On the clinical course and therapy of epidemic cerebrospinal meningitis

Abstract

The material at our disposal embraces 32 cases: of which 12 cases we had to observe in the hospital. Chudnovsky for the months of February and March 1931.

Full Text

Материал, которым мы располагаем, обнимает 32 случая: из них 12 случаев пришлось нам наблюдать в б-це им. Чудновского за февраль и март месяцы 1931 года. Последние 12 больных посту­пили из общежитий сезонников С. Заппогруза, из одного общежи­тия в течение этого времени 6 случаев. Возраст заболевших от 20 до 30 лет. Наши последние 12 случаев представляют особо благодарный материал, так как из них мы имели возможность выявить продро­мальные и начальные симптомы и следить за постепенным их раз­витием, правда, только в этих последних 12 случаях. Что касается остальных 20 случаев, наблюдавшихся мною в период 1923—31 год, то 9 случаев поступали в б-цу к концу первой недели от начала забо­левания, 7 случаев поступили в течение второй недели, остальные в течение 3-ей недели и позже. Во всех случаях мы тщательно собирали и изу­чали анамнез. Из 12 человек, доставленных в больницу рано, 11 слу­чаев—тяжелых и 1 очень тяжелый—гипертоксическая форма с молние­носным течением и летальным исходом в течение первых суток от на­чала болезни. Из 20 больных, доставленных поздно, было 2 легких слу­чая, 5 средней тяжести, 11 тяжелых и 2 очень тяжелых.

На основании сделанных наблюдений¹) можно заключить, что при эпид. ц.-с. менингите имеются, как постоянные симптомы (головная боль, Ж болезненная ригидность затылка, Керниг, Брудзинский), так и не­постоянные или необязательные—гиперестезия, нистагм, дермографизм, страбизм и др. Как постоянные, так и непостоянные симптомы могут варьировать в своей интенсивности и длительности. Что касается терапии эпидемического ц.-с. м., то надо признаться, что вопрос о рациональном лечении эпидем. ц.-с. м. не получил еще своего окончательного разре­шения. Применяются различные методы лечения—введение растворов уротропина в спинно-мозговой канал, лечение уротропином с салицило­вым натром внутривенно; лед на голову, удаление спинно-мозговой жид­кости с введением в канал противоменингококковой сыворотки.

Относительно специфического лечения нет единодушия во взглядах авторов как в смысле методики, так и в смысле штандартизации про­тивоменингококковой сыворотки. Большинство авторов вводят специфиче­скую антименингококковую сыворотку в спинно-мозговой канал, некоторые применяют поливалентную менингококковую вакцину в виде подкожных инъекций отдельно или вместе с уротропином.

По данным Московского института охраны мат. и млад. (Сперанский) сывороточное лечение всегда оказывает при этой болезни хорошее действие, если сыворотка применяется в большом количестве. Топорков считает серотерапию единственным рациональным методом лечения ц.-с. м. Благотворное влияние сы­воротки о смысле снижения процента смертности при ее применении признается однако, не всеми авторами. Так, проф. Кисель говорит: „Уже неоднократно польза сывороточного лечения подвергается сомнению“. Исследуя этот метод лече­ния на материале своей клиники за 12 лет, этот автор пришел к совершенно от­рицательным выводам. Проф. Леонов также говорит, что с лечением ц.-с. ме­нингита мы стоим в тупике, антименингококковая сыворотка не действует.

Испытывая антименингококковую сыворотку на своих больных, мы не можем присоединиться к мнению последних авторов. Правда, нужно оговориться, что введение сыворотки целесообразно в начале заболевания, в первые его дни. При более позднем применении сыворотка не оказывает должного терапевтического эффекта, особенно у тех больных, которые попадают в больницу уже с затянувшимися формами. Для успешного ле­чения сывороткой имеет, кроме того, значение ее доброкачественность, давность приготовления и дозировка. Введение малых доз не может, ко­нечно, оказать влияния на процесс. Ее необходимо вводить многократно и непременно в спинно-мозговой канал. К таким выводам мы приходим на основании тщательной характеристики нашего материала. Мы с те­рапевтической целью применяли интралюмбальное введение противоменингококовои сыворотки.

Следует отметить, что интралюмбальные впрыскивания представляют из се­бя довольно тяжелое вмешательство. После них часто наблюдаются сильные го­ловные боли, возбужденное состояние, ослабление сердечной деятельности и иногда коллапс. Поэтому, чтобы уменьшить явления возбуждения, больным перед интралюмбальным введением сыворотки приходилось подкожно впрыскивать морфий, а после введения сыворотки приходилось некоторым больным вспрыскивать раз­личные сердечные средства. Тяжелым больным мы ежедневно делали люмбальную пункцию, после удаления небольшого количества спинномозговой жидкости вводили интралюмбальную сыворотку. Больше чем 20 ст.3 за раз мы не вводили. Этот метод лечения мы повторяли вначале ежедневно, затем с интервалами в 2—3 дня в зависимости от тяжести случая. Таким образом некоторым больным мы вводили до 180 cm.3 сыворотки: мы могли убедиться, что эти количества переносятся организмом без всякого вреда, что имел возможность На1z еще в 1928 г. доказать, демонстрируя девятилетнюю девочку, которая заболела менингитом и получила при 11 интралюмбальных инъекциях 240 ст.3 сыворотки.

У многих врачей существует некоторая боязливость в применении больших доз сыворотки, а между тем действительны только лишь боль­шие дозы, судя по американской, немецкой литературе и по нашим соб­ственным наблюдениям. Малоутешительные результаты от серотерапии мы склонны отчасти объяснить тем, что сыворотка применялась в огра­ниченных дозах и не систематически. Быть может этим можно отчасти объяснить скептическое отношение некоторых авторов к сыворотке. Не­которые авторы объясняют свое отрицательное отношение к сывороточ­ному лечению иммунологическими различиями типов менингококков. А ведь известно из опыта на животных, что специфическая сыворотка тогда предохранительна и лечебна, когда она однотипна с микробом.

Но такое же возражение может быть одинаково отнесено к дизентерии и в известной степени к скарлатине, где как раз инъекция сыворотки получает все большее и большее распространение. В наших случаях мы по край­ней мере получили впечатление, что специфическое лечение оказывает благотворное влияние нa болезненные явления.

Невольное подтверждение этого наблюдения мы имели во время вспышки этой же эпидемии, где мы в течение 10 дней не имели боль­ше сыворотки вследствие большого спроса. За это время мы вводили больным эндолюмбально уротропин, который за последнее время реко­мендуется при менингите Hinsberg’oм, Sehreyeг’ом и пр. Указан­ные авторы исходят из тех соображений, что уротропин, благодаря отщеплепию формальдегида, проникает в спинномозговую жидкость. Наши, правда, небольшие наблюдения заставляют нас указать, что лечение уротропином уступает сывороточному лечению. О рекомендуемом разны­ми авторами способе лечения—вдувание воздуха или „кислорода“, мы никакого опыта не имеем. Некоторые авторы рекомендуют инъекции оптохина, интравенозные инъекции trypaflavin’a (DeIcher). В наших случаях, особенно последних, были такие благоприятные результаты сывороточной терапии, что мы не могли решиться от этого отказаться и перейти к другой терапии.

Исход во всех наблюдавшихся нами случаях был следующий. Из последних 12 чрезвычайно тяжелых случаев было всего 3 смертных случая, из них один с молниеносной формой. Из 20 больных, наблю­давшихся нами за предыдущие годы—умерло 6. Такую сравнительно небольшую смертность принимая во внимание тяжесть случаев—мы склонны отнести на счет благоприятных результатов сывороточной те­рапии, хотя механизм действия сыворотки достоверно еще неизвестен. Трудно сказать, оказывает ли сывороточная терапия механическое или биологическое раздражение мозговых оболочек в смысле повышения за­щитных свойств организма или она действует непосредственно на воз­будителя. Если последнее предположение имеет место, то тогда оправ­дывается большая дозировка. Вводя сыворотку в спинномозговое про­странство, мы достигаем непосредственного соприкосновения ее с мозгом и поэтому происходит непосредственное действие антитоксина на связан­ный мозгом токсин. Но для полной нейтрализации вируса, находящегося в мозгу, существенно необходимо вводить именно большие дозы. Следует упомянуть, что во время лечения сывороткой в двух тяжелых случаях появилась сывороточная экзантема и что с этого момента исчезли тяже­лые явления этой болезни. В одном из этих случаев после появления сывороточной болезни было оставлено всякое лечение, чтобы убедиться, действительно ли вступил поворот к лучшему. И как только побледне­ла сыпь, оба эти больные быстро начали поправляться. По этому пово­ду в новейшей иностранной литературе имеются интересные данные. Так, например, Mader сообщает о пяти менингитиках, у которых благоприятный исход можно связать с экзантемой. Было бы, конечно, поспешно­стью из этого возможно случайного совпадения делать терапевтические за­ключения, но тем не менее в будущем на это надо обратить внимание, пока не удастся установить, на каком принципе основано влияние экзантемы.

Из наших 32-х случаев 4 были атипичны. Мы позволили себе на них вкратце остановиться.

1-ый случай касается 18-летиего б-го, который внезапно заболел головной болью, ломотой в ногах и петехиальной высьшью. Исследование обнаружило мно­жество петехии на животе, верхних конечностях и бедрах и ничего патологиче­ского во внутренних органах. Никакого увеличения селезенки, никакой ригидно­сти, рефлексы были нормальны. t° по утрам 36,2—36,4°. По вечерам t° 39,1—39,4°, никаких явлений со стороны легких, сердца и пищеварительного тракта. Кровь стерильна. Плазмодии отсутствуют. Лейкоцитов 15.800, эритроцитов 4028000, НЬ 74%. F. J. 0,95%. Лимфоцитов 18%, моноцитов 4,5%, юных 0,5%, палочкообр. 17,5%, сегментированных 58%, эозинофилов 1,5%. Моча—индикан следы, уроби­лин слабо выражен, микроскопич. лейкоциты 2—3 почти в к. п. з., эритроциты выщелоченные 1—2 часто. Widal отрицательна с t. abdominalis, paratyphus А В и № 2. При хорошем самочувствии t° но вечерам доходит до 39,4 в течение ме­сяца. Рентгеноскопия легких ничего особенного не дала. Лечение хинином ех juvantibus не давало никакого эффекта. В виду гипертрофии тонзилл было выска­зано предположение о тонзилларном сепсисе. Д-ром Шейдером 15/ІII 31 под кокаином была произведена двухсторонняя тонзилоэктомия, и на следующий же день t° упала до нормы и таковой была в продолжение пяти дней. Больной уже хотел выписаться и поехать в деревню, как вдруг 21/III 31 он начал жаловаться на сильную головную боль; t° поднялась до 39,1°, появилась ригидность затылка. Люмбальная пункция дала мутную жидкость, содержащую менингококки. В даль­нейшем развилась тяжелая картина ц.-с. м. Эндолюмбально мы ввели в общем 120 ст3 втечение шести дней, ежедневно по 20 cm3. Больной выздоровел и 12/IV 31, получив отпуск по болезни, уехал в деревню. Как видно, у этого боль­ного болезнь началась общими септическими симптомами и только через месяц наступили явления менингита.

2-ой случай касается 24-летнего грузчика, который 12/II 31 заболел ознобом, припухлостью в правом коленном суставе, резкою болезненностью при движениях. В ближайшее время боли перескакивали и на другие суставы, высо­кая температура чередовалась с безлихорадочными интервалами. В начале забо­левания на 4 день болезни появилась эритема на руках и ногах в виде малень­ких, красных, слегка приподнятых пятен, величиною от булавочной головки до двухкопеечной монеты. Эта эритема в одних местах быстро бледнела, в других появлялась. Временами незначительные головные боли, рвоты не было. Под влия­нием больших доз салицилатов процесс в суставах постепенно затихал втечение 3-х недель, но боли и припухлость в каком-нибудь суставе оставались, правда, не такие интенсивные, так что больной немного двигался. 8/III 31 внезапно поя­вились сильные головные боли, рвоты. Со стороны внутренних органов ничего патологического. Исследование крови дало: 14600 лейкоцитов,—72% полинуклеарных, 24% лимфоцитов, 2% эозинофилов, 2% моноцитов. Так как предполагался сепсис, на ближайшее утро была взята кровь для посева, которая оказалась сте­рильной. В ближайшие дни появилась совершенно неравномерная кривая, време­нами температура доходила до 40° в некоторые дни нормальная температура. Widal отрицательный. Плазмодии малярии не найдены. Такая картина болезни длилась бо­лее 2-х недель. 26/III 31 появилась ригидность затылка с сильными затылочными и головными болями. Керниг и Брудзинский-р. 27/III картина болезни была так ясна, что была предпринята спинномозговая пункция, которая дала мут­ную жидкость, содержащую менингококки внутри и внеклеточно. После пункции наступило временное улучшение, но в следующий день снова ухудшение и с это­го дня мы через день делали спинномозговую пункцию с последующим иятралюм- бальным введением менингококковой сыворотки по 20 ст3. После 6-ой люмбаль­ной пункции температура стала нормальной; исчезли головные боли, и наступило постепенное улучшение. Боли в суставах и эритема исчезли уже после второй люмбальной инъекции сыворотки. 29/ІѴ 31 г. больной был отпущен совершенно здоровым домой. И в этом случае начало болезни проявилось симптомами септи­ческого заболевания (полиартритом); типичная картина менингита появилась че­рез продолжительное время.

Интерес 3-го атипичного случая менингита заключается в том, что боль- гое время лечился амбулаторно по поводу сильных головных боли  и без патологических изменений со стороны внутренних отрицательна. Никакого сифилиса в анамнезе. После нескольких пе­ню лечения наступило улучшение, и больной был работоспособен месяцев. Затем он заболел высокой t°, сильной головной болью и —явлением припухлости, красноты и болей в коленных и локте­вых суставах:—картина типичная для острого суставного ревматизма. Тогда же появилась сыпь, напоминающая erythema nodosum, особенно обильная на ниж­них конечностях, которая постепенно переходила на туловище и на верхние ко­нечности. Через несколько дней эта сыпь побледнела. Температура представляла неравномерную кривую. Исследование крови на малярию дало отрицательный результат. Посев отрицательный. Лейкоцитоз 18.400 с нейтрофилезом. Wi­dal отрицательный. В моче следы белка, уробилин отсутствует. С терапевтической целью применялись большие дозы салицилатов, пирамидона—без результата. Пос­ле трехкратного интравенозного введения уротропина (5 ст3 40% раствора) по­степенно начала падать температура и в течение 3-х недель больной был выписан при нормальной температуре и хорошем самочувствии. Через 9 дней он снова заболел высокой температурой, сильным двигательным беспокойством. При вторич­ном поступлении в б-цу ничего патологического во внутренних органах обнару­жить не удалось. Моча, кровь—N. Через 3 дня появились сильные головные боли. Глазное дно — N. Никакой ригидности затылка. В ближайшие дни появились ти­пичные менингеальные явления. При люмбальной пункции мутная жидкость, дав­ление повышено. Менингококки внутри и внеклеточно. Все эти явления в даль­нейшем усиливались, больной продолжительное время был в безсознательной со­стоянии, очень беспокоен, но никакой припухлости суставов и высыпи. Лечение состояло в люмбальных пункциях и последующих эндолюмбальных введениях ме­нингококковой сыворотки. После 9 пункций постепенно наступило улучшение, и больной выздоровевшим был отпущен домой. Мы полагаем, что этот случай дол­жен быть отнесен к ползучим формам менингита. Так как здесь болезнь протека­ла в виде трех атак, то нужно думать о повторной бактериемии.

Интерес 4-го случая заключается в том, что он долгое время протекал под видом малярии. Лечение хинином эффекта не давало. И только через 5 недель появилась типичная картина менингита. За недостатком места не имеем возмож­ности на нем более подробно остановиться. Аналогичные случаи описаны и дру­гими авторами.

На основании вышеизложенного мы позволяем себе вкратце резю­мировать наши наблюдения в следующих положениях.

1) В подавляющем большинстве случаев начало болезни внезапное (наш материал исключительно взрослых людей).

 2) Некоторые комбинации особенно рано развившихся симптомов, по-видимому, до известной степени определяют дальнейшее течение и срок болезни.

• Длительная спячка, опистотонус указывает, по-видимому, на пло­хой прогноз.
• Появление во время лечения сывороточной экзантемы служит, по-видимому, благоприятным признаком.
• Единственной целесообразной терапией эпидемического церебро­спинального менингита является эндолюмбальное введение больших коли­честв сыворотки, начиная с первых же дней болезни.
• Необходимо широко пользоваться люмбальной пункцией как диагностическим средством при всяких подозрительных случаях.
• Атипические случаи цереброспинального менингита следует рас­сматривать как затяжную форму менингококкового сепсиса.

В заключение мы считаем нужным указать, что к оценке всех на­ших выводов следует подходить осторожно, так как возможны разнооб­разные колебания и в симптоматологии, и в течении эпидемического ме­нингита в зависимости от характера эпидемии. Быть может, при накоп­лении большого количества наблюдений, клиническая картина ц.-с. м. окажется несколько иной. Но мы наши выводы основываем исключитель­но на наших объективных клинических наблюдениях, не претендуя, ко­нечно, на их категоричность.

¹ Подробная симптоматология по техническим причинам опущена. Peд,