При наличии больничной обстановки и достаточном оборудовании единственно правильным методом родоразрешения в данном случае и ему подобных я считаю абдоминальное кесарское сечение, вполне оправдавшее себя и давшее путем быстрого родоразрешения двух живых младенцев и благоприятный исход для матери.

¹ Доложено в заседании Общества теоретической и практической медицины при Астраханском мединституте 20 февраля 1929 года.